Padaczka –najczęstsza choroba układu nerwowego.

T: Padaczka –najczęstsza choroba układu nerwowego.
1 Padaczka - informacje
2 Napad padaczkowy, a padaczka
3 Leczenie – profilaktyka, przyjmowane leki, zalecenia
4 Pierwsza pomoc w wypadku ataku
Czym jest padaczka?
Padaczka jest najczęstszą chorobą układu nerwowego u dzieci i u dorosłych. Na padaczkę choruje około 1% ludzi czyli w Polsce cierpi na nią ok. 400 tysięcy osób. Pierwsze wzmianki na temat padaczki pojawiły się już w Kodeksie Hammurabiego, pisanym ok. 1900 r. p.n.e. Do dziś jednak przesądy i fałszywe mniemania o padaczce i chorujących na nią ludziach są udziałem wielu społeczeństw. Ze względu na przewlekły charakter choroby, częstość jej występowania, konieczność długotrwałego leczenia oraz konsekwencje społeczne, istnieje potrzeba rozpowszechniania wiedzy na temat padaczki wśród chorych, ich rodzin oraz członków społeczeństwa, w którym żyją.
Rozpoznanie padaczki ustala się głównie na podstawie wywiadu i badania EEG.
Padaczka nie jest odrębną chorobą. Jest to zespół objawów towarzyszących wielu schorzeniom ośrodkowego układu nerwowego. Napady padaczkowe mają różne formy. Podczas napadów dużych chory nagle traci przytomność, upada, następuje gwałtowne toniczne napięcie mięśni całego ciała podczas którego obserwuje się odgięcie głowy do tyłu i wyprężenie kończyn. W tym czasie ustaje oddychanie co powoduje narastanie sinicy po krótkim czasie ciałem wstrząsają silne drgawki kończyn i głowy. Chory może wtedy przygryźć język. Powoli zaczyna oddychać ale jeszcze przez jakiś czas jest nie przytomny, po ustaniu napadu senny i rozkojarzony. U niektórych osób występują tzw. małe napady mające formę krótkich napadów nieświadomości i drgawek ogniskowych typu ruchowego, czuciowego i psychoruchowego. Chory na chwilę przerywa wykonywaną czynność, na moment wyłącza się nie nawiązuje kontaktu z otoczeniem. Nie ma drgawek ani upadku ciała. Po ustaniu napadu powraca do swojego zajęcia i często nie zdaje sobie sprawy z chwilowego zaniku świadomości.

Z padaczką mamy do czynienia dopiero wtedy gdy napady powtarzają się często i towarzyszą im zmiany napadowe. W celu stwierdzenia u chorego padaczki dużą rolę odgrywa badanie neurologiczne, które może wykazać wiele objawów jak niedowłady, porażenia kończyn, nerwów czaszkowych, zaburzenia równowagi a także badanie okulistyczne.
Napad padaczkowy
Napad padaczkowy jest wyrazem przejściowych zaburzeń czynności mózgu wskutek nadmiernych i gwałtownych wyładowań bioelektrycznych w komórkach nerwowych. Rozróżnia się wiele typów napadów padaczkowych o bardzo zróżnicowanych objawach.
Niektórym napadom towarzyszą drgawki mięśni kończyn lub twarzy, inne mają charakter bezdrgawkowy. Większość, choć nie wszystkie, przebiegają z zaburzeniami świadomości. U niektórych chorych napady padaczkowe polegają na występowaniu różnorodnych objawów czuciowych. Niekiedy jedynym objawem napadu są krótkotrwałe zaburzenia świadomości, w czasie których na kilka sekund pacjent przerywa wykonywaną czynność, by do niej powrócić bezpośrednio po napadzie.
W każdym przypadku konieczne jest dokładne ustalenie typu napadów występujących u danego chorego. Służą temu głównie: dokładnie zebrany wywiad od chorego i świadków napadu (najczęściej rodziny) oraz charakter zmian w badaniu EEG.
W czasie zbierania wywiadu lekarz powinien uzyskać następujące informacje:
Informacje ogólne:
• Przebieg ciąży i porodu
• Rozwój psychoruchowy
• Przebieg choroby
• Wywiad rodzinny
Informacje dotyczące napadów:
• Pora i okoliczności występowania oraz czas trwania
• Od jakich objawów rozpoczął się napad
• Czy w czasie napadu chory był przytomny
• Jakie objawy towarzyszyły napadowi (np. zakres i lokalizacja drgawek)
• Objawy ponapadowe
U wszystkich chorych wystąpienie napadu padaczkowego powoduje konieczność przeprowadzenia dokładnej diagnostyki. Jej celem jest ustalenie rodzaju napadów i padaczki oraz ewentualnie przyczyny napadów. Zakres tych badań zależy od konkretnej sytuacji.
