Wpływ badania cytologicznego na wczesne rozpoznanie i leczenie chorób szyjki macicy

Spis treści

Wstęp 2
1. Histologia błony śluzowej szyjki macicy 4
2. Zmiany morfologiczne szyjki macicy
2.1 Erytroplakia – nadżerka części pochwowej 6
2.2 Polip szyjki macicy 7
2.3 Zmiany zapalne szyjki macicy 8
2.4 Stany przedrakowe 13
2.5 Stany rakowe 14
3. Profilaktyka i wczesne wykrywanie raka szyjki macicy 15
4. Program profilaktycznych badań przesiewowych raka szyjki
macicy 19
5. Badanie cytologiczne
5.1 Technika pobierania, utrwalania i barwienia rozmazów 22
5.2 Ocena rozmazów cytologicznych według Papanicolaou 24
5.3 Rozpoznanie cytologiczne według systemu Bethesda (TBS) 25
6. Kolposkopia
7. Rola położnej w profilaktyce raka szyjki macicy
8. Wirus HPV a rak szyjki macicy 32
8.1 szczepionka przeciw HPV 33
Podsumowanie
Piśmiennictwo

Wstęp

Polska zajmuje jedno z pierwszych miejsc w Europie pod względem zachorowalności i umieralności na raka szyjki macicy. Związane jest to z ogólnie złym stanem zdrowia i stylem życia społeczeństwa polskiego oraz nieskutecznymi działaniami profilaktycznymi ochrony zdrowia.
Badanie cytologiczne jest jedną z najważniejszych metod stosowanych w profilaktyce raka szyjki macicy. Łatwa dostępność szyjki macicy dla badań diagnostycznych stwarza możliwość wczesnego wykrywania różnorodnych patologii, a przede wszystkim stanów przednowotworowych.
Rola cytodiagnostyki w rozpoznaniu chorób szyjki macicy obecnie jest niezaprzeczalna i bezdyskusyjna. Dotyczy ona rozpoznawania raka na podstawie mikroskopowej oceny złuszczonych komórek nabłonkowych pobranych z tarczy części pochwowej szyjki. Głównymi jej zaletami jest wysoka dokładność i precyzyjność oraz możliwość pobierania rozmazów w najskromniej wyposażonych placówkach służby zdrowia oraz objęcie badaniami wszystkich kobiet znajdujących się w wieku największego zagrożenia rakiem. Ważny jest dostęp do tych placówek, ich odległość od miejsca zamieszkania i możliwość bezpłatnego wykonania badania cytologicznego.
Ogromne znaczenie w profilaktyce raka szyjki macicy ma przeprowadzanie badań przesiewowych u kobiet aktywnie seksualnych. Dobrze zaplanowany i zorganizowany program mógłby doprowadzić w Polsce do spadku umieralności kobiet na raka szyjki macicy. Niezaprzeczalna jest rola położnej, która bierze udział w tego rodzaju programie. Częsty i indywidualny kontakt z położną sprzyja motywowaniu kobiet do działań na rzecz własnego zdrowia, uświadamianiu prozdrowotnego modelu życia. Działania położnej powinny zmierzać do kształtowania pozytywnych postaw kobiet wobec badań profilaktycznych oraz eliminowanie lęku przed wykryciem złego stanu zdrowia. Powinna nawiązać nić porozumienia i zdobyć zaufanie pacjentki przed badaniem ginekologicznym i cytologicznym. Pobiera materiał i przygotowuje go do oceny.
Przełomem w profilaktyce pierwotnej łagodnych i nowotworowych zmian wywołanych przez genitalne typy wirusa brodawczaka ludzkiego HPV będzie szczepionka, której 100% skuteczność wykazano w ostatnich miesiącach. Skierowana jest ona przeciw głównemu czynnikowi etiologicznemu jakim są wirusy HPV. Ze względu na jej skuteczność, w przypadku globalnego zastosowania, zapadalność na inwazyjnego raka szyjki macicy, a tym samym liczba zgonów z powodu tego raka, znacznie obniżyłaby się.

Celem pracy było wykazanie znaczenia wczesnego wykrywania zmian patologicznych na szyjce macicy.

1. Histologia błony śluzowej szyjki macicy

Tarcza szyjki macicy w warunkach prawidłowych pokryta jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, nierogowaciejącym, typu śluzówkowego. Nazywa się go paradermoidalnym.

Składa się z 4 podstawowych warstw:
1/ warstwa podstawna - najgłębiej położona - złożona z jednego lub dwóch rzędów ciemno barwiących się owalnych komórek; jądra ułożone są osią długą poprzecznie do powierzchni nabłonka;
2/ warstwa przypodstawna - zbudowana z komórek wielobocznych ułożonych w kilku warstwach z dużymi, owalnymi jądrami ułożonymi osią długą równolegle do powierzchni nabłonka;
3/ warstwa pośrednia - z komórek wielobocznych, spłaszczonych, z jądrami zepchniętymi ku obwodowi przez obecne w cytoplazmie wodniczki, jądra są pęcherzykowate i mniejsze niż w komórkach warstwy przypodstawnej;
4/ warstwa powierzchowna - składa się z dużych, wydłużonych, spłaszczonych komórek zawierających małe pyknotyczne jądro.

Przejście pomiędzy poszczególnymi warstwami jest płynne. Różnice w budowie histologicznej poszczególnych warstw są również zależne od fazy cyklu miesiączkowego np. w fazie folikularnej dobrze rozwinięta jest warstwa powierzchowna, a w drugiej fazie cyklu stymulacja progesteronowa powoduje rozrost warstwy pośredniej. Zjawiska te są wykorzystywane do cytohormonalnej oceny zaburzeń miesiączkowania. Kanał szyjki macicy pokryty jest nabłonkiem jednowarstwowym walcowatym.
Składa się on z komórek, wśród których wyróżnia się komórki wytwarzające śluz, komórki urzęsione i rezerwowe. Komórki wydzielające śluz znajdują się w zagłębieniach błony śluzowej, a komórki urzęsione pokrywają powierzchnię kanału szyjki i stanowią mniejszość. Mają one pęcherzykowate jądra leżące w centrum komórki. Na powierzchni znajdują się rzęski.
Komórki rezerwowe znajdują się u podstawy komórek wydzielających i komórek urzęsionych. Mają dużą zdolność proliferacyjną. Różnicowanie się ich w okresie dojrzałości płciowej w komórki walcowate lub komórki nabłonka paraepidermoidalnego odbywa się w okolicy ujścia zewnętrznego kanału szyjki macicy w tzw. strefie przejściowej oraz w nadżerkach i przez metaplazję pośrednią.
Strefa przejściowa oddziela powierzchnię błony śluzowej szyjki pokrytą nabłonkiem wielowarstwowym płaskim od nabłonka walcowatego wyściełającego kanał. Jest to odcinek o długości od 1 do 10mm. Zmienia się w zależności od wieku i sytuacji hormonalnej w ustroju kobiety.
Nabłonek walcowaty kanału szyjki macicy z drugiej strony styka się z nabłonkiem endometrium. Miejsce to nazywa się histologicznym ujściem wewnętrznym kanału szyjki macicy.

2. Zmiany morfologiczne szyjki macicy

2.1 Erytroplakia - nadżerka części pochwowej

Nadżerka jest najczęściej występującą zmianą w narządach płciowych kobiety. Charakteryzuje się obecnością na tarczy części pochwowej szyjki macicy żywoczerwonego nabłonka gruczołowego. Prawidłowo w okresie rozrodczym na tarczy części pochwowej znajduje się nabłonek wielowarstwowy płaski, natomiast kanał szyjki wyściela nabłonek gruczołowy cylindryczny. W okolicy ujścia zewnętrznego szyjki macicy przebiega granica między tymi nabłonkami.
W powstawaniu nadżerek ważną rolę odgrywa czynnik hormonalny, który powoduje przesuwanie się tej granicy, w różnych okresach życia kobiety.
Drugim czynnikiem są stany zapalne wywołane często przez zakażenia Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae oraz wirusy: herpes simplex virus i human papilloma virus. Drobnoustroje te są przenoszone drogą płciową. Zakażenia wirusowe powodują wystąpienie pęcherzyków, owrzodzeń lub brodawkowatych rozrostów. Dochodzi wówczas do rozrostu nabłonka gruczołowego, nadmiernego wydzielania śluzu, zmiany pH środowiska pochwy z kwaśnego na zasadowy. W wyniku tych zmian zniszczony zostaje nabłonek wielowarstwowy płaski, a jego miejsce zajmuje nabłonek gruczołowy cylindryczny.
Nadżerka może nie dawać żadnych objawów subiektywnych, ale mogą także wystąpić upławy, gdy współistnieje stan zapalny, bóle krzyża i podbrzusza oraz krwawienia.
Nadżerka pod względem morfologicznym stanowi dalszy ciąg błony śluzowej kanału szyjki macicy. Nazywana jest nadżerką gruczołową lub brodawkową. W badaniu ginekologicznym przedstawia się jako żywoczerwona, ostro odgraniczona zmiana, w rozroście brodawkowatym jest widoczna nierówna powierzchnia, często krwawiąca przy dotyku. Nadżerka nie jest stanem trwałym. Ulega przemianom, które powodują zastąpienie błony śluzowej gruczołowej nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Jest to tzw. proces epidermizacji nadżerki. Nadżerka w tym stadium może mieć widoczne nachodzące na nabłonek gruczołowy pasma różowego nabłonka wielowarstwowego płaskiego. W przypadku zamknięcia przez ten nabłonek ujść gruczołów powstają tzw. pęcherzyki Nabotha, które są widoczne jako jasno przeświecające torbiele. Mogą być one mikroskopowej wielkości, ale mogą też osiągnąć wielkość nawet do 2 cm. Wypełnione są śluzem, niekiedy ropnym. Kiedy całość nadżerki ulegnie epidermizacji, mówimy o nadżerce zepidermizowanej. Proces ten jest powolny i długotrwały, połączony z ostrym, a następnie przewlekłym stanem zapalnym. Występują zmiany w podścielisku o charakterze przerostowym i wtórnie zanikowym. Następnie dochodzi do niedokrwienia tkanki, zaniku elementów sprężystych i mięśniowych. Część pochwowa staje się bliznowato twarda.
Okres epidermizacji nadżerki może prowadzić do rozpoczęcia karcionogenezy. Proces ten może być przerwany przez odpowiednie leczenie uwarunkowane wiekiem kobiety, warunkami anatomicznymi i jej chęcią posiadania dziecka. Po leczeniu przeciwzapalnym, należy podjąć próbę zniszczenia nabłonka gruczołowego metodą krioterapii, elektrokoagulacji lub techniki laserowej.
Zapobieganie powstawaniu nadżerek polega na leczeniu stanów zapalnych kanału szyjki i pochwy oraz na takim prowadzeniu porodów, aby nie dochodziło do pęknięcia szyjki.

