Leki przeciwpadaczkowe - Padaczka

LEKI PRZECIWPADACZKOWE

Padaczka (epilepsja) jest to zespół chorobowy którego istotą są napady drgawkowe pojawiające się w skutek gwałtownych wyładowań grup komórek nerwowych w okolicy kory mózgowej i części podkorowej. Przyczyną główną są uszkodzenia mózgu które mogą być spowodowane wieloma czynnikami np. uraz okołoporodowy mózgu, druga przyczyną są zapalenia mózgu i opon mózgowych, stany nowotworowe (nowotwory mózgu), zaburzenia naczyniowe w okolicy mózgowej, urazy głowy.

Czynnikami sprzyjającymi padaczce są:
Gorączka
Zmęczenie i wysiłek fizyczny
Hiperwentylacja
Zaburzenia hormonalne
Przyjmowanie leków które obniżają próg drgawkowy

Napady padaczki różnią się od siebie rodzajem przebiegu. Podstawą klasyfikacji jest ustalenie etiologii przyczyn napadów, jest to także ewentualny związek z czynnikami wyzwalającymi, także wywiad rodzinny - obraz kliniczny, zapis EEG - elektroencefalogram.

Klasyfikacja napadów:
Napady uogólnione które obejmują cały mózg:
uogólnione napady kloniczno - toniczne tzw. napady grand - mal
napady nieświadomości petit - mal
napady mio-kloniczne

Napady częściowe obejmujące fragmenty mózgu:
napady częściowe proste
napady częściowe złożone
napady wtórne

Napady kloniczno - toniczne:
Charakteryzują się nagłą utratą przytomności, następnie drgawkami, początkowo są to drgawki toniczne (sztywnienie ciała) i towarzyszy temu krzyk, dalej pojawiają się drgawki kloniczne (gwałtowne ruchy kończyn górnych i dolnych). Te napady maja często dramatyczny przebieg i prowadzą do okaleczeń. Czas trwania 1-2min, po tym występuje sen.

Napady nieświadomości:
Są to krótkie epizody trwające przez kilka sekund i maja charakter wpatrywania się w przestrzeń, towarzyszy temu lekkie zaburzenia świadomości i zmniejszenie reagowania na bodźce (2-15 sekund). Występują między 4 - 15 rokiem życia, często występuje po 18 roku życia.

Napady mio-kloniczne:
Charakteryzują się drgawkami w obrębie szyi, barków i ramion.

Stan padaczkowy (Status epilepticus) jest to napad uogólniony;
stan padaczkowy bez drgawkowy przebiegający z zaburzeniami świadomości
stan padaczkowy drgawkowy ze stałą depresją o.u.n

Stan padaczkowy charakteryzuje długi przebieg w którym te napady następują kolejno po sobie bez odzyskania przytomności. Taki stan prowadzi do niedotlenienia mózgu i następnie do obumierania komórek mózgowych. Mimo wprowadzenia intensywnego leczenia to i tak jest przy tym 10% zgonów.
Przyczyną padaczki z punktu widzenia neurochemii jest zaburzenie równowagi między oddziałującymi na siebie neuroprzekaźnikami o właściwościach
1) hamujących : kwas glutaminowy i asparaginowy
2) pobudzających należy tu kwas GABA
Celem leczenia farmakologicznego jest likwidowanie napadów padaczkowych oraz zapobieganie ich nawrotom.
3) normowanie zapisów EEG

Leki przeciw padaczkowe stosuje się dłuższy czas. Stężenie terapeutyczne tych leków we krwi utrzymuje się na wysokim poziomie a do tego jeszcze jest mała rozpiętość w poziomie terapeutycznym a toksycznym. W związku z tym dochodzić może do nasilenia działań niepożądanych.

Ogólne działania niepożądane:
objawy neurotoksyczne
zawroty głowy
uczucie zmęczenia
zaburzenia widzenia
powikłania chematologiczne (np. niedokrwistość)

dawki leków przeciw padaczkowych powinny być ustalone indywidualnie dla każdego chorego i powinno stosować się terapię monitorowaną. Leczenie padaczki rozpoczyna się mono terapią, jeżeli nie ma efektu zadowalającego to wprowadza się kilka leków.

Drgawki gorączkowe:
Są to napady padaczkowe spowodowane wysoką temperaturą i przebiegające u dzieci do 5 roku życia. Trzeba dążyć do obniżenia temperatury (okłady) oraz wprowadzić leki przeciw gorączkowe (Paracetamol, Ibuprofen - zawiesiny), obserwuje się reaktywną odporność na leki. Przy przedłużających się drgawkach można podawać phenobarbital w czopkach lub diazepam w czopkach lub mini wlewkach do odbytniczych. Jeśli drgawki są bardzo nasilone to podaje się diazepam dożylnie. Jeżeli po obniżeniu temperatury poniżej 38*C nie ma poprawy a w wywiadzie rodzinnym jest padaczka wtedy wprowadza się profilaktycznie leki przeciw padaczkowe.