Do najczęściej wykonywanych badań należą:
• Badanie neurologiczne
• Badania laboratoryjne krwi
• Badanie EEG
• Badanie neuroradiologiczne (tomografia komputerowa głowy i rezonans magnetyczny)
Rozpoznanie padaczki
Rozpoznanie padaczki ustala się głównie na podstawie dokładnie zebranego wywiadu. EEG jest jedynym badaniem, przy pomocy którego można wykazać istnienie nieprawidłowej czynności bioelektrycznej mózgu, będącej istotą padaczki. Ma ono bardzo ważne znaczenie w rozpoznawaniu typów napadów i rodzaju padaczki, ustaleniu rokowania i sposobów leczenia. Jednakże, u niektórych chorych na padaczkę, zapisy EEG mogą być prawidłowe. Z drugiej strony sam fakt występowania zmian napadowych w EEG nigdy nie przesądza o rozpoznaniu padaczki. Wynik EEG zawsze musi być interpretowany łącznie z danymi z wywiadu.
Badania neuroradiologiczne pozwalają na uwidocznienie struktury mózgu. Mają wiec na celu ustalenie przyczyn padaczki. Niektórzy chorzy uważają, że ich prawidłowy wynik zaprzecza rozpoznaniu padaczki, co nie jest nigdy prawdą.
O padaczce
O padaczce mówimy wtedy, gdy u danego chorego napady padaczkowe powtarzają się. Poza pewnymi wyjątkowymi sytuacjami nie wolno rozpoznać padaczki i rozpocząć leczenia u osób po pierwszym napadzie padaczkowym. Ryzyko powtarzania się napadów po pierwszym w życiu napadzie wynosi 40-50%. Oznacza to, że u około połowy takich osób nie wystąpi choroba przewlekła, jaką jest padaczka.
Padaczka może ujawnia się w każdym wieku od wczesnego dzieciństwa do późnej starości. W 80% przypadków choroba rozpoczyna się przed 20 rokiem życia.
Przyczyny występowania padaczki
Przyczyny występowania padaczki są różnorodne, zarówno wrodzone, jak i nabyte. W rzadkich przypadkach są to przyczyny genetyczne. Wśród czynników nabytych należy wymienia miedzy innymi: nieprawidłowy przebieg ciąży i porodu, urazy głowy, choroby naczyń mózgowych. Kolejną grupę stanowią padaczki, których przyczyny na podstawie dostępnych badań nie można jednoznacznie ustalić. Pomimo ogromnego rozwoju diagnostyki, właśnie ta grupa padaczek występuje najczęściej.

Jak leczy sie padaczke?
Pewne rozpoznanie padaczki jest wskazaniem do przewlekłego leczenia farmakologicznego. Celem leczenia jest uzyskanie całkowitego ustąpienia napadów przy równoczesnym braku objawów niepożądanych związanych z przewlekłym przyjmowaniem leków.
Można przyjąć, że aktualne sposoby leczenia pozwalają na całkowite ustąpienie napadów u ok. 2/3 chorych, a u dalszej 1/5 na znaczne zmniejszenie ich liczby.
Istnieje wiele różnych leków przeciwpadaczkowych. Różnią się one zakresem działania, skutecznością oraz ewentualnymi objawami niepożądanymi. Wybór leku zależy od rodzaju napadów i padaczki. Leczenie rozpoczyna się od stosowania małych dawek jednego leku, a następnie dawkę zwiększa się. Lek zmienia się na inny, gdy napady nie ustępują. Większość chorych otrzymuje tylko jeden lek, a tylko u części chorych istnieją wskazania do stosowania terapii skojarzonej dwoma lekami przeciwpadaczkowymi. Leki przyjmuje się codziennie, stąd niezwykle istotne jest szybkie wyrobienie sobie nawyku ich regularnego przyjmowania.
Regularne przyjmowanie leków
Regularne przyjmowanie leków jest podstawowym warunkiem skutecznego leczenia. Niesystematyczne przyjmowanie leków jest jedną z najczęstszych przyczyn niepowodzeń w leczeniu padaczki. Sprzyja także rozwojowi tzw. padaczki przewlekłej, lekoopornej. Nagłe odstawienie leku przeciwpadaczkowego grozi nie tylko nawrotem napadów, ale także wystąpieniem tzw. stanu padaczkowego. O stanie padaczkowym mówimy wtedy, gdy napady padaczkowe powtarzają się z bardzo dużą częstotliwością, a w przypadku stanu padaczkowego napadów toniczno-klonicznych (tzw. napadów grand mal, czyli dużych) chory nie odzyskuje przytomności miedzy napadami. Stan padaczkowy jest stanem zagrożenia życia i zawsze wymaga leczenia szpitalnego.
