Zakażenia dróg moczowych u dzieci

Zakażenie układu moczowego (ZUM) obejmuje wiele stanów chorobowych spowodowanych wtargnięciem drobnoustrojów do dróg moczowych. W warunkach prawidłowych - z wyjątkiem dalszego odcinka cewki moczowej - są one jałowe. Różnorodność postaci i przebiegu ZUM uzasadnia przyjęcie ujednoliconej terminologii pozwalającej uściślić rozpoznanie. Jest to częsta choroba wieku dziecięcego. Znamienny bakteriomocz wynosi 105/ 1 ml moczu.
Czynniki sprzyjające rozwojowi zakażenia:
1) Zwiększona kolonizacja okolicy zewnętrznego ujścia cewki moczowej, która może być spowodowana przez:
• Osłabienie zdolności bakteriobójczej i fagocytarnej komórek wyścielających
• Zmniejszenie wydzielania IgA
• Zmiana prawidłowej mikroflory pochwy u dziewczynek pod wpływem antybiotykoterapii
• Odczyny zapalne okolicy ujścia cewki
• Stałe zanieczyszczenie stolcem
2) Ułatwione wnikanie bakterii do pęcherza moczowego czyli
• Zaburzenia mikcji (zawirowania, prąd wsteczny)
• Mechaniczne wprowadzenie flory bakteryjnej
• Zapalenie bakteryjne cewki moczowej
• Zbyt krótka i szeroka cewka moczowa
3) Zaburzenia pęcherzowych mechanizmów obronnych:
• Zaleganie moczu (pęcherz neurogenny, odpływy wsteczne, przeszkody w odpływie moczu, zwężenie cewki)
• Zwiększenie ciśnienia śródpęcherzowego (przeszkody podpęcherzowe, pęcherz neurogenny)
• Mechaniczne lub chemiczne drażnienie błon śluzowych
Do ZUM dochodzi najczęściej drogą wstępującą przez cewkę moczową. Zakażenie drogą krwiopochodną występuje głównie u noworodków i niemowląt, a jedynie w wyjątkowych przypadkach również u dzieci starszych w przebiegu posocznicy i u chorych z wadami zaporowymi dróg moczowych w wyniku zastoju moczu w układzie kielichowo-miedniczkowym. Prawdopodobnie zwiększone ciśnienie śródtkankowe zmniejsza miejscową odporność miąższu nerki, sprzyjając wystąpieniu krwiopochodnego zakażenia. Zakażenie nerki przez ciągłość z otoczenia zdarza się u dzieci wyjątkowo, najczęściej w przypadkach zapalenia wyrostka robaczkowego, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i ropnia podprzeponowego.
Zakażeniu drogą wstępującą sprzyja u dziewczynek krótka cewka moczowa, natomiast u niemowląt płci męskiej - wąski napletek. Do ważnych mechanizmów obronnych przed wstępującą infekcją należy prawidłowy przepływ moczu przez cewkę moczową i sprawne opróżnianie pęcherza. Uporczywe zaparcie może przyczynić się do zalegania moczu w pęcherzu i występowania ZUM drogą wstępującą. Błona śluzowa pęcherza moczowego pokryta jest warstwą śluzu zawierającego dużą ilość białka Tamma i Horsfalla. Prawdopodobnie adhezja mannozowrażliwych fimbrii pałeczki okrężnicy do tej zawierającej mannozę glikoproteiny stanowi początkową fazę wstępującego ZUM. Jego wystąpieniu może sprzyjać niedobór wydzielniczej IgA w moczu.
Przed wstępującym zakażeniem chronią natomiast układ moczowy bariery mechaniczne. Zastawkowy mechanizm ujść pęcherzowych moczowodów i ruchy perystaltyczne moczowodów przeciwdziałają cofaniu się moczu z pęcherza, a prawidłowa budowa brodawki nerkowej i skośny przebieg cewek zbiorczych zabezpieczają przed wewnątrznerkowym odpływem moczu. Niesprawność tych mechanizmów sprzyja wstecznemu pęcherzowo-moczowodowemu i wewnątrznerkowemu odpływowi moczu i ZUM.
