Urazy i rdzenia kręgowego

Rozwój motoryzacji i uprzemysłowienie pociąga za sobą zwiększenie liczby poważnych urazów, w następstwie, których dochodzi do uszkodzenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego. Według M. Wissa roczny przyrost liczby osób z uszkodzeniami rdzenia w Polsce sięga ponad 30 na milion mieszkańców. W Szwajcarii co roku przybywa 15 osób, zaś w USA 50 osób na milion mieszkańców, u których uraz kręgosłupa prowadzi do uszkodzenia rdzenia i następstw w postaci porażeń i niedowładów. Zmiany te dotyczą młodych ludzi (w 72% przypadków to chorzy, którzy nie ukończyli 40 r.ż.), głównie mężczyzn, którzy wg. Statystyk światowych ulegają urazom rdzenia w 87,4% przypadków. Przynajmniej 2/3 urazów rdzenia stanowi następstwo urazów komunikacyjnych, rzadziej dochodzi do uszkodzeń rdzenia podczas wykonywania prac w przemyśle ciężkim, w górnictwie, górnictwie sporcie, w pracy domowej. Śmiertelność wczesna (do 3 miesiąca po wypadku) w miarę postępu organizacji leczenia w specjalnie przygotowanych centrach urazów kręgosłupa wybitnie spada.
Według danych amerykańskich australijskich od 40% do 50% uszkodzeń kręgosłupa prowadzi do tetraplegii i paraplegii. Przyjęto, że 80%-90% uszkodzeń rdzenia ma tło urazowe. Pozostałe 10-20% stanowi następstwo nowotworowych guzów rdzenia i kręgosłupa, poprzecznego zapalenia rdzenia, ropni nadtwardówkowych itp. Wzrasta także liczba uszkodzeń jatrogennych (wywołanych przez leczącego), które mogą wystąpić podczas operacji w obrębie kręgosłupa, jak również w następstwie arteriografii, a także zabiegów w obrębie klatki piersiowej, niosąc ze sobą ryzyko powstania zatorów w krążeniu rdzeniowym.
Opanowanie wstrząsu rdzeniowego uratowanie życia pacjentowi jest podstawowym i pierwszym elementem walki z zaburzeniami metabolicznymi, odleżynami, zakażeniami układu moczowego, spastycznością, bólem, walki o możliwie jak największe usprawnienie mające dać pacjentowi samodzielność i przywrócić mu życie osobistej zawodowe. Dlatego chory z uszkodzeniami rdzenia wymaga zespołowego, kompleksowego leczenia, w którym ortopeda dysponujący możliwościami leczenia operacyjnego zarówno okresie ostrym, jak i okresie utrwalonych zaburzeń neuropatologicznych stanowi jedynie ogniwo w programie rehabilitacji.

Mechanizmy uszkodzeń kręgosłupa.