Leczeniem padaczki zajmują się neurolodzy, neurolodzy dziecięcy i w pewnych przypadkach psychiatrzy. Leczenie prowadzi sie ambulatoryjnie. Chorzy winni zgłaszać się do badań kontrolnych co kilka miesięcy, także wtedy, gdy napady pod wpływem leczenia ustąpiły. Okresowo wykonuje się u nich, oprócz badania neurologicznego, badania dodatkowe krwi oraz zapisy EEG. Postępem w leczeniu okazała się terapia monitorowana padaczki. Metoda ta polega na oznaczeniu stężenia leku przeciwpadaczkowego we krwi i na tej podstawie dobraniu optymalnej dla danego chorego dawki leku. Krew do badania pobiera się zwykle o godzinie 8:00 rano, przed przyjęciem porannej dawki leków.
Czy padaczka jest chorobą uleczalną?
Jest to najczęściej zadawanie pytanie przez chorych i ich rodziny. Na tak postawione pytanie nie ma jednak jednoznacznej odpowiedzi. W zależności od takich danych, jak: wiek ujawnienia się padaczki, rodzaj napadów, etiologia, charakter zmian w EEG wyróżnia się kilkadziesiąt zespołów padaczkowych. Poszczególne zespoły różnią się nie tylko reaktywnością na leki, ale także rokowaniem. Są wśród nich takie, jak np.: zespół Lennoxa-Gastauta, w którym szanse zarówno na opanowanie napadów, jak i możliwość późniejszego odstawienia leków, są minimalne. W padaczce mioklonicznej młodzieńczej szanse na całkowite opanowanie napadów sięgają 90%, ale nawet po wielu latach beznapadowych po odstawieniu leków u 95% chorych napady wracają. Padaczka rolandyczna ustępuje na trwałe praktycznie u wszystkich przed ukończeniem 16 roku życia. W każdym wiec przypadku próba odpowiedzi na pytanie, czy i jakie są szanse na uzyskanie całkowitego wyleczenia z padaczki musi opierać się na dokładnym jej rozpoznaniu. Nie zawsze ustalenie rodzaju padaczki jest możliwe na początku leczenia. W niektórych przypadkach obraz kliniczny w trakcie trwania choroby zmienia się i właściwe rozpoznanie możliwe jest dopiero po dłuższej obserwacji.
Istnieją jednak pewne ogólne, uniwersalne dla wszystkich chorych zasady postępowania. Leki przeciwpadaczkowe przyjmuje się co najmniej 3 lata od chwili wystąpienia ostatniego napadu padaczkowego.
Ewentualna decyzja o podjęciu próby odstawienia leków
Decyzja taka po 3 latach beznapadowych zależy od takich czynników, jak: dotychczasowy przebieg choroby i jej leczenia, rodzaj padaczki, wyniki badań EEG. Jeżeli chory spełnia potrzebne kryteria, leki odstawia się stopniowo w ciągu dalszych kilku, kilkunastu miesięcy, zawsze zgodnie z zaleceniami lekarza.
Nawroty napadów zdarzają się u ok. 25-30% dzieci (u dorosłych są częstsze). Większość z nich ma miejsce w ciągu pierwszego roku po odstawieniu leków.
Po pięciu latach od ich odstawienia, nawroty praktycznie już nie występują. Warunkiem koniecznym i najważniejszym do podjęcia decyzji o próbie zaprzestania leczenia jest jednak uzyskanie co najmniej 3 - letniego okresu beznapadowego. Inne czynniki (w tym EEG) mają znaczenie pomocnicze.
Jak uniknąć napadów
Wyniki leczenia zależą nie tylko od regularnego przyjmowania leków, ale także od unikania czynników, które prowokują występowanie napadów.
Najwa?niejsze z nich to:
• Nieregularny tryb życia, a w szczególności niedobór snu
• Spożywanie alkoholu
• U niektórych chorych liczba napadów zwiększa się podczas chorób infekcyjnych (dotyczy to głównie dzieci)
• U części kobiet napady występują w okresie okołomiesiączkowym
• Aktywność umysłowa i umiarkowana fizyczna zmniejsza ryzyko wystąpienia napadów
Mniej więcej 7% padaczek stanowią padaczki odruchowe, w których istnieje specyficzny czynnik wywołujący napady. Najczęstsza z nich jest tak zwana padaczka fotogenna, w której czynnikiem wywołującym napady jest przerywany bodziec świetlny (telewizor, dyskoteka).
