Bóle brzucha u dzieci – różnicowanie

Bóle brzucha są jednym z najczęstszych powodów zgłaszania się dziecka do lekarza. Ból jest subiektywnym odczuciem i różny jest próg jego odczuwania u poszczególnych osób. Jest odczuwany w okolicy jamy brzusznej o zlokalizowanym lub rozlanym, ostrym lub tępym charakterze. Może być ostry - wymagający czasami natychmiastowej pomocy chirurga lub przewlekły.

W przypadku bólu ostrego rozpoczyna się postępowanie diagnostyczne wg określonych standardów. Jeśli zachodzi konieczność wykonuje się zabieg operacyjny w trybie nagłym lub dokonuje dalszej diagnostyki. Przyczyny ostrego bólu brzucha u dzieci wymagające interwencji chirurgicznej:
- ostre zapalenie wyrostka robaczkowego,
- wgłobienie jelit,
- uwięźnięta przepuklina,
- skręt jelita cienkiego,
- torbiel lub skręt jajnika,
- zapalenie pęcherzyka żółciowego,
- kamica moczowa,
- podmiedniczkowe zwężenie moczowodu.

Przyczyny ostrego bólu brzucha u dzieci nie wymagającego interwencji chirurgicznej:
- zaparcia,
- zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit,
- zapalenie przełyku,
- zakażenie układu moczowego,
- symulowanie.

Innym trudnym zagadnieniem są nawracające, przewlekłe bóle brzucha według Apleya charakteryzują się występowaniem co najmniej jednego epizodu bólowego w ciągu kolejnych trzech miesięcy. Najczęściej epizody bólowe występują między 6 a 12 rokiem życia 10-16% populacji dziecięcej, z przewagą u dziewczynek. Często towarzyszą im bóle nóg i głowy. Mają zazwyczaj charakter czynnościowy (bóle trzewne). Są to zazwyczaj bóle o nagłym początku, pod postacią kolki, świdrujące lub nękające, o nieostrej lokalizacji, najczęściej w okolicy pępka, trwają krócej niż 1 godzinę. Często towarzyszą im nudności, wymioty i niepokój motoryczny. Słabną w czasie ruchu, a nasilają się w spoczynku.
W przeciwieństwie do bólów czynnościowych (trzewnych) bóle somatyczne są dobrze zlokalizowane, o największym nasileniu w miejscu najbardziej wyrażonej patologii. Mają charakter tępy lub ostry, ale ciągły, nasilają się w czasie ruchu, kaszlu, kichania, chory jest spokojny, w bezruchu.

Wg Barra bóle brzucha dzielimy na :
a) czynnościowymi (kolka, w przebiegu zaparć stolca, nietolerancji laktozy, związane z cyklem miesiączkowym itp.) – około 70%
b) psychogennymi (uwarunkowane niekorzystnymi czynnikami środowiskowymi, jak rodzina czy szkoła) – około10-15%
c) organicznymi (w przebiegu chorób somatycznych, zakażenia jelitowe np. wywołane przez Gardia-lamblia, Yersinia enterocolitica, przewlekłe stany zapalne żołądka i dwunastnicy, chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy, z obecnością lub bez zakażenia Helicobacter pylori, problemy ginekologiczne, zespół dziecka maltretowanego i wykorzystywanego seksualnie) – około 10-15%.
Rozpoznanie powinno opierać się na wynikach badań, a nie na wykluczeniu innych przyczyn bólów brzucha. Podstawowe badania diagnostyczne to:
1. Szczegółowy wywiad chorobowy nastawiony na różnicowanie bólów czynnościowych od organicznych oraz próby określenia przyczyny bólu. Najważniejsze jest określenie charakteru dolegliwości, czasu występowania i utrzymywania się, nasilenie, dokładna lokalizacja, promieniowanie, czy ma związek z przyjmowaniem posiłków, porą dnia, przeżywanym stresem, czy może być wynikiem błędu dietetycznego, zatrucia, urazu. Ważne też jest czy jest to objaw izolowany, czy też występują inne dolegliwości.
2. Badanie przedmiotowe, w tym per rectum.
3. Badania laboratoryjne: OB., morfologia krwi z rozmazem, stężenie bilirubiny, aktywność A1AT i amylazy we krwi, badanie moczu ogólne i posiew, badanie kału parazytologiczne.
4. USG jamy brzusznej.
5. Badanie psychologiczne.

