Urazy głowy i kręgosłupa

URAZY GŁOWY I KRĘGOSŁUPA
Do urazów głowy dochodzi w wyniku bezpośredniego uszkodzenia mózgu odłamkami kostnymi czaszki oraz w wyniku gwałtownie działających sił przyspieszenia bądź opóźnienia, które uszkadzają tkankę nerwową zarówno w miejscu zadziałania urazu jak i po stronie przeciwnej tzw. zjawisko contresoup. Są one najczęściej wynikiem wypadków komunikacyjnych, rzadziej z ranami postrzałowymi czy innymi przyczynami. Następstwem urazów oprócz uszkodzenia tkanki nerwowej, są uszkodzenia naczyń krwionośnych i opon mózgowo rdzeniowych. Dochodzi do przerwania połączeń miedzy neuronami, w wyniku krwawienia rozwija się niedokrwienie, powstają krwiaki i obrzęk mózgu czego następstwem mogą być ogniskowe, ubytkowe objawy neurologiczne.
Niewiele urazów mózgowo-czaszkowych dotyczy tylko głowy. W większości przypadku należy zwrócić uwagę na inne części ciała (klatka piersiowa, jama brzuszna, kończyny górne i dolne). Do najczęstszych objawów związanych z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego należą:
1.zaburzenia świadomości różnego stopnia aż do utraty przytomności i śpiączki
2.zmiana reakcji źrenic na światło, ich szerokości oraz symetryczności
3.ruchy samoistne zwłaszcza z objawami asymetrii (niedowład połowiczy, prężenia)
4.zaburzenia czynności funkcji życiowych:
-oddechu- przyspieszenie oddechu, zwolnienie oddychania, oddech przerywany, periodyczny
-krążenia- zwolnienie częstości pracy serca, przyspieszenie częstości pracy serca, wzrost/spadek ciśnienia tętniczego krwi
w przypadku otwartych urazów czaszkowo - mózgowych wypływ tkanki mózgowej z rany głowy, nosa, przewodu słuchowego lub ust, wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa lub przewodu słuchowego, krwawienie z nosa, ust, przewodu słuchowego
Jeżeli doszło do urazu głowy bez utraty przytomności, poszkodowany pamięta okoliczności urazu, występują jednak nudności (czasem nawet wymioty), senność, należy przerwać trening, poszkodowanego obserwować i nie pozostawiać samemu, wskazana jest także konsultacja z lekarzem.

Jeżeli bezpośrednio po doznanym urazie dojdzie do krótkotrwałej utraty przytomności (zazwyczaj trwającej od kilku sekund do kilku minut), a także do niepamięci okoliczności samego urazu (często również wydarzeń bezpośrednio go poprzedzających i po nim następujących), a następnie powróci pełny stan świadomości, oraz co niezwykle ważne nie wystąpią inne zaburzenia w działaniu układu nerwowego to najprawdopodobniej mamy do czynienia ze wstrząśnieniem mózgu.

Do wstrząśnienia mózgu dochodzi wskutek uderzenia w głowę tępym przedmiotem lub na skutek upadku, gdy siła urazu w postaci fali uderzenia przenosi się na mózg. Stłuczona tkanka mózgowa ulega nabrzmieniu, co powoduje zaburzenia czynności mózgu. Uszkodzony mechanicznie podczas wypadku mózg jest szczególnie wrażliwy na niedostatek tlenu. Objawem tego stanu jest utrata przytomności, której czas i głębokość zależą od rozmiarów urazu. Następuje zwiotczenie mięśni, zanikają odruchy obronne i nie ma reakcji na bodźce. Po pewnym czasie przytomność wraca, natomiast pojawiają się: niepamięć wsteczna(poszkodowany nie pamięta wydarzeń bezpośrednio poprzedzających uraz), bóle głowy, zawroty, mdłości, czasem wymioty.
Czasami brak zaburzeń neurologicznych nie wyklucza obecności zmian pourazowych, dlatego każdy pacjent po urazie głowy powinien być zbadany przez lekarza, który może zalecić wykonanie dalszych badań.