2.2 Polip szyjki macicy

Polip szyjki macicy jest uszypułowanym tworem wychodzącym z kanału szyjki macicy do światła pochwy. Jest zmianą zbudowaną z nabłonka gruczołowego o zabarwieniu od jasnoróżowego, przez żywoczerwone do ciemnofioletowego i z podścieliskiem błony śluzowej kanału szyjki z w odczynem zapalnym. Histologicznie stanowią polipowaty przerost błony śluzowej szyjki macicy, czasem z torbielkowato rozdętymi gruczołami i powierzchnią częściowo pokrytą nabłonkiem płaskim lub z ubytkami nabłonka.
Objawami są nieprawidłowe krwawienia, krwawienia międzymiesiączkowe lub kontaktowe, krwiste upławy. Śluzowe upławy są najczęściej przyczyną nadmiernej wydzieliny pochwowej. Może dojść do stanu zapalnego pochwy, a następnie zapalenia błony śluzowej kanału szyjki.
Leczenie polega na wycięciu lub ukręceniu polipa z jednoczesnym wyłyżeczkowaniem kanału szyjki i jamy macicy. Uzyskany materiał musi być poddany badaniom histopatologicznym.



2.3 Zmiany zapalne szyjki macicy

Zmiany zapalne szyjki macicy można podzielić na infekcyjne i nieinfekcyjne.
Szczególnymi postaciami nieinfekcyjnych zapaleń są:
1/ Zapalenie eozynofilowe może towarzyszyć ogniskom nacieku raka płaskonabłonkowego, być reakcją miejscową na zabieg, np. wyłyżeczkowania lub zmianą idiopatyczną o nieznanej przyczynie. Występuje w postaci nacieków okołonaczyniowych.
2/ Zapalenie typu ligneous może towarzyszyć idiopatycznej postaci błoniastego zapalenia spojówki. Cechą tej zmiany jest występowanie bezpostaciowych mas umiejscowionych pod nabłonkiem i wokół naczyń. Powierzchnia szyjki macicy może być owrzodziała.
3/ Zapalenie chłoniakopodobne zapalenia szyjki na tle mononukleozy odleżyn i owrzodzeń oraz zakażenia wirusem cytomegalii. Nacieki obejmują całą grubość ściany szyjki macicy i przechodzą na pochwę.
4/ Zmiany zapalne o charakterze malakoplakii i zapaleń histiocytarnych występują bardzo rzadko i głównie u kobiet starszych. Cechuje je naciek zapalny z przewagą komórek histiocytarnych często o obfitej, ziarnistej cytoplazmie.

Przyczyną zapaleń infekcyjnych szyjki macicy jest wstępujące z pochwy zakażenie wywołane przez drobnoustroje tj: gronkowce, paciorkowce, pałeczki okrężnicy, bakterie beztlenowe, grzyby, rzęsistki, wirusy, dwoinki rzeżączki i Chlamydia.
Czynnikiem inicjującym mogą być urazy mechaniczne związane z rozszerzeniem kanału szyjki macicy. Może być to związane z zakładaniem kształtki domacicznej, poronieniem samoistnym z wyskrobaniem resztek jaja płodowego, z przerwaniem ciąży, z wykonywaniem badań diagnostycznych (przedmuchiwanie jajowodów, histerosalpingografia, wyłyżeczkowanie błony śluzowej macicy). Głównym objawem jest śluzowo - ropna wydzielina z kanału szyjki.
Zapalenie błony śluzowej szyjki macicy może być przyczyną zakażeń wstępujących i zstępujących. Może doprowadzić do zapalenia całego narządu rodnego. Nie leczony stan zapalny szyjki macicy może być przyczyną niepłodności.

Zakażenia bakteryjne
Zakażenia bakteryjne mogą być spowodowane różnymi typami bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych. Charakteryzują się występowaniem obfitej wydzieliny ropnej lub ropno-śluzowej. W rozmazach cytologicznych oprócz komórek zapalnych występują erytrocyty.
Do szczególnych zakażeń bakteryjnych należą zakażenia dwoinką rzeżączki. Jest to Gram-ujemna dwoinka pasożytująca wewnątrzkomórkowo. Nie wymaga rany jako wrót zakażenia. Za pomocą toksyn z łatwością wnika do nieuszkodzonego nabłonka. Zakażenie prawie zawsze następuje drogą płciową.

Zakażenia grzybicze
Zakażenia grzybicze wywołane są głównie przez grzyby drożdżopodobne. Jest to zakażenie występujące u ludzi z obniżoną odpornością. Grzybicę często stwierdza się u kobiet chorych na cukrzycę, leczonych antybiotykami, cytostatykami, steroidami, napromieniowanych, z niedoborem witaminy B, niedoborem żelaza, a także ciężarnych.

Zakażenia wywołane przez krętek blady
Zakażenie krętkiem bladym przenoszonym w czasie bezpośredniego kontaktu płciowego jest kiła. Możliwe jest też zakażenie z bardzo zakaźnych brodawek i owrzodzeń. Kiła może być przeniesiona przez łożysko, z chorej matki na płód.
Wyróżnia się trzy stadia kiły:
1/ Kiła pierwszego rzędu - objaw pierwotny to niewielkie owrzodzenie z twardym nacieczeniem, które się pojawia po 3 tygodniach od zakażenia. Po 5 tygodniach stwierdza się niebolesny obrzęk okolicznych węzłów chłonnych.
2/ Kiła drugiego rzędu - rozsiew krętków bladych drogą krwi, po 9 tygodniach od zakażenia w pobliżu narządów płciowych pojawiają się bardzo zakaźne grudki tzw. lepieże płaskie, wyglądem przypominające kłykciny kończyste.
3/ Kiła trzeciego rzędu - rozwija się w 3-5 lat od zakażenia. Charakteryzują ją nieliczne, prawie niezakaźne, gojące się z wytworzeniem blizn wykwity. Zmiany te mają charakter rozpadających się owrzodzeń.

Zakażenia wywołane przez Chlamydie
Chlamydie wywołują zakażenia dróg rodnych i moczowych. Mogą powodować niepłodność, sprzyjać powstaniu ciąży pozamacicznej. U noworodków matek zakażonych chlamydiami może wystąpić zapalenie spojówek lub nawet zapalenie płuc.
Chlamydia trachomatis atakuje najczęściej komórki walcowate szyjki macicy. Wyglądem przypominają komórki metaplastyczne. W cytoplazmie występują ciałka wtrętowe, które tworzą zbite masy w pobliżu jądra. Zakażeniom Chlamydia trachomatis często towarzyszy inna flora – głównie beztlenowa.