Złamania kręgosłupa, w następstwie, których dochodzi do uszkodzenia rdzenia, dotyczą przede wszystkim odcinków charakteryzujących się dużą ruchomością fizjologiczną, a więc odcinka szyjnego lędźwiowego kręgosłupa. Szczególnie predysponowany jest odcinek Th12-L1.Znacznie rzadziej złamaniom izolowanym ulega kręgosłup w odcinku piersiowym, zwłaszcza w górnych segmentach.
Stopień przemieszczenia kręgów stwierdzany radiologicznie w następstwie złamania lub zwichnięcia nie zawsze odpowiada rozległości uszkodzenia rdzenia. Chwilowe zwężenia światła kanału kręgowego w momencie urazu może być przyczyną bardzo poważnego uszkodzenia rdzenia kręgowego, mimo że w badaniu klinicznym i radiologicznym nie stwierdzamy złamań i przemieszczeń kostnych (tzw. zwichnięcia chwilowe).
Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym są następstwem gwałtownych przeprostów lub zgięć oraz przeciążeń osiowych ( skoki „na głowę” do płytkiej wody, upadki z wysokości, wypadki drogowe, zwłaszcza najechanie na przeszkodę, uderzenie w samochód od tyłu prze inny pojazd). Złamaniom kręgosłupa w tym odcinku bardzo często towarzyszą zwichnięcia i podwichnięcia.
Podwichnięcia urazach kręgosłupa w odcinku piersiowo lędźwiowym przeważają mechanizmy zgięciowe, prowadzące do sklinowacenia trzonów, często przy zachowaniu tylnego aparatu więzadłowego.
Jeśli do siły powodującej nadmierne zgięcie kręgosłupa dołączy się element skrętny, może dojść do zwichnięć lub podwichnięć na skutek rozerwania tylnego aparatu torebkowo-więzadłowego. Mechanizm fleksyjno-rotacyjny w odcinku lędźwiowym prowadzi do uszkodzenia więzadeł i torebek stawowych oraz złamań wyrostków stawowych, trzony kręgów mogą być niekiedy nieuszkodzone.
Według Makowskiego uszkodzenia tego rodzaju są zawsze związane z urazem rdzenia kręgowego i ogona końskiego, samo zaś złamanie cechuje się dużą niestabilnością.
Siła działająca w osi trzonów kręgów może spowodować w odcinku szyjnym i lędźwiowym przeprost kręgosłupa i doprowadzić do zgniecenia trzonów, niekiedy z ich rozkawałkowaniem. Z uwagi na zachowanie aparatu więzadłowego w tego rodzaju urazach kręgosłup jest przeważnie stabilny.
Uraz działający bezpośrednio na określone odcinki kręgosłupa powoduje przeważnie różnego typu złamania elementów tylnich kręgów, będąc w wyjątkowych okolicznościach przyczyną zwichnięć i podwichnięć.

Rodzaje uszkodzeń rdzenia kręgowego.

Uraz kręgosłupa może być przyczyną różnego stopnia uszkodzeń rdzenia kręgowego. W zależności od stopnia obrażeń rdzenia rozróżniamy:
1. Wstrząśnienie rdzenia, będące odczynem rdzenia na uraz o względnie niedużej sile. Pod pojęciem wstrząśnienia rozumiemy stan częściowej lub całkowitej, ale zawsze odwracalnej utraty czynności rdzenia poniżej poziomu uszkodzenia na okres od kilkunastu godzin do kilku dni. Drożność kanału kręgowego jest zachowana, płyn mózgowo-rdzeniowy- prawidłowy. Klinicznie wstrząśnienie manifestuje się zniesieniem odruchów, wiotkim porażeniem mięśni i zniesieniem czucia poniżej poziomu uszkodzenia.