Zasady postepowania dla chorych z padaczką fotogenną:
• Nie należy oglądać telewizji w zupełnie ciemnym pokoju
• Należy oglądać z odległości co najmniej 2 metrów
• Włączać odbiornik przy pomocy pilota, nie patrząc na ekran
• Unikać dyskotek, pracy przy komputerze
• Praca przy komputerze jest przeciwwskazana tylko dla chorych na padaczkę fotogenną, a nie dla wszystkich chorych na padaczkę
• Wrażliwość na przerywany bodziec świetlny maleje z wiekiem, znacznie zmniejszając się około 30 roku życia
Jak pomóc choremu
w czasie drgawkowego napadu padaczkowego?
• Zachowaj spokój. Większość napadów ustępuje samoistnie w ciągu 2-3 minut
• Jeżeli chory znajduje się w miejscu niebezpiecznym (np. na ulicy) zapewnij mu bezpieczeństwo
• Ułóż chorego na boku - taka pozycja chroni przed zakrztuszeniem się
• Nigdy nie wkładaj choremu żadnych przedmiotów do ust - to nie pomaga, a może być szkodliwe!
• Po napadzie zostań przy chorym tak długo, aż jego stan wróci do normy
• Sen po napadzie jest zjawiskiem naturalnym i korzystnym dla chorego
• Zawiadom Pogotowie Ratunkowe, jeżeli napad przedłuża się powyżej 7-10 min. Jeżeli napad ustąpił, a chory jest przewlekle leczony, nie ma takiej potrzeby
Dzieci chore na padaczkę
Rozpoznanie padaczki wzbudza często u rodziców postawy nadopiekuńcze. Są one bardzo niekorzystne, gdyż dziecko chore na chorobę przewlekłą musi być przygotowane na pokonywanie większych trudności życiowych niż jego zdrowi rówieśnicy. Właściwie i wcześnie leczona padaczka nie odbiera chorym szans rozwoju. Szanse takie może mu jednak odebrać nieprzychylnie nastawione lub niedoinformowane społeczeństwo: rodzice, szkoła, służba zdrowia. W każdym przypadku wspólną troską rodziców, nauczycieli, lekarzy i samego chorego dziecka, winno być uzyskanie przez nie możliwie jak najlepszego wykształcenia dostosowanego do jego indywidualnych możliwości. Ograniczenie trybu życia u dzieci chorych na padaczkę zależą głównie od przebiegu choroby. U chorych leczonych skutecznie nie odbiegają istotnie od ograniczeń, jakim podlegają inne, zdrowe dzieci. Aktywność ruchowa, w tym amatorskie uprawianie sportu (poza sportami walki) nie jest tu przeciwwskazana, a nawet korzystna. Dzieciom można pozwolić na grę w piłkę nożną, jazdę na rowerze poza drogami publicznymi, lekkoatletykę. Możliwe jest także pływanie w basenie pod warunkiem zapewnienia indywidualnej, fachowej opieki. Ograniczenia winny być zredukowane do niezbędnego minimum, a ich zakres zależny od wieku dziecka i wyników leczenia. Dzieci leczone skutecznie mogą uczestniczyć w obozach i koloniach letnich pod warunkiem zapewnienia regularnego przyjmowania leków i poinformowania o chorobie wychowawców.
Padaczka a praca zawodowa
Większość chorych na padaczkę pracuje zawodowo, mimo, że choroba niesie ze sobą pewne ograniczenia w wykonywaniu niektórych zawodów. W niektórych poradniach i podręcznikach podaje się listy zawodów dostępnych dla chorych na padaczkę. Listy te mają charakter wybitnie orientacyjny i pomocniczy ze względu na dużą różnorodność padaczek, ich przebiegu, pory występowania i rodzajów napadów oraz wyników leczenia.
Jednoznacznie przeciwwskazane jest wykonywanie takich zawodów, w których nawet krótkotrwałe zaburzenia świadomości mogą narazić na niebezpieczeństwo samych chorych lub inne osoby. Wymienia tu można np.: zawód kierowcy, operatora ciężkiego sprzętu, spawacza czy chirurga. Istnienie tych ograniczeń winno być dla chorych jednym z bodźców do uzyskania możliwie wysokiego wykształcenia.
Za wszelką cenę należy unikać sytuacji, w których wybór szkoły ograniczony jest nie tylko samą chorobą, lecz także zaniedbaniami w nauce.