Zakażenia wywołane przez Trichomonas vaginalis
Trichomonas vaginalis jest pierwotniakiem, jednokomórkowym wiciowcem, który powoduje zakażenia rzęsistkiem pochwowym. Cechuje go postępujący ruch, wykonywany za pomocą witek i błonki falującej. Rozmnaża się przez podział podłużny. Najlepiej rozwija się w środowisku beztlenowym i temperaturze 37ºC. Wegetuje tylko w wilgotnym środowisku. Jeżeli ulegnie wysuszeniu, zostaje biologicznie zniszczony. Rzęsistkowica jest chorobą przenoszoną przez kontakt seksualny. Zakażenie rzęsistkiem powoduje zapalenie błony śluzowej części pochwowej szyjki macicy, pochwy i jej przedsionka. Objawem może być bolesność, zaczerwienienie, przekrwienie, obrzęk, naciek, a także upośledzenie funkcji.
W stanie ostrym objawia się obfitymi szarożółtymi, wodnistymi i pienistymi upławami, świądem i pieczeniem sromu, szczególnie dotkliwie odczuwalnym podczas oddawania moczu. Zakażenie rzęsistkiem może przebiegać również bezobjawowo. Rozmaz cytologiczny będzie zawierał elementy zapalne oraz czasami zmiany w jądrach komórek nabłonka płaskiego o charakterze dysplazji, a nawet atypii.
Gruźlica żeńskich narządów płciowych wywołana jest przez prątki gruźlicy. Aktualnie jest rzadko spotykaną chorobą. Może wystąpić w każdym wieku. Zakażenie następuje trzema drogami:
- drogą krwi - ze świeżych ognisk pierwotnych umiejscowionych w płucach;
- z zakażonych drogą krwi jajowodów na błonę śluzową jamy macicy;
- przez ciągłość - z ogniska pierwotnego w otrzewnej.
Gruźlica szyjki macicy występuje jednocześnie z zajęciem trzonu macicy pod postaciami: prosówkowa, wrzodziejąca, przerostowa i śródmiąższowa.
Zmiany zapalne szyjki macicy wywołane przez prątki gruźlicy należą do zapaleń swoistych i cechują się występowaniem ziarniniaków o polisadowatym układzie komórek histiocytarnych i komórek histiocytarnych na obwodzie i martwicy serowatej w centrum. Wśród komórek histiocytarnych widoczne są nacieki z limfocytów i komórek plazmatycznych oraz komórki olbrzymie typu Langerhansa.
Zakażenia wirusowe są najczęściej wywoływane przez następujące rodziny wirusów:
- herpeswirusy
- adenowirusy
- wirusy Papowa
- retrowirusy.
Do zakażenia dochodzi najczęściej przez stosunek płciowy. Zakażeniu ulegają kobiety i mężczyźni. Diagnostyka cytologiczna jest bardzo pomocna we wstępnej analizie zakażeń wirusowych, ponieważ wirusy wnikające do komórek nabłonkowych w pierwszym okresie zakażenia często nie dają objawów klinicznych. Obraz cytologiczny może sygnalizować występowanie wirusa w obrębie komórek nabłonkowych i określić jego rodzaj.

Zakażenie wirusem opryszczki - Herpes simplex
Można wyróżnić 2 typy wirusa opryszczki: HSV-1 i HSV-2. Typ HSV-1 atakuje wargi, jamę ustną i krtań. Typ HSV-2 obejmuje okolice krocza. Częściej obserwuje się u kobiet wielu o niskim statusie socjalno-ekonomicznym i mających dużą liczbę partnerów.
Gdy dochodzi do osłabienia odporności, to pojawiają się pęcherze lub płytkie owrzodzenia w obrębie sromu, pochwy lub szyjki macicy. Tym zmianom może towarzyszyć zaczerwienienie i świąd skóry, a niekiedy odczynowe powiększenie pachwinowych węzłów chłonnych. Stwierdza się ogólne pogorszenie samopoczucia i podwyższenie temperatury ciała. U ciężarnych wirus może powodować poronienie lub zakażenie noworodka.
Wirus opryszczki wywołuje zmiany w komórkach nabłonka paraempidermoidalnego i w komórkach cylindrycznych. Są one powiększone i mają różnokształtne, powiększone jądra komórkowe. Zarysy komórek są niewyraźne i zatarte. Stałą cechą zakażonych komórek HSV jest jednorodne szklane wejrzenie jąder komórkowych, są puste w środku. W późnym stadium pojawiają się kwasochłonne wtręty wewnątrzjądrowe otoczone strefą przejaśnienia. Wtręty mają nieregularne obrysy i są większe od jąderka.


Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV)

Wirus brodawczaka ludzkiego jest grupą ponad 60 typów wirusa, z których typu HPV 6, HPV 16, HPV18 mają skłonność do umiejscawiania się w tkance nabłonkowej narządów płciowych. W sprzyjających warunkach są zdolne do indukcji w nabłonku szyjki macicy niekontrolowanego wzrostu komórek, prowadzącego do powstania nowotworu. Zakażenie przenoszone jest głównie drogą płciową.
Podstawową cechą zakażeń wirusowych jest obecność koilocytów, czyli komórek nabłonka wielowarstwowego, zmienionego w wyniku zakażenia wirusem HPV. Charakterystyczną ich cechą są zmiany degeneracyjne w cytoplazmie pod postacią wakuolizacji okołojądrowej. Widoczna jest ona jako puste i ostro odgraniczone od reszty cytoplazmy przestrzenie, w których leżą nieregularne jądra komórkowe. Spotyka się też koilocyty wielojądrowe.
Pojawiają się również w rozmazie dyskeratocyty. Są to przedwcześnie rogowaciejące, mniejsze od koilocytów, komórki dojrzałego nabłonka wielowarstwowego płaskiego. Jądra tych komórek są nieregularne, nieprzejrzyste i hiperchromatyczne.
Objawem są kłykciny kończyste. Są to zmiany o charakterze włóknisto-nabłonkowych brodawkowatych wyrośli tkankowych. Występują w obrębie skóry i błon śluzowych okolicy krocza i odbytu oraz w pochwie i na szyjce macicy.
W obrębie szyjki macicy występują dwa typy kłykcie: kończyste i płaskie.
Kłykciny kończyste wyglądem makroskopowym przypominają brodawczaki. Powstają w wyniku zakażenia HPV o małym potencjale onkogennym. W szyjce macicy zmiany te dotyczą powierzchni tarczy części pochwowej, ale mogą też obejmować nabłonek strefy przejściowej i wnikać do kanału szyjki macicy.
Mikroskopowo charakteryzują się rozrostem brodawczakowatym nabłonka wielowarstwowego płaskiego, występowaniem koilocytów, aktywnym rozrostem warstwy przypodstawnej nabłonka. Kłykciny kończyste mogą ulegać regresji, ale zdarza się też, że leczone zachowawczo nawracają.
Kłykciny płaskie występują w zakażeniu HPV o dużym i małym potencjale onkogennym.
Wyróżnia się dwa typy kłykcin płaskich:
- z tworzeniem szpiczastych uwypukleń nabłonka - spotyka się ograniczoną brodawkowatość powierzchni w postaci uwypukleń;
- z dominacją zmian akantotycznych - rozrastający się nabłonek wykazuje ekspansję warstwy podstawnej w podścielisko.
Pod nabłonkiem w badaniu kolposkopowym uwidaczniają się naczynia krwionośne podścieliska, dając obraz mozaikowatości.
Kłykciny płaskie cechuje mała aktywność mitotyczna warstwy podstawnej i przypodstawnej nabłonka, zwiększona ekspresja białka i występowanie licznych mitoz.


2.4 Stany przedrakowe

Stanami przedrakowymi nazywa się zmiany, na podłożu których rak rozwija się znacznie częściej niż w tkankach nie zmienionych. Do rzeczywistych stanów przedrakowych zalicza się dysplazję i rogowacenie przerostowe.
Rogowacenie przerostowe jest to biała, płaska, ostro odgraniczona zmiana występująca na prawidłowej, nierogowaciejącej błonie śluzowej części pochwowej szyjki. Zmiany tej nie można zetrzeć gazikiem. W badaniu mikroskopowym rogowacenie charakteryzuje się przemianą nabłonka wielowarstwowego płaskiego nierogowaciejącego w wielowarstwowy płaski rogowaciejący. Na podłożu rogowacenia może rozwijać się dysplazja, rak przedinwazyjny i inwazyjny.
Dysplazja szyjki macicy to zmiana dotycząca komórek nabłonkowych, w których pojawiają się zmiany dysplastyczne, a nawet atypowe o różnym nasileniu. Wyróżniamy trzy stopnie dysplazji:
- dysplazja małego stopnia - CIN 1
- dysplazja średniego stopnia - CIN 2
- dysplazja dużego stopnia - CIN3
Dysplazja CIN 3 obejmuje również raka przedinwazyjnego CIS.
Dysplazja i rak przedinwazyjny w pojęciu histologicznym określa się nazwą śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy. Są to dwa etapy tego samego procesu biologicznego, co nie jest łatwe w ustaleniu granicy między tymi dwoma stanami nabłonka.
W rozmazach cytologicznych widoczne są komórki dysplastyczne i dyskariotyczne. Nie mają one pełnych cech komórek nowotworowych.
Komórka dyskariotyczna jest komórką nabłonkową, która wykazuje nieprawidłowości w budowie jądra.
Komórka dysplastyczna charakteryzuje: powiększenie jądra, nadmierna barwliwość jądra, obecność kilku jąder, powiększenie komórek w całości, różny kształt jąder komórkowych. Komórki tej samej warstwy wykazują różnice w wielkości cytoplazmy.
Dyskarioza jest pojęciem szerszym niż dysplazja. Opisuje ona zmiany jąder komórkowych, które nie muszą być związane z procesem nowotworowym. Dysplazja zawsze oznacza takie zmiany morfologiczne w komórce, które mogą świadczyć o początkowym procesie nowotworowym.
Brodawczak płaskonabłonkowy zaliczany jest do stanów przedrakowych. Jest to nowotwór niezłośliwy, ale może przejść w raka inwazyjnego. Należy go różnicować z kłykcinami kończystymi. W brodawczaku płaskonabłonkowym zmiana dotyczy szyjki macicy.