2. Stłuczenie rdzenia jest następstwem średnio ciężkiego urazu, który doprowadził do uszkodzeń strukturalnych rdzenia z równoczesnym uszkodzeniem naczyń krwionośnych. Objawy braku czynności rdzenia poniżej poziomu uszkodzenia są nie całkowite; na pewnych obszarach zachowana jest czynność ruchowa i czucie. Może wystąpić zespół Bron- Squarda, częste są zaburzenia zwieraczy. Wiotkie porażenie mięsni przechodzi w ciągu 10-14 dni w porażenie spastyczne. Płyn mózgowo-rdzeniowy uzyskiwany z nakłucia lędźwiowego jest podbarwiony krwią, próba Queckenstedta może wykazywać zwolnienie wypływu płynu.
3. Zranienie rdzenia jest efektem bezpośredniego uszkodzenia przez odłamki kostne lub ciała obce. Stopień uszkodzenia rdzenia może być różny.
4. Ucisk rdzenia stanowi powikłanie spowodowane przemieszczeniami kostnymi w złamaniach kręgosłupa z podwichnięciami lub występuje na skutek przesunięcia krążków międzykręgowych, aparatu więzadłowego. O istnieniu ucisku świadczy wynik nakłucia lędźwiowego, którym uzyskujemy płyn mózgowo- rdzeniowy podbarwiony krwisto, z podwyższonym poziomem białka; próba Queckenstedta jest patologiczne. Dodatkowym potwierdzeniem istnienia ucisku może być przeglądowy radiogram kręgosłupa oraz mielografia. Stan ucisku rdzenia potęgują: krwotok rdzenia, krwawienie zewnątrzrdzeniowe oraz towarzyszący obrzęk rdzenia, powodujący fizjologiczne przerwanie czynności rdzenia. Mogą wystąpić zaburzenia czucia typu rozszczepieniowego, szybko rozwija się porażenie kończyn, zniesienie odruchów oraz zaburzenie zwieraczy. Współistniejący krwotok podpajęczynówkowy może dać objawy oponowe. Objawy uzależnione od odczynowego obrzęku rdzenia ustępują wcześnie, mogą jednak powstać nieodwracalne zaniki mięśniowe i niedowłady spowodowane uszkodzeniem komórek ruchowych rogów przednich. Utrzymujący się ucisk rdzenia powoduje zmiany wsteczne, dlatego stany uciskowe stanowią wskazanie do leczenia operacyjnego.
5. Całkowite przecięcie (przerwanie ciągłości) rdzenia rozpoznajemy w przypadkach wiotkich porażeń poniżej miejsca uszkodzenia, którym towarzyszy zniesienie wszystkich rodzajów czucia, zatrzymanie moczu i stolca. Niemal stałym objawem jest wzwód prącia. Zmiany w przypadkach całkowitego przecięcia rdzenia są nie odwracalne. Rokowania w przypadkach niecałkowitego uszkodzenia rdzenia jest korzystniejsze. W okresie bezpośrednim po urazie na podstawie badania klinicznego nie jesteśmy w stanie odróżnić uszkodzenia częściowego od przecięcia rdzenia. Korzystnie rokują objawy, takie jak: ślad ruchu, zachowanie czucia na pewnych obszarach, niezupełne porażenie zwieraczy (świadczą one o nie całkowitym uszkodzeniu rdzenia).