Padaczka a małżeństwo
• Nie ma powodu, by chorym na padaczkę odradzać zawieranie małżeństw i posiadania potomstwa
• W każdym przypadku przed zawarciem małżeństwa przyszły współmałżonek musi być powiadomiony, że wstępuje w związek małżeński z osobą chorą. Korzystne jest przeprowadzenie rozmowy obojga przyszłych współmałżonków z lekarzem prowadzącym, podczas której można porozmawiać o przebiegu choroby i rokowaniu
• Ryzyko urodzenia dziecka chorego na padaczkę, gdy jedno z rodziców choruje na te chorobę, jest małe
• Każda ciąża matki chorej na padaczkę musi być planowana celem uprzedniej weryfikacji leczenia na możliwie bezpiecznee
• Doustne środki antykoncepcyjne mogą być nieskuteczne u chorych przyjmujących niektóre leki przeciwpadaczkowe
• Ponieważ napady padaczkowe u matki są niekorzystne dla rozwoju płodu, nie wolno zaprzestać leczenia przeciwpadaczkowego w czasie ciąży
• Ponad 90% matek chorych na padaczkę rodzi zdrowe dzieci
Nie jest prawdą, że:
• Padaczka jest chorobą psychiczną
• Leczenie padaczki jest mało skuteczne
• Padaczka u wszystkich chorych jest chorobą całego życia
• Napady padaczkowe zawsze mają charakter drgawkowy i zawsze przebiegają z utratą przytomności
• Chorzy na padaczkę nie osiągają znaczących sukcesów zawodowych
Jest prawdą, że:
• Na padaczkę choruje ok. 1% ludzii
• Na padaczkę chorowało szereg znanych ludzi (np. Byron, Dostojewski, Aleksander Macedoński, Beethoven)
• U ponad 70% chorych pod wpływem leczenia napady ustępują
• Aktywność psychoruchowa przeciwdziała występowaniu napadów
• Większość (ponad 90%) kobiet chorych na padaczkę rodzi zdrowe dziecii
• Większość chorych może być aktywna i wydajna zawodowo

LECZENIE PADACZKI U OSÓB STARSZYCH
Świat "siwieje" - alarmują demografowie. Odsetek osób powyżej 65 r.ż. zwiększył się z 1% w roku 1900 do 6,2% w 1992 roku i według prognoz osiągnie w roku 2050 około 20%. U naszych sąsiadów zza Odry pod koniec roku 2000 prawie co czwarty obywatel będzie miał ponad 65 lat, a w Polsce liczba osób w tym wieku osiągnie 6 milionów. Okazuje się, że wraz ze starzeniem się ludności rośnie równie szybko populacja ludzi starszych chorych na padaczkę. W badaniach epidemiologicznych w Wielkiej Brytanii stwierdzono, że blisko 1/4 część wszystkich pojawiających się po raz pierwszy napadów dotyczy pacjentów powyżej 60 r.ż. Wzrost rozpowszechnienia padaczki w tej grupie wiekowej spowodował, że choroba ta znalazła się wśród najczęściej występujących schorzeń tuż po udarach i otępieniu (TALLIS I wsp., 1991). Dlatego też w następnych dekadach naszego stulecia leczenie padaczki u osób starszych będzie nabierało coraz większego znaczenia.
Zwiększona częstość występowania napadów padaczkowych i padaczek związana jest m.in. z ogólnie większym ryzykiem występowania chorób narządowych w tym wieku, w przebiegu których dochodzi do obniżenia progu drgawkowego. Napady mogą pojawiać się jako powikłania chorób sercowo - naczyniowych zwiększających ryzyko udaru i ostrej hipoksji mózgu, a także mocznicy, zaburzeń elektrolitowych czy endokrynologicznych, zwłaszcza cukrzycy i chorób tarczycy.
W udarach, urazach głowy czy guzach mózgu mogą pojawiać się napady objawowe w ostrej fazie choroby. Najczęstszą przyczyną tego typu napadów są udary mózgu.
Napady padaczkowe pojawiają się zwykle na początku udaru jako tzw. napady wczesne, zwykle pojedyncze, ale niejednokrotnie obserwuje się także stany padaczkowe częściowe ruchowe lub niedrgawkowe. Napady pojawiające się dopiero po okresie dłuższym niż jeden miesiąc od wystąpienia udaru, określane są jako napady późne, a jeśli powtarzają się nadal, mówimy już o padaczce poudarowej. Największe ryzyko rozwinięcia się padaczki utrzymuje się w ciągu 2 lat od udaru, chociaż pozostaje ono zwiększone przez szereg lat.
Padaczka objawowa stanowi 70% wszystkich przypadków padaczki po 60 r.ż.; ogromna większość dotyczy padaczki związanej z przebytym udarem (41%), na drugim miejscu plasują się choroby zwyrodnieniowe mózgu (16,5%), guzy i urazy stanowią około 7,7%. Przeważają, zgodnie z etiologią, napady częściowe (70%); napady uogólnione, pojawiające się w około 20 % przypadków, są prawdopodobnie napadami wtórnie uogólnionymi.