Pacjent z rozpoznanym wstrząśnieniem mózgu nie powinien pozostawać sam przez 24h, ze względu na możliwość wystąpienia opóźnionych następstw urazu.
Stopniowy powrót do pełnej aktywności trwa ok. 2 – 3 dni.
Jednym z niebezpieczeństw grożących poszkodowanemu jest uszkodzenie naczyń krwionośnych biegnących miedzy powierzchnia mózgu a kostną pokrywą czaszki, co powoduje krwawienie. Krew nie mając drogi odpływu, uciska coraz mocniej na tkankę mózgowa, a to powoduje wzrost ciśnienia śródczaszkowego i ciągły wzrost ucisku na mózg. Poszkodowany może odczuwać zamęt i dezorientację, Jego oddech jest głośny i staje się coraz wolniejszy.
Poszkodowanego, który jest nieprzytomny, trzeba ułożyć w pozycji bocznej ustalonej. Pogotowie wzywa się gdy nie odzyska przytomności w ciągu 3 minut. W przypadku odzyskania przytomności układa się poszkodowanego w pozycji półleżącej, na boku, z uniesionym i podpartym tułowiem. Głowa powinna być odwiedziona do tyłu i skierowana na bok, bo poszkodowany może mieć nudności. Poszkodowanego nie zostawiamy samego, gdyż jego stan może się pogorszyć.
Wstrząs to zespół zaburzeń ogólnoustrojowych, powstały z powodu niedotlenienia tkanek ważnych dla życia narządów, wskutek niedostatecznego przepływu krwi.

Zaburzenia te mogą powstać w wyniku utraty krwi krążącej(wstrząs pokrwotoczny), rozległego oparzenia i utraty osocza(wstrząs poparzeniowy), utraty krwi i osocza(wstrząs pourazowy), utraty wody i soli mineralnych(w wyniku masywnych wymiotów lub biegunki), na skutek zaburzeń pracy serca(wstrząs kardiogenny) lub pod wpływem bodźców nerwowych(wstrząs neuropochodny).Ból, przerażenie, nagłe bodźce termiczne mogą wywołać gwałtowne rozszerzenie naczyń krwionośnych i zwolnienie tętna, powodując spadek ciśnienia krwi(wstrząs przywspółczulno-naczyniowy). Do wstrząsu może dojść na skutek zatrucia lub w wyniku zakażenia(wstrząs septyczny lub toksyczny), a także w przypadku uczulenia na lek lub jad owada(wstrząs uczuleniowy).

Objawy wstrząsu są proporcjonalne do ciężkości urazu i okresu działania przyczyny. Poszkodowany jest niespokojny, pobudzony lękliwy. Nie odpowiada na zadane pytania, natomiast sam wielokrotnie pyta o to samo. Wargi i paznokcie przybierają kolor bladosiny. Na skórze pojawia się lepki pot, skóra jest blada i zimna, poszkodowanym wstrząsają dreszcze. W miarę rozwoju wstrząsu skóra staje się żółtoszara, podniecenie przechodzi w zobojętnienie i apatię. Oddech staje się płytki, szybki i nierówny, a tętno nitkowate. Może dojść do utraty przytomności a nawet do zatrzymania czynności życiowych. Do rozwoju wstrząsu przyczynia się lek, ból, dalsza utrata krwi i utrata ciepła.
Poszkodowanego układamy w pozycji przeciwwstrząsowej. Polega ona na ułożeniu poszkodowanego na wznak i uniesieniu nóg na wysokość ok. 30-40 cm nad poziomem głowy(pod katem około 30º). Osobę ratowana trzeba okryć kocem termicznym, by ustrzec ją przed utratą ciepła. Przez cały czas trzeba kontrolować jego czynności życiowe i reagować na zmiany.
Uszkodzenia czaszkowo-mózgowe

Są to obrażenia powstające w skutek nagłego urazu mechanicznego głowy. Zależnie od rodzaju działającej siły (ostre, tępe) wyróżnia się uszkodzenia otwarte (rany) i zamknięte. Ich efektem są różnego rodzaju obrażenia mózgu: wstrząśnienie, otwarte zranienie czaszkowo-mózgowe, uszkodzenie pnia mózgu itp. Należy pamiętać, że wszystkie uszkodzenia w okolicy głowy są bardzo niebezpieczne i wymagają szybkiej interwencji lekarza.