Zasady leczenia świeżych urazów rdzenia kręgowego

Pierwsza pomoc i transport. Podczas udzielania pierwszej pomocy na miejscu wypadku należy przyjąć zasadę, że każdy ranny, który doznał urazu kręgosłupa, jest podejrzany o jego złamanie. Zasada ta obowiązuje niezależnie od tego, czy u chorego wystąpiły objawy porażenia, czy też badanie wstępne na miejscu wypadku nie wskazuje na uszkodzenie rdzenia. Należy pamiętać, że złamanie, jakiego doznał chory, może być nie stabilne, a niewłaściwe udzielenie pierwszej pomocy może doprowadzić do podrażnień. Podstawową jest dbanie o utrzymanie kręgosłupa w bezruchu podczas przekładania chorego na nosze oraz w czasie transportu. Do przeniesienia rannego potrzebne są przynajmniej trzy osoby zabezpieczające stabilizacje w poszczególnych odcinkach kręgosłupa.
Chory podejrzany o uszkodzenie kręgosłupa w odcinku szyjnym powinien być transportowany na twardym podłożu w pozycji leżącej na wznak. Pomocny dla osiągnięcia prowizorycznej stabilizacji szyi może się okazać zaimprowizowany kołnierz Schanza lub umieszczenie po obu stronach głowy i szyi zwiniętych koców, zabezpieczających przed ruchami rotacyjnymi. Chory wymiotujący powinien być ułożony w tzw. Pozycji bezpiecznej na boku po uprzednim zabezpieczeniu stabilizacji kręgosłupa w odcinku szyjnym kołnierzem Schanza.
W złamaniach kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym chory powinien leżeć na plecach, mając podłożoną poduszkę lub koc pod lordozę lędźwiową i kolana. Nie należy podczas transportu zmieniać pozycji chorego, ani też zdejmować go z noszy przed przekazaniem do ośrodka specjalistycznego. Podczas transportu mogą wystąpić zaburzenia oddechowe (w uszkodzeniach powyżej C4, C5), będące wskazaniem do tracheostomii i prowadzenia oddechu kontrolowanego. Z uwagi na upośledzenie czynności naczynioruchowej nie należy unosić górnej połowy ciała. Równocześnie prowadzimy walkę ze wstrząsem urazowym.
Leczenie na oddziale specjalistycznym. Wstępne postępowanie na oddziale specjalistycznym polega na kontynuowaniu czynności zabezpieczających podstawowe czynności życiowe oraz na dokładnej diagnostyce uszkodzeń. Pacjenta regularnie ( najlepiej co godzina) badamy neurologicznie, aby ustalić tempo i przebieg objawów świadczących uszkodzeniu rdzenia, wykryć ewentualne objawy uciskowe. Ucisk powstały w następstwie zwichnięć lub złamań kręgów w odcinku szyjnym może zlikwidować wyciąg bezpośredni za czaszkę, za pomocą klamry Crutchfielda, obciążony ciężarem 1/7 – 1/5 masy ciała.
Wczesne leczenie operacyjne. Jeśli nadal narastają objawy świadczące o ucisku rdzenia, należy przystąpić niezwłocznie do leczenia operacyjnego. Poza uciskiem jedynymi wskazaniami do wczesnego wkraczania operacyjnego są rany postrzałowe kręgosłupa oraz zranienia będące wynikiem bezpośredniego urazu kręgosłupa.
Celem operacji jest obarczenie uciśniętego rdzenia kręgowego oraz przywrócenie, jeśli to możliwe, prawidłowego kształtu kanału kręgowego, drożności przestrzeni płynowej oraz odtworzenie prawidłowych warunków krążenia. Podczas zabiegu uwalnia się uciśnięty rdzeń od przemieszczonych odłamów kostnych, przesuniętych krążków międzykręgowych oraz elementów więzadłowych. Wskazaniem do otwarcia przestrzeni podtwardówkowej są objawy krwiaka. W przypadkach uszkodzenia opony twardej dokonujemy kontroli rdzenia i korzeni nerwowych na wysokości uszkodzenia, po czym plastycznie uzupełniamy ubytki w oponie. Operację kończymy stabilizacją kręgosłupa z przygotowaniem warunków dla spondylodezy.
Grożące powstaniem rozleglejszych porażeń uszkodzenia kręgosłupa operujemy w terminie późniejszym (po kilku dniach), po ustąpieniu wstrząsu urazowego. Stabilizację kręgosłupa w okresie przedoperacyjnym zabezpieczamy wówczas sposobami zachowawczymi.
U wszystkich chorych porażeniami zakładamy cewnik do pęcherza moczowego, kontrolujemy wydzielanie i skład moczu.
Niedrożność porażenna jelit wymaga stosowania łagodnych środków przeczyszczających, zakładania sondy żołądkowej, niekiedy głębokich wlewów. Konieczne jest utrzymywanie lekkiej, ale pełnowartościowej diety. W pielęgnacji chorego, już od pierwszych godzin od urazu zwracamy szczególną uwagę na profilaktykę odleżyn.
Rokowania. Dalszy los chorego, którego udało się szczęśliwie przeprowadzić przez ostry okres bezpośrednio po urazie rdzenia, zależy nie tylko od poziomu uszkodzenia rdzenia, lecz także od prawidłowej rehabilitacji oraz wyrównywania strat wynikających z zaburzeń przemiany materii.
Uszkodzenia rdzenia na poziomie C1, C2 powodują: niedowład czterokończynowy, ze zniesieniem czucia powierzchniowego głębokiego (różnego stopnia), zaburzenia w oddychaniu, brak koordynacji pracy układu autonomicznego. Zmiany te powodują wzmożone wydzielanie gruczołów dróg oddechowych, co w sytuacji porażeń mięśni oddechowych prowadzi do zalegania wydzieliny w drogach oddechowych sprzyja wystąpieniu zapalenia płuc. Równocześnie współistnieje podwyższenie temperatury ciała bradykardia oraz zaburzenia czynności pęcherza i jelit. Uszkodzenia całkowite na tym poziomie doprowadzają u olbrzymiej większości chorych do zgonu w ciągu kilku dni lub godzin.
W uszkodzeniach poniżej C4 zachowana jest czynność przepony, a od poziomu C6 istnieje możliwość wykorzystania zachowanych ruchów kończyn górnych dla podstawowej samoobsługi.
Rokowania co do możliwości samodzielnego chodzenia (w zaopatrzeniu ortopedycznym) polepsza się w uszkodzeniach odcinka lędźwiowego kręgosłupa, w których dochodzi do urazu stożka końcowego rdzenia oraz ogona końskiego.