Grupy leków przeciw padaczkowych:
pochodne kwasu barbiturowego
pochodne piryminodionu
pochodne hydantoiny
pochodne iminostylbenu
pochodne kwasu walproinowego
pochodne benzodiazepin
pochodne kwasu bursztynowego
leki nowej generacji

Ad I:
Phenobarbital (Luminal) - tabletki, czopki, iniekcje, sól
Mechanizm działania to wpływ na kanały chlorkowe w neuronach i wydłużanie okresów otwarcia.

Zastosowanie:
W leczeniu napadów padaczkowych częściowych i uogólnionych grand - mal.



Mamy szereg działań niepożądanych jak:
senność
apatia
depresja
bóle głowy
upośledzenie sprawności
zaburzenia pamięci
zmiany w obrazie krwi
uszkodzenie wątroby i nerek

lek ma zdolność do kumulacji zwiększając niebezpieczeństwo zatrucia. Należy zwrócić uwagę na interakcje: lek ten nasila działanie innych leków działających depresyjnie na o.u.n, podawanie leków przeciw cukrzycowych nasila działanie phenobarbitalu (luminal) - tabletki, czopki, iniekcje, sól. Jest to substancja do receptury.

Methylphenobarbital:
O słabszym działaniu przeciw drgawkowym

Ad II:
Primidon (Mizodin) tbl.
We wszystkich postaciach padaczki z wyjątkiem napadów przebiegających z nieświadomością. Działania niepożądane jak wcześniej i dodatkowo obrzęki kończyn. Lek ten zmniejsza działanie leków przeciw zakrzepowych

Ad III:
Fenytoina (Phenytoinum) tbl, iniekcje
Wpływa na przewodzenie jonów Na, Ca, K. Lek wydłuża okres refrakcji i zmniejsza wyładowania neuronalne.

Zastosowanie:
W napadach toniczno - klonicznych przebiegających z objawami prostymi lub złożonymi

Działanie niepożądane:
pobudliwość nerwowa
zaburzenia mowy
skórne reakcje uczuleniowe
przerost dziąseł
nadmierne owłosienie nóg i pleców
pogrubienie rysów twarzy

Leczenie tym lekiem powinno być monitorowane. Przedawkowanie daje objawy neurotoksyczne. Leki przeciw gruźlicze nasilają działanie fenytoiny.

Ad IV:
Mechanizm działania tej grupy polega na zmniejszaniu pobudliwości komórki neuronalnej przez wpływ na przewodzenie jonów sodu. Zastosowanie tej grupy jest analogiczne jak dla fenytoiny.

Działania niepożądane:
niedokrwistość
niewydolność serca
osłabienie ostrości widzenia (podwójne widzenie)
zaburzenia gastryczne
zakrzepowe zapalenie żył
utrata włosów
powiększenie węzłów

Interakcje:
Obniżanie toksyczności związków litu i obniżanie działania leków przeciw zakrzepowych

Karbamazepina
(Amizepin, Degretol CR)
tabletki podzielne w dawkach 200-600mg.

Ad V:
Stosuje się tu sam kwas walproinowy oraz jego sole (te sole to te pochodne). Mechanizm działania polega na hamowaniu przekaźnictwa sodowego i wapniowego oraz polega na zwiększeniu stężenia kwasu GABA w szczelinie synaptycznej. Zastosowanie pochodnych kwasu walproinowego obejmuje napady miokloniczne i napady nieswiadomości.

Działanie niepożądane:
zaburzenia gastryczne
zaburzenia czynności trzustki i wątroby
zaburzenia krzepliwości krwi
drżenia rąk
zwiększanie masy ciała
przejściowe wypadanie włosów

Preparaty kw. walproinowego:
Convulex
Orfirin
Apilepsin

Preparaty pochodnych kwasu walproinowego:
Sól magnezowa (Dipromal)
Sól sodowa (Depakine - syrop, Depakine chromo - tabletki)

Ad VI:
Klonazepam (Clonazepamum - tbl, iniekcje, Rivotril)
Mechanizm działania polega na ułatwianiu pre i post synaptyczne przekaźnictwo kwasu GABA. Klonazepam jest najskuteczniejszym lekiem służącym do przemywania stanu padaczkowego. Zapobiega konwersji typowego napadu drgawkowego do przerywania. Dodatkowo skraca czas trwania drgawek i może być wykorzystywany w leczeniu bolesnych przykurczów twarzy.