2.5 Stany rakowe

Rak płaskonabłonkowy jest najczęściej spotykanym rakiem szyjki macicy.
Wyróżnia się dwa podtypy: rak płaskonabłonkowy rogowaciejący i nierogowaciejący.
Komórki nowotworowe znacznie różnią się od komórek prawidłowych. Występują zazwyczaj w skupiskach. Obecne są liczne jądra komórkowe. W rozmazach cytologicznych tło stanowią krwinki czerwone. W raku płaskonabłonkowym obecne są komórki o kształcie wrzecionowatym i kijankowatym.
Rak gruczołowy powstaje śródnabłonkowo, w obrębie nabłonka cylindrycznego szyjki macicy. Wyróżnia się kilka postaci histologicznych:
- gruczolakorak śluzowo - komórkowy - odmiana szyjkowa i jelitowa
- gruczolakorak endometrioidalny
- gruczolakorak jasnokomórkowy
- gruczolakorak surowiczy brodawkowaty.
W rozmazach komórek nowotworowych występują komórki sygnetowane ze zwakuolizowaną cytoplazmą i przekształconymi atypowo i położonymi mimośrodkowo jądrami komórkowymi. Jądra komórek gruczolakoraka są duże, owalne lub okrągłe. Otoczone wąską obwódką cytoplazmy. Mogą być pozbawione cytoplazmy.

Raki mieszane:
- rak gruczołowo - płaskonabłonkowy - oba rodzaje nabłonków wykazują cechy zezłośliwienia
- rak śluzowo – płaskonabłonkowy - z ogniskami komórek śluzowotwórczych rozsianych pojedynczo lub tworzących cewy.

3. Profilaktyka i wczesne wykrywanie raka szyjki macicy

Liczba zachorowań kobiet na raka szyjki macicy w Polsce zajmuje jedno z czołowych miejsc w Europie. Zaniepokojenie budzi duży procent wykrywania raka w zaawansowanym stadium choroby. Coraz częściej dotyczy osób młodych, w pełni wydolności życiowej.
Wyróżnia się trzy formy profilaktyki raka szyjki macicy:
- pierwotną – zapobieganie;
- wtórną - wczesne wykrywanie choroby i skryning;
- trzeciorzędową - opartą na diagnostyce, właściwym i szybko wdrożonym leczeniu, profilaktyce nawrotu choroby oraz na rehabilitacji.
Profilaktyka pierwotna to działanie mające na celu obniżenie częstości zachorowań przez zmniejszenie ryzyka powstawania choroby. Utrzymanie i ulepszanie stanu zdrowia populacji i jednostek umożliwia promocja zdrowia i zachowania prozdrowotne.
Przyczyną większości nowotworów są czynniki środowiskowe, takie jak: dieta, czynniki jatrogenne i higiena życia. Celem profilaktyki pierwotnej jest zmniejszenie szkodliwości lub eliminacja czynników ryzyka. W zakresie profilaktyki raka szyjki macicy obowiązuje edukacja w szkole, rodzinie, mediach, gabinetach lekarskich wszystkich specjalności na temat kultury i higieny życia seksualnego z zastosowaniem odpowiednich środków np. ulotki, broszury, plakaty. Oświata zdrowotna powinna kształtować zachowania zdrowotne i wykształcić aktywną postawę wobec zagrożenia choroby. Szczególne ważne jest oddziaływanie na młodzież w celu eliminacji czynników ryzyka.
W zachorowalności na raka szyjki macicy bezpośredni lub pośredni wpływ mają następujące czynniki ryzyka:
1/ Model życia seksualnego - dotyczy wieku rozpoczęcia współżycia, jego częstotliwości, liczby partnerów i ich obyczajów w tej dziedzinie.
2/ Choroby przenoszone drogą płciową - niektóre szczepy wirusów Papilloma, wirusy wywołujące kłykciny, wirus Herpes typu II.
3/ Liczba przebytych porodów i wiek zajścia w pierwszą ciążę - najmniejsze ryzyko u kobiet, które nie rodziły i nigdy nie współżyły seksualnie oraz późno zaszły w ciążę. Liczbę przebytych ciąż uznaje się za czynnik towarzyszący ryzyku, a nie przyczynowy.
4/ Stosowane metody antykoncepcyjne - przy przewlekłym stosowaniu doustnych leków hormonalnych, środki mechaniczne mogą mieć pewne działania ochronne.
5/ Zawód i pozycja społeczna - częściej występuje w najbiedniejszej klasie społecznej w porównaniu z klasą o najwyższym statusie zawodowym. Częściej chorują kobiety ze środowisk miejskich niż wiejskich. Przynależność do określonej klasy społecznej może też wpływać na korzystanie z usług służby zdrowia w zakresie badań prewencyjnych.
Okazało się, że żony górników, rybaków, pracowników kamieniołomów, zakładów szklarskich i ceramicznych są bardziej narażone na raka szyjki macicy. Zwiększone ryzyko choroby u kobiet pracujących w zakładach włókienniczych.
6/ Palenie papierosów - zawarte w papierosach substancje rakotwórcze wchłaniają się z dróg oddechowych, a następnie wydalane są np. z wydzieliną gruczołów sutkowych lub z moczem. Nikotyna i kotynina zostały wykryte w wydzielinie szyjki macicy u palaczek.
W badaniach in vitro wykazano wpływ rakotwórczych związków chemicznych na karcynogenność niektórych wirusów.
7/ Dyskarioza w wywiadach.
Koncepcja promowania zdrowia za podstawę przyjmuje zasadę odpowiedzialności każdego człowieka za własne zdrowie. Głównym celem jest motywowanie do podejmowania decyzji w sprawie stylu życia, gdy jeszcze nie występują żadne oznaki choroby.
Dostępne powszechnie informacje powinny podkreślać zapobiegawczą rolę takich czynników jak: mniejsza liczba partnerów seksualnych zarówno do kobiet jak i do mężczyzn, mechaniczna antykoncepcja i unikanie długotrwałego stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych, unikanie współżycia z partnerami z kłykcinami okolicy narządów płciowych lub odbytu, w przypadku nałogowych palaczek - zaprzestanie lub ograniczenie palenia papierosów.
Profilaktyka wtórna polega na wykrywaniu i leczeniu stanów przedrakowych oraz wczesnych postaci raka. Wiążę się ściśle z działalnością profilaktyczną, która warunkuje:
możliwość wczesnego wykrywania i leczenia raka, wykrywanie i leczenie wszystkich stanów zagrożenia procesem nowotworowym, czyli tzw. stanów przedrakowych oraz wykrycie i leczenie chorób, które usposabiają do powstawania stanów przedrakowych i rakowych.
Czynnikami sprzyjającymi profilaktyce są:
- łatwa dostępność szyjki macicy do badania;
- możliwość łatwego pobierania materiału do badań laboratoryjnych;
- stosunkowo wolna dynamika rozwoju raka szyjki macicy;
- duża czułość i specyficzność oraz prostota technik diagnostycznych stosowanych w ocenie szyjki macicy.
Aby profilaktyka była skuteczna wymaga przeprowadzana u kobiet odpowiednio częstych i dokładnych badań, a zwłaszcza u kobiet o wysokim zagrożeniu rakiem. Obejmuje ona badanie ginekologiczne i badanie cytologiczne wykonane, nawet przy braku zmian patologicznych, przynajmniej raz w roku.
Badaniem profilaktycznym powinny być objęte wszystkie kobiety powyżej 18 roku życia, zgłaszające się do poradni K, do gabinetów ginekologicznych oraz kobiety hospitalizowane na wszystkich oddziałach szpitalnych. Konieczne jest wykonanie badania u kobiet w ciąży, ponieważ jedynie wykrycie wczesnych postaci raka daje szanse wyleczenia.
W celu profilaktyki chorób nowotworowych narządu rodnego, lekarz przeprowadza badanie ginekologiczne u kobiet w wieku 35 lat w odstępach jednorocznych. W profilaktyce raka szyjki macicy u kobiet od 35 do 59 roku życia wykonuje się badanie cytologiczne. W przypadku prawidłowego wyniku badanie powtarza się po upływie trzech lat.
Zakres badań profilaktycznych obejmuje:
- badanie ginekologiczne;
- ocenę biocenozy pochwy;
- badanie cytologiczne;
- badanie kolposkopowe;
- badanie histologiczne.
Podstawą przeprowadzanych badań profilaktycznych jest badania cytologiczne, które jest najskuteczniejszą metodą wykrywania stanów przedrakowych.
Rola cytodiagnostyki w rozpoznawaniu raka szyjki macicy jest bezsporna. Dotyczy to zwłaszcza rozpoznawania choroby na podstawie oceny mikroskopowej złuszczonych, luźno leżących w pochwie lub pobranych z tarczy części pochwowej szyjki macicy komórek nabłonkowych.
Zaletami cytodiagnostyki są: wysoka dokładność wykrywania, możliwość pobierania rozmazów nawet w najskromniej wyposażonych gabinetach oraz możliwość objęcie badaniami wszystkich kobiet znajdujących się w wieku największego zagrożenia rakiem.
Każda kobieta powinna raz na rok poddać się badaniu cytologicznemu i powinno ono być wykonane w pierwszej fazie cyklu. Pierwsza cytologia powinna być wykonana około18 roku życia lub po rozpoczęciu współżycia seksualnego.
Jeżeli kobieta jest pod regularną opieką ginekologiczną i od dłuższego czasu nie stwierdzono żadnej patologii, może wykonać badanie cytologiczne raz na dwa lata.
Stwierdzenie stanów patologicznych szyjki macicy np. nadżerki prawdziwej, częstych stanów zapalnych, zakażenia wirusem HPV lub dysplazji jest wskazaniem do wykonywania badania co 3-6 miesięcy.
Wszystkie nieprawidłowości zaobserwowane podczas badania ginekologicznego w obrębie szyjki macicy powinny podlegać dalszej diagnostyce. Po stwierdzeniu grupy cytologicznej III wg klasyfikacji Papanicolau lub rozpoznania LG-SIL, HG-SIL wg systemu Bethesda niezbędna jest dalsza diagnostyka w postaci kolposkopowej szyjki macicy i ewentualnie weryfikacji histopatologicznej. Rozpoznanie grupy IV i V jest bezwzględnym wskazaniem do pobrania celowanych wycinków z tarczy i wyskrobin z kanału szyjki macicy, w celu postawienia rozpoznania histopatologicznego.
Profilaktyka trzeciorzędowa ma na celu przeciwdziałanie nasilaniu się inwalidztwa lub zejściu śmiertelnemu chorych, którzy nie mogą być wyleczeni. Obejmuje ona działania rehabilitacyjne zmniejszające stopień inwalidztwa i zapobieganie niepomyślnej ewolucji procesu chorobowego.