Bóle brzucha mogą świadczyć o wielu różnych chorobach: zatrucie pokarmowe, zespól jelita wrażliwego, refluks żołądkowo-przełykowy, choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, zapalenie trzustki, niedrożność jelit, zapalenie wyrostka robaczkowego, przewlekłe, nieswoiste zapalenie jelit, nietolerancja laktozy, alergia pokarmowa, układu moczowo-płciowego, zapalenie dróg moczowych, kamica nerkowa, choroby pasożytnicze, zapalenie jajników i jajowodów, metabolicznych (np. porfiria, wymioty acetoniczne), układu oddechowego (takie jak: infekcje górnych dróg oddechowych np. zapalenie gardła lub zapalenie płuc), zaburzenia emocjonalne. Stąd bardzo ważne jest zachowanie daleko idącej ostrożności. Istnieje szereg objawów ostrzegawczych w padaniu podmiotowym jak i przedmiotowym, sugerujące przyczynę dolegliwości.

Pomocna w rozpoznawaniu bólów brzucha jest znajomość występowania poszczególnych bólów brzucha w zależności od wieku. W okresie niemowlęcym są to: nietolerancje i/lub alergie pokarmowe, choroby infekcyjne przewodu pokarmowego, dróg moczowych, zapalenie ucha środkowego, płuc itd.. W okresie dojrzewania częstszą przyczyną jest nieżyt i choroba wrzodowa i nieswoiste zapalenie jelit. Bóle brzucha z naprzemiennie występującymi biegunkami i zaparciami stolca są charakterystyczne dla zespołu drażliwego jelita grubego.
Dzieci starsze same potrafią opisać swoje dolegliwości. Natomiast u młodszych dzieci i niemowląt o bólach brzucha mogą świadczyć:
- kopanie nóżkami
- przykurczanie nóżek do brzuszka
- niepokój i płacz
- niechęć do przyjmowania pokarmów
- wzdęty brzuszek
- gazy.

Wymienione powyżej postępowanie diagnostyczne pozwala na rozpoznanie około 90% przypadków. Przy braku poprawy po zastosowaniu „empirycznego” leczenia, a także ustalenia przyczyny bólów brzucha mogą być pomocne celowane badania diagnostyczne, a mianowicie:
1. ocena alergii pokarmowej ( IgE/RIST/RAST, MIF, testy skórne),
2. nietolerancja laktozy ( wodorowy test oddechowy),
3. gastroskopia, rektoskopia, kolonoskopia,
4. cystografia, urografia,
5. RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego,
6. wlew kontrastowy jelita grubego, RTG jelita krętego,
7. biopsja jelita cienkiego,
8. badanie ginekologiczne,
9. badanie neurologiczne,
10. badanie endokrynologiczne, metaboliczne, itp.

Jeśli bóle brzucha występują u dziecka po spożyciu zbyt obfitego posiłku lub ciężkostrawnych pokarmów (np. frytki, chipsy), należy podać dziecku herbatę i ograniczyć ilość pokarmu ( można podawać pokarmy lekkostrawne). Jeśli przy bólach brzucha u dziecka obserwujemy wzdęty brzuch należy mu podać herbatę z rumianku, można zastosować masaż brzucha.

Leczenie bólów brzucha:
a) Przyczynowe: w bólach organicznych, nietolerancji laktozy – dieta ubogo- lub bezlaktozowa.
b) Dietetyczne: dieta bezresztkowa w zaparciach stolca, w zespole jelita drażliwego w zależności od fazy choroby (w czasie biegunki można uzyskać poprawę stosując diety eliminacyjne) wyłączając produkty mleczne, cytrusowe owoce, herbatę, kawę, alkohol.
c) Leki objawowe (środki przeciwbólowe, rozkurczowe). W zespole jelita drażliwego mogą być skuteczne: Duspatal, Debridat, Dicetol, w czasie biegunki Imodium, w okresie zaparć Laktuloza i Dipolaxan.
d) Psychoterapia: usunięcie stresogennych sytuacji domowych i/lub szkolnych. W zaparciach uregulowanie rytmu wypróżnień, unikanie pośpiechu podczas defekacji, wskazane zajęcia ruchowe.