Przeważnie występują uszkodzenia zamknięte, których nie widać na pierwszy rzut oka. Fala uderzeniowa koncentruje się na zawartości czaszki (mózgu), powodując rozmaite uszkodzenia neurologiczne. U każdej osoby z podobnym urazem należy założyć możliwość wystąpienia zaburzenia czynności oddechowej i krążenia. Jeśli oddech jest zachowany należy ułożyć poszkodowanego w pozycji bocznej ustalonej, chronić przed wstrząsem i kontrolować podstawowe funkcje życiowe. W miarę możliwości trzeba jak najmniej poruszać taką osobę.

Przy uszkodzeniach otwartych każdą ranę sprawiającą wrażenie głębszej należy traktować jak uszkodzenie czaszkowo-mózgowe. Ranę pokrywa się bez ucisku luźnym, suchym i jałowym opatrunkiem.
Pęknięcie podstawy czaszki jest częstym urazem głowy w wypadkach samochodowych. Linie pęknięć biegną w ten sposób, iż uszkadzają naczynia krwionośne i nerwy. Uszkodzeniu ulegają również okolice mózgu stykające się z podstawą czaszki.
Częstym objawem pęknięcia podstawy czaszki jest wyciek krwi z nosa, ust i uszu. Krew bywa zmieszana z płynem mozgowo-rdzeniowym. Mogą się pojawiać jedno- (monokl) lub obustronne(binokle, okulary) krwawe podbiegnięcia w luźnej tkance oczodołu lub na powiekach. Krwiaki mogą się pojawić po upływie około 2 godzin po wypadku.

Naruszenie tkanki mózgowej może spowodować zaburzenia świadomości i oddechu. Nierówność oddechowa oraz krwawienie z jamy ustnej mogą spowodować zachłyśnięcie i bezdech. Dodatkowym zagrożeniem jest możliwość wystąpienia zakażenia powłok czaszki i samego mózgu przez powstałe szczeliny, stanowiące połączenie jamy nosowo-gardłowej lub ucha z wnętrzem czaszki.
Jeśli poszkodowany zachował zdolność do samodzielnego oddychania, to trzeba go ułożyć z głową odwiedziona do tyłu, aby zapewnić drożność dróg oddechowych i zapobiec zachłyśnięciu. W razie braku oddechu u ratowanego, należy natychmiast przystąpić do sztucznego oddychania. Krwawego wycieku nie wycieramy ani nie zdrapujemy, tylko nakrywamy czysta tkaniną. Swobodne wypływanie wydzieliny zapobiega przenikaniu bakterii do mózgu.

W otwartych zranieniach czaszkowo-mózgowych dochodzi do uszkodzenia skóry. kości czaszki i mózgu. Objawy uszkodzenia czaszki to krwiak na głowie i miękki, galaretowaty obszar lub wgłębienie na owłosionej części głowy. Mogą im towarzyszyć zaburzenia lub utrata przytomności, ból głowy, przesuniecie lub brak symetrii twarzy wskutek wylewu krwi do mózgu. Najważniejszym zadaniem jest utrzymanie lub wznowienie czynności oddechowych. Gdy oddech jest zachowany, wówczas poszkodowanego układamy w sposób stabilny na boku, z uniesionym tułowiem. Trzeba pamiętać, żeby głowa leżała po zdrowej stronie. Rany głowy przykrywa się luźno suchym i czystym opatrunkiem chłonącym. Sterczące odłamy kostne osłania się sterylna gazą. Nie należy dotykać ani tym bardziej próbować umieścić z powrotem w czaszce odsłoniętego kawałka mózgu. Sterczące w ranie ciała obce pozostawia się, stabilizując je.
Obrażenia kręgosłupa szyjnego należy podejrzewać u każdej ofiary wypadku zawsze. Jeżeli istnieje możliwość dotarcia do głowy (górnej części ciała) poszkodowanego, który jest uwięziony w pojeździe lub przysypany gruzem należy zbadać jego stan (A B C) i w pierwszej kolejności złożyć kołnierz stabilizujący kręgosłup szyjny.