Działania niepożądane:
Uczucie zmęczenia, senność
Zawroty i bóle głowy
Zaburzenia widzenia
Zaburzenia w obrazie krwi
Obniżenie napięcia mięśniowego

Interakcje:
Klonazepam wzmaga działanie leków zwiotczających mięśnie oraz innych środków nasennych także narkotyków i alkoholu.

Diazepam:
(Relanium - tabletki, iniekcje, zawiesina)
(Diazepam rectubes - wlewy doodbytnicze, tuby rektalne)
Przerywanie stanu padaczkowego

Działania niepożądane:
Senność
Uczucie zmęczenia
Zaburzenia mowy, widzenia
Możliwość wystąpienia zależności lekowej (lekozależności)

Lorazepam (Lorafen) tbl, iniekcje
Mechanizm działania oraz działania niepożądane jak poprzednio. Znajduje zastosowanie w przerywaniu stanu padaczkowego i stosuje się go we wlewie dożylnym. Postacie tabletkowe w celach zapobiegania nawrotom.

Ad VII:
Etosuksynid (Ronton) syrop
Mechanizm działania to hamowanie przepływu jonów wapniowych i przez to wpływ na zaburzenia świadomości. Zastosowanie w napadach nieświadomości szczególnie u dzieci.

Działania niepożądane:
Zaburzenia gastryczne
Alergiczne odczyny skórne
Niedokrwistość

Ad VIII:
1). Wigabatryna (Sabril) tbl.
Zastosowanie obejmuje chorych opornych na leki przeciw padaczkowe z poprzednio omówionych
grup. Mechanizm działania polega na blokowaniu specyficznego enzymu którym jest transaminaza
GABA, w skutek tego blokowania zwiększa się poziom kw.GABA w płynie mózgowo rdzeniowym
i przez to zmniejsza się możliwość napadu

Działania niepożądane:
Senność
Uczucie zmęczenia
Drażliwość
Zaburzenia pamięci
Zaburzenia wzroku
Spadek poziomu hemoglobiny

2). Lamotrygina (Lamictal, Lamoctal S) tbl, tbl do sporządzania zawiesiny
Mechanizm działania polega na rozdrobnieniu kanałów sodowych w błonie presynaptycznej.
Konsekwencją tego jest zapobieganie nadmiernego uwalniania aminokwasów pobudzających kory
mózgowej. Zastosowanie - leczenie częściowych i uogólnionych napadów toniczno - klonicznych

Działania niepożądane:
Zaburzenia skórne
Zawroty głowy
Zaburzenia funkcji wątroby i nerek


Interakcje:
Lamotrygina hamuje metabolizm karbamazepin zwiększając jej stężenie w surowicy krwi

3). Felbamat (Taloxa) tbl, zawiesina
Prawdopodobny mechanizm działania to hamowanie receptorów GABA i przez to zwiększanie progu
pobudliwości drgawkowej

Niebezpieczne działania niepożądane:
Silna anemia aplastyczna która w 30% przypadków kończy się zgonem
Ostra niewydolność wątroby
Podczas leczenia wskazana jest stała kontrola laboratoryjna

Interakcje:
Felbamat zwiększa stężenie fenytoiny i kwasu walproinowego a zmniejsza stężenie karbamazepiny

4). Gabapentyna (Neurontin) kapsułki
Związek ten jest podobny do kwasu GABA

5). Tiagabina (Gabitril)
Lek który hamuje wychwyt zwrotny kwasu GABA w szczelinie synaptycznej

6). Topiramat (Topamax) 25, 50, 100, 200mg, tbl
Mechanizm działania tego leku jest wielokierunkowy. Objawia się blokowaniem kanałów sodowych
oraz nasilaniem działania neuroprzekaźników hamujących

Postępowanie w razie wystąpienia ataku padaczki:
Zabezpieczenie pacjenta przed urazami
Telefon na pogotowie
Udrożnić drogi oddechowe (otwarcie okna = lepszy dopływ tlenu)
Prawidłowe utlenowanie organizmu chorego zwiększa skuteczność leczenia i zmniejsza możliwość wystąpienia powikłań neurologicznych

Procedura badań:
Zapewnienie dobrej wentylacji
Oznaczanie poziomu glukozy we krwi i ewentualnie stężenia leków przeciw padaczkowych
Podanie dożylne fizjologicznego roztworu soli , w przypadku hipoglikemii - glukozę oraz witaminę B1 która zapobiega powikłaniom ze strony mózgu
Przerwanie stanu padaczkowego (dożylnie Diazepam, Lorazepam) - istnieje niebezpieczeństwo - po tych lekach pojawia się zahamowanie funkcji oddychania
Jeżeli mimo stosowania leków przeciw padaczkowych drgawki nadal występują to wprowadza się leczenie środkami znieczulającymi i kontynuuje się leczenie padaczki