4. Program profilaktycznych badań przesiewowych raka szyjki macicy

Badania profilaktyczne powinny mieć charakter masowy i przeprowadzane w wybranych, dużych skupiskach ludności np. w grupach środowiskowych, w zakładach pracy i innych. Powinny być prowadzone okresowo co 1-2 lata w tej samej populacji. Wtedy jest największa skuteczność wykrywalności stanów przedrakowych i wczesnych postaci raka. Umożliwiają one wykrycie wielu bezobjawowych stanów patologicznych szyjki macicy.
Zadanie to wymaga odpowiedniej organizacji, nakładów finansowych oraz pracy zespołowej kadry medycznej i kadry pomocniczej.
Oceniając skuteczność należy zwrócić uwagę na fakt, że u kobiet ze zmianami patologicznymi na szyjce macicy wykrywalność dysplazji i raka jest znacznie większa. Wśród wykrytych w ten sposób raków dominują wczesne postacie zaawansowania. Bezsporny jest wpływ masowych badań na zmniejszenie umieralności poprzez zwiększenie udziału przypadków wczesnych w ogólnej liczbie rozpoznawanych raków.
Najtrudniejszym zagadnieniem w badaniach przesiewowych jest uzyskanie wysokiej zgłaszalności ogółu kobiet do badania. Bardzo istotnym problemem jest zrozumienie przez kobiety zasad i korzyści wynikających z badań przesiewowych. Dobrze zorganizowany i przeprowadzony program mógłby doprowadzić do spadku tempa umieralności w Polsce na raka szyjki macicy. Ważnym elementem powinno być dotarcie do kobiet, które nigdy w swoim życiu nie miały wykonanego badania cytologicznego. Należałoby zwrócić szczególną uwagę na kobiety w średnim wieku, gorzej wykształcone i o niskim statusie życiowym. Powinny być przygotowane ulotki edukacyjne adresowane do osób z niskimi dochodami, mieszkającymi na terenach wiejskich i w małych miastach. Niska zgłaszalność może być powodem niepowodzenia programu.

W czerwcu 2006 roku ruszył w Polsce Narodowy Program Aktywnej Profilaktyki Raka Szyjki Macicy wchodzący w skład Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych realizowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia i wzorowany na krajach, które odniosły sukces w zmniejszeniu śmiertelności na ten nowotwór. Nowoczesny program aktywnego skriningu ma polepszyć sytuację w wykrywalności i leczeniu raka szyjki macicy, a przede wszystkim poprawić zgłaszalność kobiet na badania cytologiczne. Obejmuje na szeroką skalę akcje informacyjne skierowane do różnych grup społecznych - pracowników ochrony zdrowia, mediów samorządów terytorialnych, a zwłaszcza do samych kobiet. Skierowany jest do kobiet między 25 a 59 rokiem życia.
W całej Polsce utworzono 16 Wojewódzkich Ośrodków Koordynujących. Ich zadaniem jest propagowanie programu, organizowanie szkoleń i tworzenie bazy danych badanych kobiet i śledzenie losów pacjentek z nieprawidłowym wynikiem badania cytologicznego. Ośrodki te będą koordynowały, monitorowały i sprawowały nadzór nad programem profilaktyki raka szyjki macicy na podległym terenie. Nadzór nad całością sprawuje Centralny Ośrodek Koordynujący, którego głównym celem jest stworzenie centralnej bazy danych.
Program ma doprowadzić do:
- stworzenia systemu, który umożliwiałby wieloletnie, ciągłe prowadzenie aktywnego skriningu raka szyjki macicy w Polsce;
- kontrolowania losów pacjentek z wykrytymi zmianami nowotworowymi;
- zwiększenia ilości kobiet zgłaszających się na badania profilaktyczne;
- poprawy świadomości kobiet.
Co roku w Polsce notuje się około 4000 zachorowań i blisko 2000 zgonów spowodowanych rakiem szyjki macicy. Tylko wysoka skuteczność w realizacji aktywnego programu profilaktyki raka szyjki macicy może zmienić złą sytuację epidemiologiczną dotyczącą zachorowalności.
Dotychczasowe programy nie wykazywały populacyjnego, powszechnego, aktywnego i ciągłego charakteru. Badania realizowane były w ramach programu biernej profilaktyki. Nie zadbano o odpowiedni poziom diagnostyki cytologicznej. Nie osiągnięto zamierzonego celu również z nieefektywnego spożywania środków finansowych.
Obecny program zapewnia nadzór i pełną kontrolę nad inwestowanymi środkami. Aktywny charakter skriningu i monitorowanie jakości etapu podstawowego i diagnostycznego, gwarantuje uzyskanie spodziewanego celu.
Zastosowanie bazy danych pozwoli na aktywne zaproszenie do badania raz na trzy lata kobiet z prawidłowym wynikiem wymazu cytologicznego. Kobieta z nieprawidłowym wynikiem zostanie skierowana na dalszą diagnostykę. Prowadzenie bazy danych umożliwi monitorowanie losów pacjentek z dodatnim wynikiem badania cytologicznego.
Program przesiewowy powinien być zaprojektowany w taki sposób, aby można było go ocenić, jak każdy inny element polityki zdrowotnej.
Narodowy Program Aktywnej Profilaktyki Raka Szyjki Macicy stwarza możliwości poprawy sytuacji w wykrywalności i leczeniu.
5. Badanie cytologiczne