Ostatnio zwraca się uwagę również na fakt częstszego występowania stanów padaczkowych u osób starszych. Stwierdzono, że w ponad jednej trzeciej przypadków napady pojawiające się po raz pierwszy po 75 r.ż. mają charakter stanu padaczkowego. Jest to o tyle istotne, że stan padaczkowy w tym wieku zwykle dłużej trwa i związany jest z większą śmiertelnością niż w młodszych grupach wiekowych.
Kiedy należy rozpocząć leczenie?
Wystąpienie pojedynczego napadu w ostrej fazie choroby np. udaru czy po zabiegu chirurgicznym, zwykle nie wymaga wdrożenia stałego leczenia, gdyż napady zazwyczaj ustępują spontanicznie. Bardzo rzadko stosuje się podawanie leku przez 1-2 tygodnie u chorych z grupy zwiększonego ryzyka. Rozpoczęcie systematycznego leczenia należy rozważyć po wystąpieniu kolejnego napadu nie sprowokowanego żadnym konkretnym czynnikiem.
Decyzja o rozpoczęciu lecznia po pierwszym napadzie powinna opierać się na ocenie ryzyka nawrotu napadu.
Bdania wieloośrodkowe we Włoszech (First Seizure Trial Group, 1993) wykazały, że prawdopodobieństwo wystapienia kolejnego napadu jest dwukrotnie wyższe u pacjentów nie otrzymujących leków przeciwpadaczkowych. Badania Harta i wsp. wskazują na to, że ryzyko jest jeszcze większe wsród osób powyżej 59 r.ż. : kolejny napad wystąpił w okresie 36 miesięcznej obserwacji u ponad 80%. Przyczyną tego jest prawdopodobnie fakt częstego występowania u tych chorych trwałych uszkodzeń mózgu z deficytem neurologicznym.
Za wczesnym wprowadzeniem leczenia u osób w wieku podeszłym przemawiają cięższe niż u osób młodszych następstwa napadów:
• fizyczne: złamania, zwłaszcza szyjki kości udowej lub złamania kompresyjne kręgów (częstsze u kobiet z powodu osteoporozy), urazy głowy powikłane krwiakami, nasilenie dolegliwości sercowych w następstwie ciężkich napadów drgawkowych;
• psychiczne: związane z ujemnym wpływem napadów na samoocenę, na zmniejszenie codziennej aktywności np. robienie zakupów, na zachowanie niezależności (zatrudnienie, samodzielne mieszkanie).
Należy jednak zdawać sobie sprawę, że wprowadzenie leków u osób starszych może wiązać się również z szeregiem niekorzystnych zjawisk, z których najistotniejsze są:
• zwiększone ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych związanych ze zmianą farmakokinetyki leków,
• niebezpieczeństwo interakcji z innymi lekami (zwykle licznymi), które pacjent zażywa,
• negatywny wpływ leków przeciwpadaczkowych na przebieg innych schorzeń
Tabela 1. Leki przeciwpadaczkowe
klasyczne nowej generacji

fenytoina (PHT)
karbamazepina (CBZ)
walproiniany (VPA)
fenobarbital (PB)
prymidon (PRM)
wigabatryna (VGB)
lamotrygina (LTG)
gabapentyna (GBP)
oskarbazepina (OCBZ)
tiagabina (TGB)
topiramat (TPM)
felbamat (FBM)
Niekorzystne zmiany farmakokinetyki leków przeciwpadaczkowych, związane z wpływem fizjologicznego procesu starzenia się, polegają głównie na:
• zmniejszeniu absorbcji,
• zmniejszeniu stopnia wiązania z białkami osocza
• obniżeniu metabolizmu wątrobowego i zmniejszeniem wydalania nerkowego.
Upośledzenie absorbcji zależy od podwyższenia pH soku żołądkowego i zwolnienia motoryki jelit, ale w zasadzie odgrywa istotną rolę w skuteczności leczenia padaczki dopiero w chorobach przebiegających z wymiotami i biegunką.
Stwierdzany nierzadko w populacji osób po 65 r.ż. obniżony poziom białek w surowicy, może być związany z upośledzeniem funkcji wątroby, nerek czy niedożywieniem. Zjawisko to może prowadzić do zmniejszenia frakcji leku związanej z białkiem, pozostawiając frakcję wolną (czynną) nie zmienioną. Oznaczanie całkowitego poziomu leku może wówczas dostarczyć mylnych informacji i praktyczne znaczenie ma jedynie monitorowanie frakcji wolnej leku. Dotyczy to tylko leków przeciwpadaczkowych silnie wiążących się z białkiem w surowicy, a więc CBZ, PHT, VPA i TGB - tabela 2.
