Opis przypadku chorobowego.
Pacjent J.C. Lat 84.zgłosił wizytę domową do lekarza POZ z powodu duszności i kaszlu.
Parametry życiowe:
RR 155/90,Tętno-126u/minTem.37,8C.
Pacjent osłabiony,brak apetytu,wezwano lekarza rodzinnego z powodu,że pacjent jest po amputacji kończyny dolnej w wyniku działań wojennych.Porusza się na wózku inwalidzkim
Mieszka z żoną w mieszkaniu dwupokojowym na trzecim piętrze.
Jest na emeryturze,warunki socjalno-bytowe dobre.Mieszkanie czyste,zadbane,jest bieżąca ciepła woda,ogrzewanie centralne.
Pacjent pali 10 papierosów dziennie,otyły.
Pacjent został objęty opieką pielęgniarską po pobycie w oddziale internistycznym z
powodu nadciśnienia tętniczego.
Po zbadaniu przez lekarza, diagnoza lekarska-zapalenie oskrzeli.
Chory otrzymał receptę do zrealizowania,ew.w przypadku pogorszenia staniu zdrowia zgłoszenie się do przychodn
Problem: -problemy z oddychaniem
Cel: -zmniejszenie duszności -zapewnienie poczucia bezpieczeństwa.
Plan:- -poinformowanie pacjenta o przebywaniu w łóżku w pozycji półsiedzącej -wykonanie inhalacji w/g zleceń lekarza -zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu w pomieszczeniu,tem18-20C,wietrzenie pomieszczenia.
-wykonanie gimnastyki oddechowej -oklepanie pleców -wytłumaczenie wszystkich realizowanych czynności.
Realizacja: -zastosowano pozycje półsiedzącą z zastosowaniem poduszek -przygotowano i wykonano inhalacje -zapewnienie odpowiedniej temperatury poprzez wietrzenie pomieszczenia,zastosowano nawilżacz powietrza -wykonano gimnastykę oddechową -oklepano plecy.
Ocena: -dostosowanie się do zleceń spowodowało zmniejszenie dusznosci,pacjent poczuł się bezpieczniej.
Problem: -podwyższona temperatura ciała.
Cel: -obniżenie temperatury.
Planowanie: -kontrola temperatury ciała -podanie leków obniżających temperaturę ciała - zmiana bielizny osobistej i pościelowej -wykonanie okładów chłodzących -zadbanie o odpowiedni mikroklimat -toaleta ciała -podanie zwiększonej ilości płynów do picia.
Realizacja: -skontrolowano temperaturę ciała -podano leki obniżające temperaturę -zmieniono bieliznę osobistą i pościelową -wykonano chłodzące okłady -nawilżono i wywietrzono pomieszczanie -wykonano toaletę ciała -podano zwiększoną ilość płynów do picia.
Ocena: -temperatura ciała obniżyła się.
Problem: -nadmierne pocenie się z powodu podwyższonej temperatury.
Cel: -zapewnienie higieny osobistej.
Planowanie: -wykonanie toalety -zmiana bielizny osobistej i pościelowej.
Realizacja:
-pomoc w wykonaniu toalety ciała
-zmieniono bieliznę osobistą i pościelową.
Problem:
-męczący kaszel.
Cel:
-ułatwienie odksztuszania.
Planowanie:
-poprawa drożności drzewa oskrzelowego
-nawilżenie błon śluzowych jamy ustnej
-zastosowanie inhalacji w/g zleceń lekarza
-oklepanie pleców
-zapewnienie odpowiedniej temperatury i wilgotności pomieszczenia.
Realizacja:
-zastosowano wysokie ułożenie chorego
-często podawano płyny
-zastosowano inhalacje w/g zleceń lekarza
-oklepano plecy
-wywietrzono pomieszczenie.
Ocena:
-pacjent łatwiej odksztusza zalegającą wydzielinę.
Problem:
-palenie papierosów.
Cel:
-zmobilizowanie do rezygnacji z palenia papierosów.
Planowanie:
-ocena poziomu wiedzy na temat szkodliwości nikotyny
-edukacja z zakresu negatywnego wpływu palenia papierosów na stan zdrowia
-zapoznanie z sposobami ułatwiającymi rzucenie palenia papierosów.
Realizacja;
-przeprowadzono pogadankę na temat szkodliwości palenia
-zapoznano chorego z negatywnym wpływem nikotyny
-przedstawiono możliwość zastosowania środków pomagających rzucenia palenia
-zachęcono do zerwania z nałogiem
-dostarczono ulotki i broszurki informacyjne.
Ocena:
-pacjent podjął próbę rzucenia nałogu.
Problem:
-nadmierna otyłość.
Cel:
-zapobieganie nadmiernej otyłości.
Planowanie:
-zapewnienie odpowiedniej diety
-zaangażowanie rodziny
-kontrola masy ciała.
Realizacja:
-edukacja rodziny na temat diety i otyłości
-mobilizacja rodziny do przygotowania odpowiednich posiłków lekkostrawnych
-kontrola masy ciała 1x tygodniu.
Ocena:
-po zastosowaniu odpowiedniej diety,chory czyje się lepiej
-schudł 2 kg.
Problem:
-wzrost ciśnienia tętniczego.
Planowanie:
-kontrola ciśnienia tętniczego
-naukę samodzielnego pomiaru RR
-prowadzenie dzienniczka pomiarów RR
-przyjmowanie leków obniżających ciśnienie krwi w/g wskazań lekarza
-wyrobienie u chorego nawyku stosowania regularnie leków.
Realizacja:
-skontrolowano ciśnienie krwi
-nauczono chorego samodzielnie wykonywać pomiar RR
-wytłumaczono prawidłowe i dokładne prowadzenie dzienniczka pomiarów RR
-podanie leków obniżające ciśnienie krwi w/g zleceń lekarza
-zapropowanie choremu z korzystania dozowników leków.
Ocena:
-po regularnym stosowaniu leków obniżających RR i systematycznej kontroli,ciśnienia,ciśnienie krwi obniżyło się,pacjent czuje się lepiej.