5.1 Technika pobierania wymazów cytologicznych

Badania cytologiczne służą do wykrywania nowotworów i stanów przednowotworowych. Ocenie mikroskopowej podlegają komórki nabłonka szyjki macicy, tzn. kształt i wielkość jądra komórkowego, ilość oraz charakter cytoplazmy i stosunek wielkości jądra komórkowego do cytoplazmy.
Dobra diagnostyka badania cytologicznego w dużym stopniu zależy od właściwej techniki pobierania materiału. Ważne jest, aby w preparacie znajdowało się jak najwięcej nie zniszczonych przez pobieranie komórek.
Przy pobieraniu wymazu należy przestrzegać kilku podstawowych zasad:
1/ Pacjentka nie powinna dokonywać irygacji pochwy i myć zewnętrznych narządów płciowych w ciągu 24 godzin przed pobraniem.
2/ Należy poinformować pacjentkę, aby powstrzymała się od stosunków płciowych co najmniej 24 godziny przed badaniem.
3/ Przez kilka dni przed badaniem nie należy stosować leków dopochwowych ani przeprowadzać żadnych zabiegów leczniczych na pochwie i szyjce macicy.
4/ Nie należy pobierać rozmazów bezpośrednio po badaniu ginekologicznym. Badanie we wzierniku powinno wyprzedzać badanie przez pochwę.
5/ Rozmazy trzeba pobierać we wzierniku i pod kontrolą oka. Wprowadzony do pochwy wziernik powinien być suchy. Należy wprowadzić go delikatnie.
6/ Nie wysuszać, nie wycierać i nie przemywać części pochwowej szyjki macicy przed pobraniem rozmazu. W razie nadmiaru śluzu szyjkowego - usunąć go ostrożnie wacikiem.
[ 12 ]
Pobranie materiału przeprowadza się za pomocą polietylenowej szczoteczki jednorazowego użytku. Wykonuje się kulisty ruch tak, aby centralny punkt szczoteczki znajdował się w ujściu zewnętrznym, a brzeżna część zatoczyła kąt 360 stopni, dotykając powierzchni tarczy części pochwowej macicy. Szczoteczka pozwala na jednoczesne pobranie materiału komórkowego z tarczy części pochwowej szyjki macicy i z kanału szyjki do głębokości 2cm. Pobrany materiał przenosi się na szkiełko podstawowe. Następnie należy pokryć je preparatem utrwalającym i wysuszyć. Wysuszony preparat jest barwiony i oceniany mikroskopowo przez cytologa.
Preparat utrwala się w 96% roztworze dowolnego alkoholu lub w mieszaninie równych części alkoholu i eteru. Powinno to trwać nie krócej niż 15 minut i nie dłużej niż 14 dni.
Można także stosować utrwalacz w aerozolu - Cytofix.
Barwienie preparatów może być przeprowadzane hematoksyliną i eozyną, metodą Papanicolaou lub metodą Shorra.
Barwienie hematoksyliną i eozyną stosowane jest w przypadku badaniach skriningowych. Metoda ta nadaje się wyłącznie do cytodiagnostyki raka. Można barwić jednocześnie dużą liczbę preparatów (50-100).
Barwienie metodą Papanicolaou jest bardziej precyzyjnym sposobem i nadaje się zarówno do cytodiagnostyki raka jak i do badań cytohormonalnych. Preparaty są wielobarwne. Jest to bardziej pracochłonna i mniej ekonomiczna metoda.
Barwienie metodą Shorra- zmodyfikowana metoda Papanicolaou. Cytoplazma barwi się tą metodą bardzo kontrastowo. Stosuje się w tej metodzie hematoksylinę Harrisa, ponieważ barwnik Shorra nie wybarwia wyraźnie jąder komórkowych.
Pobrane rozmazy powinny być zarejestrowane. Szkiełko musi posiadać numer i odpowiedni formularz z następującymi danymi: nazwisko i imię pacjentki, wiek, data pobrania materiału do badania, dzień cyklu miesiączkowego, dane kliniczne i ewentualne wyniki poprzednich badań cytologicznych, kolposkopowych czy histologicznych.
Termin pobierania materiału należy tak wybrać, by nie było ani krwawienia ani plamienia w momencie badania. Domieszka krwi w preparacie utrudnia prawidłową interpretację.
W rozmazach cytologicznych znajdują się różnego rodzaju komórki pochodzenia nabłonkowego i pozanabłonkowego.
Komórki nabłonkowe pochodzą z nabłonka wielowarstwowego płaskiego z tarczy szyjki macicy (warstwy powierzchownej, pośrednie, przypodstawnej i podstawnej), z nabłonka walcowatego z kanału szyjki macicy i z nabłonka endometrium.
Komórki nienabłonkowe to: erytrocyty, leukocyty, komórki plazmatyczne, histiocyty, fibrocyty, rzęsistek pochwowy, flora bakteryjna, nitki grzybni, plemniki.
Oglądając rozmaz cytologiczny, bierze się pod uwagę cechy morfologiczne komórek. Nieprawidłowy ich wygląd świadczy o istniejącej patologii.

5.2 Ocena rozmazów cytologicznych według Papanicolaou

Powszechnie stosowaną klasyfikacją obrazów cytologicznych rozmazów pobranych z szyjki macicy jest zaproponowany w 1943 r. przez Papanicolaou podział tych obrazów na pięć stopni lub grup cytologicznych.
GRUPA I
W obrazie cytologicznym stwierdza się prawidłowe komórki nabłonkowe i zależnie od fazy cyklu płciowego można stwierdzić niewielką liczbę krwinek białych.
GRUPA II
Odczyn zapalny wyrażający się zmianami w komórkach nabłonkowych ( macronucleosis, polynucleosis, vacuolisatio), obecnością znacznej liczby krwinek białych, limfocytów, histiocytów. Do grupy tej zalicza się zmiany regeneracyjne- obecność komórek metaplastycznych.
GRUPA III
Obecność komórek dysplastycznych.
GRUPA IV
Pojedyncze komórki atypowe.
GRUPA V
Liczne komórki atypowe.[ 14 ]

Klasyfikacja ta pochodzi z początku XX wieku. Jest ona mało dokładna i precyzyjna. Podwaliny do jej stworzenia zostały ustalone, gdy nie znano wirusów, zakażeń chlamydiami, nie były znane procesy cytohormonalne, zachodzące w nabłonku szyjki macicy. W świetle najnowszych badań klasyfikacja ta jest niepełna i zbyt uproszczona. Jednakże przez długie lata była jedyną, która w jakikolwiek sposób klasyfikowała zmiany chorobowe szyjki macicy.
Zaliczenie rozmazu cytologicznego do jednej z grup według Papanicolaou jest wystarczające dla celów badań skriningowych, natomiast dla celów badań klinicznych i do kontroli przebiegu leczenia zmian szyjki macicy jest niewystarczające. Klasyfikacja ta nie spełnia wymogów współczesnej cytodiagnostyki klinicznej.



5.3 Rozpoznanie cytologiczne wg Systemu Bethesda

W 1988 roku naukowcy z Narodowego Instytutu Onkologicznego w USA w Bethesda, zaproponowali klasyfikację, która określana jest jako system Bethesda. Klasyfikacja ta na początku opisu odnosi się do jakości rozmazu i eliminuje próbę odpowiedzi cytologicznej w przypadku rozmazów niediagnostycznych. Następnie kwalifikuje rozmazy na prawidłowe i nieprawidłowe. W przypadku rozmazu niediagnostycznego, należy materiał pobrać ponownie. Są to np. rozmazy z niewielką liczbą komórek, źle zabarwione i przechowywane, pokryte krwią oraz rozmazy zapalne z nadmierną cytolizą lub autolizą komórek.


Rozpoznanie cytologiczne wg systemu Bethesda (TBS) [ 2 ]
Stopień cytologiczny wg TBS -> Opis zmian w obrazie cytologicznym
A I -> Rozmaz odpowiedni do oceny
AII -> Rozmaz nie jest odpowiedni, ale nadaje się jeszcze do oceny ( do tej grupy należą rozmazy ubogokomórkowe, podsuszone, niezbyt czytelne z powodu licznych komórek zapalnych, erytrocytów lub cytolizy oraz rozmazy, w których brak elementów kanału szyjki macicy )
AIII -> Rozmaz nie nadaje się do oceny cytologicznej. Do oceny nie nadają się preparaty, które nie są jednoznacznie oznakowane lub bez danych klinicznych. Ponadto nie nadają się do oceny preparaty, w których nie jest możliwa ocena ponad 75% komórek z powodu złego utrwalenia, wysuszenie, kontaminacji, zakrycia obrazu przez leukocyty lub granulocyty lub z powodu nakładania się komórek ( zbyt grube rozmazy )
BI -> Obraz cytologiczny mieści się w granicach normy
BII -> Obraz cytologiczny jest nieprawidłowy
C I -> Zakażenia: A - zakażenie grzybicze (1 - Candida, 2 - inne ), B - zakażenia bakteryjne (1 - Gardnerella, 2 - Actinomyces, 3 - Chlamydia, 4 - inne ), D - zakażenia wirusowe (1 - cytomegalovirus, 2 - Herpes simplex, 3 - inne ).

C II -> Zmiany: A - zmiany komórek nabłonkowych związane z zapaleniem ( do tej grupy należy również zmiana typu cervicitis follicularis ), B - rzadkie zmiany ( 1 - związane z radioterapią, 2 - związane z odpowiedzią na ciało obce, 3 - związane z leczeniem hormonalnym )
C III ->
Obecność nieprawidłowych komórek nabłonkowych:

A - komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego ( 1 - nieprawidłowe komórki nabłonka trudne do jednoznacznej oceny - wskazane kontrolne badanie cytologiczne w przypadku stwierdzenia zmian określonych jako ASCUS ( atypical squamous cells of undetermined siginicance ) lub AGUS ( atypical glandular cells of undetermined siginicanse ) konieczna jest obserwacja i powtórne badanie cytologiczne, 2a - zmiany związane z zakażeniem wirusem HPV lub dysplazja małego stopnia - zmiany wewnątrznabłonkowe małego stopnia, LSIL ( low squamous jntraepithelial lesion ), 2b - dysplazja średniego stopnia lub dużego stopnia oraz rak przedinwazyjny - zmiany wewnątrznabłonkowe dużego stopnia oraz rak przedinwazyjny - zmiany wewnątrznabłonkowe dużego stopnia HSIL ( high squamous intraepithelial lesion ), 3 - rak płskonabłonkowy naciekający ).
B - komórki gruczołowe ( 1 - obecność komórek endometrioidalnych przed miesiączką lub u kobiet po menopauzie, 2 - nieprawidłowe komórki endometrioidalne lub kanałowe - wskazane badanie kontrolne, 3a - gruczolakorak prawdopodobnie pochodzenia szyjkowego, 3b - gruczolakorak prawdopodobnie pochodzący z trzonu macicy, 3c - gruczolakarak niezwiązany z macicą )
C -> Inne nabłonkowe nowotwory złośliwe
C IV -> Nienabłonkowe nowotwory złośliwe
C V -> Ocena hormonalna

System Bethesda podnosi rangę badania cytologicznego. Pozwala na bardzo dokładną ocenę i opis rozmazu, co pozwala na jednoznaczna diagnozę, na podstawie której, można podjąć optymalny tok terapeutyczny. Przybliża rozpoznanie cytologiczne do rozpoznania histopatologicznego.