Tabela 2. Leki przeciwpadaczkowe silnie wiążące się z białkiem (wymagane oznaczenie frakcji wolnej leku)
LPP silnie wiążące się z białkami
karbamazepina - 70-80%
walproiniany - 95%
fenytoina - 90%
tiagabina - 95%
Obniżenie metabolizmu leku i wydalania nerkowego związane jest z postępującym wraz z wiekiem upośledzeniem funkcji wątroby i nerek. Powoduje to wydłużenie biologicznego okresu półtrwania leku i stwarza niebezpieczeństwo jego kumulowania się oraz wystąpienia objawów niepożądanych. Dlatego leki, które są metabolizowane w wątrobie, powinny być podawane w mniejszych dawkach i z zachowaniem dłuższych przerw między dawkami. Dotyczy to głównie leków klasycznych: CBZ, PHT, VPA, PB, ale prawdopodobnie także i nowych leków: LTG, TGB I TPM - tabela 3.
Tabela 3. Leki przeciwpadaczkowe ulegające metabolizmowi w wątrobie (wymagane mniejsze dawki w większych odstępach czasu)
LPP metabolizowane w wątrobie

fenytoina
karbamazepina
walproiniany
fenobarbital

lamotrygina
tiagabina
topiramat
prymidon
Podobną ostrożność należy zachować w stosunku do leków wydalanych w znacznej mierze przez nerki, zwłaszcza PB, PRM, a z leków nowej generacji : VGB, GBP I TPM (STEIDELE, 1997) - tabela 4.
Tabela 4. Leki przeciwpadaczkowe wydalane w znacznej części przez nerki (zachować ostrożność u pacjentów z chorobami nerek)
LPP wydalane przez nerki

fenobarbital
prymidon
gabapentyna
wigabatryna
topiramat
Kolejną trudność w leczeniu padaczki u osób starszych stanowią współistniejące choroby i konieczność zażywania innych leków. Według danych WHO ponad 80% osób w wieku podeszłym cierpi przynajmniej na jedną chorobę przewlekłą, w tym najczęściej choroby układu krążenia, przewodu pokarmowego i choroby psychiczne, w związku z czym zażywa kilka, a niekiedy nawet ponad 10 różnych leków.
Wiadomo, że szereg leków może potencjalnie wywołać lub nasilić napady padaczkowe u osób starszych, np. leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki, leki znieczulające, przeciwnowotworowe czy nawet rozszerzające oskrzela.
Leki stosowane w innych chorobach mogą również wchodzić w interakcje z lekami przeciwpadaczkowymi, powodując zmiany w ich stężeniu w surowicy. Tak więc np. erytromycyna może podnieść poziom CBZ nawet do wartości toksycznych, a niektóre leki nasercowe, np. propranolol, blokery kanałów wapniowych, podwyższają poziom PHT.
Z kolei leki przeciwpadaczkowe mogą wpływać na poziom innych leków, np. PHT i CBZ obniżają poziom doksycykliny, a CBZ powoduje zmniejszenie stężenia pochodnych kumaryny. W liczne interakcje wchodzą wszystkie leki starszej generacji, najrzadziej z nich VPA. Nowe leki, z wyjątkiem felbamatu, albo w ogóle nie wchodzą w interakcje, np. GBP czy VGB, albo w stopniu niewielkim.
Jak już wspomniałam, pojedyncze napady objawowe występujące w ostrej fazie choroby, zwykle nie wymagają włączenia leczenia. Napady gromadne, a zwłaszcza stan padaczkowy, wymagają oczywiście energicznego postępowania według zalecanych standardów. Stosuje się wtedy leki w postaci dożylnej: benzodiazepiny i PHT, a ostatnio także VPA. Stosowanie VPA może się okazać korzystniejsze u osób starszych, gdyż w przypadku PHT podanej dożylnie istnieje niebezpieczeństwo poważnych powikłań sercowych np. wystąpienia bloku przedsionkowo-komorowego.
Jaki lek wybrać?
Przy wyborze leku przeciwpadaczkowego stosowanego w terapii długotrwałej u osoby w podeszłym wieku należy uwzględnić szereg czynników:
• potencjalne objawy i niepożądane,
• ogólny stan zdrowia i współistnienie innych schorzeń,
• możliwość interakcji lekowych,
• cenę leku (ten czynnik odgrywa niebagatelną rolę u starszych pacjentów)
U osób w podeszłym wieku istnieje zwiększona podatność na występowanie objawów niepożądanych, związana ze zwiększoną wrażliwością receptorów. Objawy niepożądane, np. zaburzenia równowagi, uczucie zmęczenia, trudności z koncentracją uwagi - mogą nakładać się na istniejące już związane z wiekiem osłabienie sprawności ruchowej i intelektualnej. Dlatego też, ze względu na częstość występowania objawów niepożądanych i interakcji lekowych, zasadą leczenia w tym wieku powinna być monoterapia. Ponieważ przeważa etiologia objawowa, lek powinien być skuteczny głównie w napadach częściowych.