Poważny problem stanowią poszkodowani, u których w wyniku wypadku doszło do uszkodzenia kręgosłupa (rdzenia kręgowego) na wysokości 4 kręgu szyjnego lub powyżej. W wyniku tego może dojść do zniesienia głównego mięśnia oddechowego (przepony). Dochodzi do niewydolności oddechowej. Warunkiem przeżycia ofiar jest wdrożenie oddechu zastępczego.
Obrażenia kręgosłupa mogą być następstwem bezpośredniego lub pośredniego działania siły zewnętrznej. Najczęstszą przyczyną obrażeń są urazy komunikacyjne oraz skoki "na główkę" do wody oraz upadki z wysokości. Wiele obrażeń następuje wskutek pośredniego działania siły (zgniecenie, zgięcie lub nadmierne zgięcie, rzadziej wyprost lub nadmierny przeprost) często towarzyszą im obrażenia rdzenia kręgowego. Następstwem uszkodzenia rdzenia kręgowego jest zaburzenie jego czynności od kilkudniowej dysfunkcji do śmierci.
Niewiele urazów kręgosłupa jest ograniczonych tylko do tej części ciała. W większości przypadku należy zwrócić uwagę na inne obszary ciała (głowa, jama brzuszna, kończyny górne i dolne, klatka piersiowa). Do najczęstszych objawów związanych z uszkodzeniem kręgosłupa należy:
· widoczne na zewnątrz obrażenia kręgów
· opasujący ból lub przymusowe ułożenie (w razie uszkodzenia kręgosłupa szyjnego)
· krwiaki, otarcia, ślady stłuczenia na ciele głównie w miejscu działania siły
· ból uciskowy wyrostków kolczystych oraz zmiana odstępu między wyrostkami kolczystymi, uskoki i garby
· niedowłady: niedowład poprzeczny (paraperesis), wszystkich kończyn (tetraparesis)
· zaburzenia czucia
· zaburzenia świadomości
· czasem niewydolność oddechowa (wypadnięcie funkcji mięśni międzyżebrowych i/lub przepony zależna od wysokości uszkodzenia rdzenia kręgowego)
· zaburzenia termoregulacji i zaburzenia czynności pęcherza moczowego oraz jelita grubego
Sprawdzenia, czy kręgosłup został uszkodzony należy dokonać, badając osobę poszkodowaną w pozycji, w jakiej ją znaleziono. W tym celu sprawdza się czucie, dotykając jej kończyn, prosząc o ich przesunięcie i poruszenie palcami.
Na szyję poszkodowanego należy założyć kołnierz unieruchamiający(wykonany z gazety i chusty trójkątnej), a głowę i szyję obłożyć zrolowaną tkaniną(w kształcie litery U). Okolice lędźwi, kolan i kostek trzeba wypełnić miękkimi tkaninami. Wzdłuż tułowia układa się zrolowane koce lub inne przedmioty stabilizujące ciało. Głowę poszkodowanego trzeba zabezpieczyć przed poruszaniem oraz kontrolować jego czynności zyciowe aż do momentu przybycia karetki pogotowia.

Niestety u części wyleczonych pacjentów(także po lekkich urazach głowy) występuje tzw. zespół pourazowy. Charakteryzuje się on:
- bólami głowy,
- zawrotami głowy,
- zaburzeniami pamięci,
- nudnościami,
- podwójnym widzeniem,
- szumem (lub „dzwonieniem”) w uszach,
- zaburzeniami uwagi,
- zmianami osobowości.

U niektórych poszkodowanych objawy te z czasem mijają. Istnieje jednak pewna grupa pacjentów, u których leczenie zespołu pourazowego jest długotrwałe.
Urazów głowy, nawet tych najsłabszych nie można bagatelizować, jak najbardziej celowe wydaje się wprowadzenie profilaktyki i minimalizowanie możliwości urazów.
Można to osiągnąć m.in. poprzez:
1. używanie kasków ochronnych,
2. korzystanie z profesjonalnego, bezpiecznego sprzętu sportowego,
3. treningi pod opieką doświadczonego instruktora.