6. Kolposkopia

Kolposkopia jest to metoda badania klinicznego pozwalająca na ocenę stanu części pochwowej szyjki macicy, a także pochwy i sromu. Badanie to przeprowadza się za pomocą aparatu zwanego kolposkopem. Urządzenie to zostało skonstruowane, opisane i po raz pierwszy zastosowane przez Hinselmanna w 1925 roku. Składa się ono z dwuokularowej lupy połączonej ze źródłem światła. Powiększenie obrazu wynosi od 5 do 50 razy.
Głównym zadaniem kolposkopii jest wykrywanie we wczesnym stadium stanów przednowotworowych i wczesnonowotworowych szyjki macicy, sromu i pochwy. Pozwala na ocenę stanu czynnościowego narządu płciowego kobiety, co ma znaczenie zwłaszcza we wczesnej ciąży i w niepłodności.
Kolposkopia nie jest badaniem przesiewowym. Badanie ma sens, gdy widoczna jest granica między nabłonkiem płaskim a cylindrycznym. Jest to główne miejsce rozpoczynania się nowotworowego wzrostu nabłonka. Taka sytuacja występuje u większości dojrzałych płciowo kobiet.
Wyróżniamy kolposkopię prostą, czyli badanie oparte na powiększeniu optycznym i oświetleniu obrazu. Obecnie jest ona rozszerzona o próbę octową lub próbę z kwasem mlekowym z zastosowaniem filtrów światła oraz próba Schillera.
Kolposkopia rozszerzona obejmuje dodatkowo hormonalne próby czynnościowe podnabłonkowego łożyska naczyniowego, próby toluidynowe, fluorescencyjne i inne, które mają znaczenie w różnicowaniu stopnia podejrzenia o CIN i infekcję HPV.
Badanie kolposkopowe ocenia zmiany powierzchni nabłonka szyjki macicy i przebieg naczyń podnabłonkowych. Ocenia architekturę nabłonka, jego barwę, układ i przejrzystość oraz rysunek naczyń krwionośnych.
Na podstawie tych cech opracowano kolposkopową klasyfikację zmian szyjki macicy:
1/ Prawidłowe obrazy kolposkopowe
a. nie zmieniony nabłonek wielowarstwowy płaski
b. nabłonek gruczołowy
c. strefa przekształceń (transformacji, regeneracji na drodze metaplazji).
2/ Nieprawidłowe obrazy kolposkopowe
a. atypowa strefa przekształceń:
- mozaika
- punkcikowanie
- biały nabłonek
- rogowacenie (keratosis)
- naczynia atypowe
b. podejrzenia raka inwazyjnego.
3/ Niejasne obrazy kolposkopowe (niewidoczna granica między nabłonkiem gruczołowym i wielowarstwowym płaskim).
4/ Inne nieprawidłowe obrazy kolposkopowe
a. zmiany zapalne
b. zmiany zanikowe
c. nadżerki
d. kłykciny
e. brodawczak
f. inne. [ 14 ]

Wpływ na jakość obrazu kolposkopowego mają stany zapalne pochwy i środki stosowane miejscowo oraz różnorodne wpływy hormonalne, do których zalicza się fizjologiczne okresy życia kobiety: fazy cyklu miesiączkowego, ciążę, laktację i okres połogu, stosowanie antykoncepcji doustnej lub terapii hormonalnej.
Badanie służy do wykrywania przedklinicznych postaci raka, ułatwia pobranie wycinka celowanego i określa zakres zabiegu na szyjce macicy, pochwie i sromie.
Kolposkopia uwidacznia i umiejscawia zmiany na tarczy części pochwowej szyjki macicy, co pozwala na uzyskanie materiału do badania histologicznego. Zastosowanie prób z kwasem octowym i płynem Lugola pomaga w wyborze miejsca pobrania wycinka. Materiał powinien być pobrany z najbardziej podejrzanego miejsca. Pobiera się go za pomocą kleszczyków i umieszcza w płynie utrwalającym. Po pobraniu wycinka wykonuje się abrazję kanału szyjki macicy. Materiał podlega ocenie histopatologicznej. Skuteczność diagnostyczna zależy nie tylko od trafnego wybrania najbardziej reprezentacyjnego miejsca pobrania wycinka, lecz także od uzyskania właściwej relacji między nabłonkiem i podścieliskiem.
Konizacja szyjki macicy jest to najpewniejszy sposób pobrania materiału do badania histologicznego z jednoczesnym wyłyżeczkowaniem kanału szyjki i jamy macicy. Polega na usunięciu klina w kształcie stożka, którego podstawę stanowi tarcza części pochwowej, a szczyt zwrócony jest w głąb kanału szyjki. Klin wycięty powinien być w obrębie zdrowych tkanek, w odległości co najmniej 1cm od zmiany. Dla celów diagnostycznych powinna być wykonana skalpelem. Elektrokonizacja może utrudnić, a nawet uniemożliwić ocenę histologiczną.
Konizacja jest optymalną metodą diagnostyczną. Uzyskujemy wszystkie dane dotyczące ognisk patologicznych szyjki macicy, tzn dysplazji, stopnia dysplazji, raka in situ, z minimalną, mikroskopową czy pełną inwazją. Dowiadujemy się czy proces jest wieloogniskowy, jakie ma kierunki proliferacji i jakie ma marginesy „zdrowej” tkanki w wyciętym stożku.
Konizacja może być wykonana także podczas ciąży.

7. Rola położnej w profilaktyce raka szyjki macicy

W Polsce jest około 12% kobiet w wieku rozrodczym objętych profilaktyką cytoonkologiczną. Rak szyjki macicy coraz częściej dotyczy osób młodych. Polskie kobiety przeciążone obowiązkami zawodowymi i domowymi, rzadko korzystają z wizyt lekarskich, badań przesiewowych czy oświaty zdrowotnej. Nieznajomość czynników ryzyka jest przyczyną częstego występowania choroby. Niezbędna jest postawa położnej, która wykonując swój zawód ma możliwość w szczególny sposób uczestniczy w życiu kobiety. Ważne jest, aby kobiety miały świadomość konieczności podnoszenia poziomu higieny i zdawały sobie sprawę ze szkodliwości pewnych nawyków i czynników ryzyka.
Indywidualny kontakt pacjentki z położną sprzyja motywowaniu kobiet do działań na rzecz własnego zdrowia, poprzez przekazywanie podstawowych informacji na temat nowotworów. Taki kontakt wyjaśnienia możliwości całkowitego wyleczenia (jeżeli nowotwór jest wykryty we wczesnym stadium rozwoju), braku objawów subiektywnych w tym okresie i sposobów leczenia w zależności od stopnia zaawansowania procesu chorobowego. Ważna jest świadomość kobiet, że badanie cytologiczne stwarza szansę wykrycia raka szyjki macicy we wczesnej fazie rozwoju, dając szansę całkowitego wyleczenia, a tym samym uratowania życia.
Działania położnej powinny zmierzać do wyrobienia pozytywnych postaw wobec badań profilaktycznych i eliminowania lęków przed wykrycie niepożądanego stanu zdrowia.
Stosunek położnej do pacjentki powinien być partnerski, co daje otwartość i poczucie bezpieczeństwa, a wyklucza stres i niepokój. Już od pierwszego spotkania powinna nawiązać się nić porozumienia. Będzie to służyło dalszej opiece zdrowotnej, pozwoli przedstawić czynniki i uwarunkowania, które mogą mieć niekorzystny wpływ na jej zdrowie. Zadaniem położnej jest również przekonywanie pacjentek, aby eliminowały z własnego życia czynniki szkodliwe, a wprowadzały korzystne. Zmiana nawyków nie jest procesem łatwym, wymaga czynnej postawy samych kobiet. Sprowadza się do prowadzenia zdrowego trybu życia oraz przeprowadzania badań kontrolnych pomimo braku jakichkolwiek objawów choroby.
Czynniki raka szyjki macicy takie jak dbałość o higienę życia seksualnego, unikanie kontaktów seksualnych z wieloma partnerami, planowanie rodziny w odpowiednim wieku i liczbie, unikanie przedwczesnej inicjacji seksualnej i rezygnacja z palenia papierosów mogą zostać całkowicie wyeliminowane poprzez wypracowanie odpowiednich nawyków.
Położna powinna uświadomić i przekonać pacjentkę o tym, że:
- wyeliminowanie czynników ryzyka obniża prawdopodobieństwo wystąpienia raka szyjki macicy;
- rak szyjki macicy jest chorobą groźną, rozwija się podstępnie i bezobjawowo;
- medycyna dysponuje metodami wykrywania tego nowotworu, zanim stanie się groźny dla zdrowia i życia;
- system ochrony zdrowia umożliwia każdej kobiecie okresową kontrolę;
- uniknięcie nieszczęścia zależy tylko od niej samej.
Badanie ginekologiczne i cytologiczne jest sytuacja stresującą, dlatego położna powinna wyjaśnić, na czym ono polega, czemu służy, jakie z niego wynikają korzyści i jak się do niego przygotować.
Podczas pobierania materiału do badania cytologicznego należy stosować prawidłową technikę. Od nie w dużej mierze zależy trafność badania. W preparacie powinni znajdować się jak najwięcej niezniszczonych pobieranych w trakcie badania komórek. Materiał należy rozsmarować na odtłuszczonym szkiełku podstawowym wcześniej oznaczonym, utrwalić i przekazać do pracowni cytologicznej z wypełnionym drukiem skierowania.
Położna podczas wykonywania swoich czynności zawodowych powinna zwiększać zakres zadań edukacyjnych w profilaktyce raka szyjki macicy, skuteczniej wpływać na kształtowanie zachowań prozdrowotnych kobiet i ich świadomy udział w podejmowaniu działań profilaktycznych chroniących przed nowotworem szyjki macicy. Zaangażowanie położnej i jej aktywny udział w działania profilaktyczne stanowią ważny element w zwalczaniu raka szyjki macicy.