Osoby starsze są bardziej wrażliwe na niekorzystny wpływ działań niepożądanych leków przeciwpadaczkowych. Najwłaściwszym postępowaniem jest zatem stosowanie monoterapii.
Właściwie do tej pory nie przeprowadzono badań klinicznych dotyczących leczenia padaczki wieku podeszłego, które pozwoliłyby na racjonalny wybór leku. A więc w chwili obecnej lek musi być dobrany indywidualnie dla każdego pacjenta, szczególnie z uwzględnieniem ryzyka objawów niepożądanych. PB i PRM stosuje się obecnie tylko wyjątkowo ze względu na działanie sedatywne i ujemny wpływ na funkcje poznawcze. CBZ i VPA (rzadziej PHT ze względu na niekorzystną farmakokinetykę), uważane są za leki pierwszego wyboru. Wybór między nimi zależy od współistniejących u danego pacjenta chorób i problemów. I tak np. PHT i CBZ muszą być podawane bardzo ostrożnie, jeśli u pacjenta występowały zaburzenia rytmu serca, gdyż obydwa te leki mogą nasilać zaburzenia przewodnictwa. W wypadku CBZ ryzyko to jest właściwie większe, ponieważ zaburzenia rytmu mogą wystąpić już przy doustnym podaniu leku. Ponadto przy stosowaniu CBZ, a jeszcze w większym stopniu OCBZ należy się liczyć z niebezpieczeństwem hiponatremii, zwłaszcza u chorych będących na diecie bezsolnej lub otrzymujących leki moczopędne. VPA może być wskazany u kobiet zagrożonych osteoporozą, gdyż nie zwiększa ryzyka pojawienia się tego schorzenia. Z kolei u osób z drżeniem starczym bardziej celowe bywa pdawanie CBZ, gdyż drżenie może nasilić się pod wpływem VPA.
Dużą nadzieję na przyszłość stwarzają leki nowej generacji, ze względu na niewielką ilość objawów niepożądanych, praktycznie brak interakcji lekowych, jak też skuteczne działanie przeciwko napadom częściowym. Wyjątek stanowi felbamat, który w znacznym stopniu indukuje enzymy wątrobowe, wchodzi w liczne interakcje i dlatego nie jest wskazany w leczeniu padaczki w starszym wieku.
Dawkowanie leków.
Uwzględniając przedstawione powyżej zmiany w farmakokinetyce leków przeciwpadaczkowych u osób starszych, obowiązywać powinny następujące zasady:
• rozpoczynanie leczenia od małych dawek,
• powolne ich podwyższanie,
• stosowanie niższych dawek leków niż u osób młodszych
W tabeli 5 przedstawiono propozycję dawek stosowanych przy wprowadzaniu leków, podaną przez Krmera (1999).
Tabela 5. Propozycja dawkowania leków przeciwpadaczkowych u osób starszych (Krmer, 1999).
Lek Dawka
początkowa
dziennie Podwyższanie
dawki
dziennej w odstępach Dawka
dzienna
docelowa
CBZ 1-2x100mg 100mg 1-2 tyg. 400-600 mg
VPA 1x300mg 300mg 1-2 tyg. 600-1200mg
PHT 200mg początkowo
nie
zwiększać 200-300mg
W przypadku chorych z uszkodzeniem wątroby większość leków przeciwpadaczkowych wymaga zmodyfikowania dawki i dostosowania jej do zmienionej farmakokinetyki. Chodzi tu głównie o LTG i benzodiazepiny, natomiast nie dotyczy GBP, która jest w całości wydalana przez nerki. GBP wymaga natomiast bezwzględnej zmiany dawkowania w mocznicy wywołanej chorobą nerek.
O sukcesie terapeutycznym może zadecydować nie tylko dobór odpowiedniego leku, ale także przestrzeganie przez pacjenta zaleceń lekarskich. Trzeba jednak pamiętać, że może ono być utrudnione w starszym wieku z powodu osłabienia wzroku i słuchu, gorszego zapamiętywania czy fizycznego niedołęstwa. Dlatego należy usilnie dążyć do możliwie najlepszej współpracy z pacjentem przez:
• przepisywanie jak najmniejszej liczby leków,
• podawanie leków w jednej, maksymalnie dwóch dawkach,
• ustalenie prostego schematu dawkowania,
• unikanie dzielenia tabletek,
• upewnienie się, że pacjent będzie w stanie wykupić leki i przyjmować je systematycznie.