Etiologia zakażeń dróg moczowych: Escherichia coli, Proteus mirabilia, Pseudomonas aeruginosa, Klebsilella, Enterobacter, Staphylococcus, Enterococcus faecalis, oraz grzyby Candida, rzęsistek pochwowy, Chlamydie.
Postacie zakażenia układu moczowego u dzieci:
• Bezobjawowy bakteriomocz
• Bezobjawowe zakażenie układu moczowego.
• Zapalenie cewki moczowej
• Zapalenie pęcherza moczowego: bakteryjne, krwotoczne wirusowe, cystitis cystica
• Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
• Posocznica – urosepsis
• Wstrząs septyczny
• Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek: nefropatia refluksowa, zaporowa, samoistna
Objawy zakażenia dróg moczowych to: bakteriomocz, ropomocz, parcia bolesne, pieczenie, krwinkomocz, krwiomocz, bóle brzucha, gorączka, ubytek masy ciała, niechęć do ssania, zmiana usposobienia, objawy dysuryczne.

Diagnostyka ZUM:
• Wywiad
• Badanie przedmiotowe
• Badania laboratoryjne: mocz analiza, liczba Addisa, posiew moczu i antybiogram,
• Usg układu moczowego zawsze przy podejrzeniu zakażenia
• Uretocystografia mikcyjna
• Scyntygrafia nerek - funkcja
• Urografia - nieprawidłowości anatomiczne, kamica
• Cystoskopia
• Badania urodynamiczne
Cele leczenia to wyjałowienie, usunięcie przyczyny, zapobieganie nawrotom choroby. Podstawową zasadą leczenia ZUM u dzieci jest zastosowanie w pierwszych godzinach choroby takiego antybiotyku, który obejmuje swoim spektrum działania większość uropatogenów i umożliwia osiągnięcie terapeutycznego stężenia we krwi i w tkankach. Kryteriów tych nie spełniają ani furagina, ani nitrofurantoina czy kwas nalidyksowy.
Bardzo istotna jest dalsza diagnostyka, badania kontrolne i postępowanie zapobiegawcze Badanie USG należy wykonać jak najwcześniej. Jeśli jego wynik nasuwa podejrzenie wady dolnego odcinka układu moczowego, istnieje wskazanie do wczesnego, w okresie leczenia antybiotykiem, wykonania cystouretrografii mikcyjnej. W pozostałych przypadkach badanie to należy wykonać 2-3 tygodnie po zakończeniu leczenia, co pozwala uniknąć trudności interpretacyjnych powstających w razie stwierdzenia odpływów pęcherzowo-moczowodowych w ostrym okresie choroby (tzw. odpływów śródzapalnych). Wykonanie cystouretrografii mikcyjnej obowiązuje już po pierwszym epizodzie ZUM u wszystkich dzieci do ukończenia 2. roku życia, u chłopców niezależnie od wieku oraz u dziewczynek do 5. roku życia, których opiekunowie nie przestrzegają obowiązujących kontrolnych badań moczu. Jest to również badanie niezbędne u wszystkich dzieci z powtarzającymi się epizodami ZUM. Po zakończonym leczeniu ZUM do czasu wykonania cystouretrografii dziecko powinno otrzymywać zapobiegawczo 1 raz dziennie wieczorem furaginę. Przed wykonaniem cystouretrografii należy się upewnić, czy posiew moczu jest jałowy. U każdego dziecka po zakończonym leczeniu ostrego epizodu ZUM trzeba okresowo powtarzać badanie ogólne i posiew moczu, szczególnie w razie wystąpienia objawów klinicznych i pogorszenia stanu zdrowia. Do niefarmakologicznych metod profilaktyki ZUM należy przestrzeganie higieny, zapobieganie i leczenie zaparcia stolca, częste opróżnianie pęcherza moczowego i utrzymywanie kwaśnego odczynu moczu poprzez stosowanie kwasu askorbinowego.