8. Wirus HPV a rak szyjki macicy

Do najczęstszych zakażeń wirusowych przenoszonych drogą płciową należy zakażenie genitalnymi typami ludzkiego wirusa brodawczaka. Wirus ten jest bardzo rozpowszechniony na świecie i występuje przejściowo u około 50% osób aktywnych seksualnie. W większości przypadków może występować w fazie utajonej i nie wywoływać żadnych zmian klinicznych. U osób z obniżoną odpornością bardzo często występują zmiany zarówno łagodne na przykład brodawki płciowe, kłykciny kończyste, jak i zmiany przed i nowotworowe. Najczęściej do zakażeń genitalnymi typami HPV dochodzi w czasie pierwszych kontaktów seksualnych. Może również dojść w wyniku transmisji wertykalnej (od matki do płodu) lub pielęgnacji dziecka przez osobę zakażoną. Ryzyko zakażenia wzrasta wraz z liczbą partnerów seksualnych. Istotne jest, ilu partnerów ma dany partner. Czynnikiem ryzyka jest wczesne rozpoczęcie życia płciowego.
Obecność DNA genitalnych typów onkogennych HPV (np. HPV-16), najczęściej stwierdza się u młodych kobiet w obrębie narządów płciowych. Onkogenne typy HPV głównie 16 i 18 związane są przyczynowo z rakiem szyjki macicy. Szczyt wykrywalności zakażenia przypada na wiek 18 - 25, a szczyt zapadalności na raka około 45 - 50 roku życia. Świadczy to o bardzo powolnym procesie progresji nowotworowej i wymaga wielu czynników dodatkowych - tzw. kokancerogenów.
Wirus HPV jest wirusem proliferacyjnym. Współistniejące stany zapalne narządów płciowych i czynniki drażniące, zwiększają proliferację nabłonka, ułatwiając infekcję i namnażanie się wirusa HPV. Zakażenia występują szczególnie często u osób z immunosupresją oraz u kobiet w ciąży. W czasie ciąży może również dojść do zakażenia płodu przez łożysko. Okres wylęgania choroby wynosi od kilku tygodni do 12 miesięcy.
Podstawowe znaczenie w diagnostyce zakażeń HPV szyjki macicy ma badanie cytologiczne. Zgłaszalność kobiet na badanie nie jest wysoka, co uniemożliwia wykrycie wczesnych zmian przednowotworowych związanych z zakażeniem wirusem HPV.
Bardzo przydatne jest zastosowanie badania kolposkopowego, zwiększającego wykrywalność wczesnych i późnych zmian dysplastycznych.
Spośród badań wirusologicznych stosuje się metodę hybrydyzacji wirusowego DNA (Hybrid Capture) i metodę PCR (AM-PLICOR). Test Hybrid Capture HPV umożliwia wykrycie DNA onkogennych i nieonkogennych typów HPV, natomiast test AMPLICOR HPV wykrywa 13 onkogennych genotypów HPV. Do różnicowania 37 genotypów HPV wysokiego i niskiego ryzyka wykorzystuje się test LINEAR ARRAY HPV.
Badanie wirusologiczne ma znaczenie uzupełniające i musi być interpretowane razem z wynikami innych badań, zwłaszcza cytologii.
Pewnym postępem jest wprowadzenie metody LBC (liquid - based cytology), która polega na identyfikacji nieprawidłowych komórek, pobranych do specjalnej pożywki. Umożliwia ona również bezpośrednie wykonanie badania na obecność DNA różnych typów HPV.
Nieprawidłowy obraz cytologiczny u kobiet zakażonych HPV jest wskazaniem do badania kolposkopowego oraz do określenia typu HPV za pomocą testu AMPLICOR lub metody Hybrid Capture.

8.1 Szczepionka przeciw HPV

Przełomem w profilaktyce pierwotnej łagodnych i nowotworowych zmian wywołanych przez genitalne typy wirusa brodawczaka ludzkiego jest szczepionka przeciw HPV. Szczepionka ta oparta jest na technologii tzw. cząsteczek wirusopodobnych, które zbudowane są z białka kapsydu HPV. Cząsteczki te nie zawierają DNA HPV, dlatego szczepionka jest całkowicie bezpieczna.
Poczwórna szczepionka przeciw HPV-6/11/16/18 zapobiega przetrwałym zakażeniom tymi typami HPV i stąd jej działanie profilaktyczne dotyczy większego spektrum zmian wywołanych przez HPV, w tym brodawek płciowych, brodawczaków krtani oraz raka szyjki macicy i innych raków błon śluzowych.
Podwójna szczepionka przeciw HPV-16 i HPV-18 będzie skuteczna w zakresie zapobiegania zmianom przednowotworowym i rakom szyjki macicy.
Szczepionka ma zapobiegać zakażeniu wirusem HPV, który jest niewątpliwym czynnikiem etiologicznym w występowaniu raka szyjki macicy. Wskazana jest dla dzieci w wieku od 9 do 15 lat oraz kobiet w wieku od 16 do 29lat. U chłopców szczepienie zapobiega zakażeniom wirusem HPV i powstawaniu brodawek płciowych.
Szczepionka może chronić kobiety zakażone już jednym typem wirusa, przed zakażeniem pozostałymi jego typami. Jednak nie zmienia to przebiegu infekcji już nabytej.

W Polsce jest już dostępna pierwsza szczepionka czterowalentna. W celu osiągnięcia całkowitej ochrony przed typami wirusów, przeciwko którym skierowana jest szczepionka, konieczne jest podanie trzech dawek. Drugą dawkę należy podać dwa miesiące po pierwszej, a trzecią po kolejnych czterech miesiącach. Szczepionka jest skuteczna i dobrze tolerowana. Najlepsze efekty profilaktyczne przynosi szczepienie dziewcząt i chłopców, przed rozpoczęciem współżycia, zanim organizm zetknie się z wirusem HPV. Nie oznacza to, że nie warto szczepić się po jego rozpoczęciu. Rzadko zdarza się, aby można było się zetknąć od razu ze wszystkimi typami wirusa, przeciwko którym skierowana jest szczepionka.
Przeprowadzone badania nad szczepionkami przeciw genitalnym typom HPV, wskazują na ich ogromną skuteczność, dochodzącą do 100%. W wyniku jej globalnego zastosowania zapadalność na inwazyjnego raka szyjki macicy obniżyłaby się o ponad 90%, a liczba zgonów o około 95%. Zastosowanie szczepionek profilaktycznych może przynieść również ogromne korzyści dla systemu ochrony zdrowia.

Podsumowanie

W dzisiejszych czasach postęp medycyny umożliwia leczenie stanów chorobowych, które do niedawna uznawane były za nieuleczalne. Jednakże, aby móc je leczyć, należy je odpowiednio wcześnie rozpoznać. Takie możliwości daje nam właśnie prawidłowa diagnostyka cytologiczna rozmazów szyjki macicy.
Podwaliny takiej diagnostyki stworzył jak wspomniano wcześniej Papanicolaou. Klasyfikacja i nomenklatura wprowadzona przez niego, w chwili obecnej jest mocno krytykowana za niedokładność i uproszczenia. Trzeba jednak pamiętać, że została utworzona na podstawie wyników badań z początku XX wieku i jako jedna z nielicznych wytrzymała tak długą próbę czasu, bo do 1988 roku.
Najnowsze badania i osiągnięc