Problem repozycji i stabilizacji złamań kręgosłupa.

W okresie bezpośrednio po II wojnie światowej propagowanym sposobem leczenia złamań kręgosłupa było leczenie zachowawcze, z zastosowaniem ułożeń korygujących, umożliwiającym nastawienie zwichnięć i złamań. Leczeniem tym, wymagającym dużej ostrożności i bardzo starannej pielęgnacji, uzyskiwano dobre wyniki (stabilizacja następowała poprzez bliznę i zrost kostny) kosztem długotrwałego unieruchomienie chorego łóżku. W ostatnich latach zaczyna się przyjmować bardziej czynne podejście do leczenia zwichnięć i złamań, z rozszerzaniem wskazań do leczenia operacyjnego (repozycji przemieszczeń i stabilizacji), warunkującego wczesną pionizację chorego i energiczniejsze usprawnianie.
W uszkodzeniach kręgosłupa w odcinku szyjnym, przebiegających ze zwichnięciem lub złamaniem, zakłada się w znieczuleniu miejscowym wyciąg czaszkowy, dokonując jednocześnie repozycji. Utrzymując wyciąg przez 6-8 tygodni, można w większości przypadków uzyskać stabilizację wystarczająca dla zaopatrzenia pacjenta kołnierz ortopedyczny i rozpoczęcia pionizacji chorego lub przystosowania go do życia w łóżku. W złamaniach wyprostnych lub w zwichnięciach zgięciowych postępowanie powyższe może okazać się nieskuteczne z uwagi na niestabilność. Urazy te wymagają leczenia operacyjnego, polegających na przywróceniu prawidłowego kształtu kanału kręgowego oraz stabilizacji.
W zabiegach wykonywanych z tylnego dostępu operacyjnego do stabilizacji używa się zazwyczaj pętli drutowych oraz przeszczepów kostnych, pobranych najczęściej z talerza kości biodrowej. Po operacji stosuje się wyciąg czaszkowy przez kilka tygodni lub zaopatruje się pacjenta w kołnierz ortopedyczny. Zrost powstaje w ciągu 3-6 miesięcy. Cloward opracował metodę przedniego usztywnienia kręgosłupa za pomocą przeszczepu kostnego w kształcie bolca, wprowadzonego w przestrzeń miedzytrzonową. W przypadkach złamań ze znacznym uszkodzeniem trzonów Kiperski zaleca spondylodezy przednią z użyciem specjalnie uformowanej płytki kostnej. Zdaniem tego autora spondylodeza przednia pozwala na pionizację chorego niektórych przypadkach już w 3 tygodniu po operacji.
Zwichnięcia i złamania w odcinku lędźwiowym i piersiowym kręgosłupa (zwłaszcza złamania ze zmiażdżeniem trzonów, zwichnięciem z zahaczeniem wzrostów stawowych) powikłane porażeniami także coraz częściej kwalifikuje się do operacji. Większość autorów stoi na stanowisku, że do leczenia czynnościowego, bez zastosowanie unieruchomienia lub do leczenia za pomocą gorsetu gipsowego, po uprzedniej repozycji zachowawczej, kwalifikują się jedynie niepowikłane, stabilne uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowo- lędźwiowym. Zasady leczenia operacyjnego uszkodzeń kręgosłupa w omawianym odcinku sprowadzają się do repozycji, stabilizacji kręgosłupa za pomocą różnego rodzaju fiksatorów metalowych oraz stworzenia warunków dla przyszłej spondylodezy- za pomocą autogennych przeszczepów kostnych.
Do stabilizacji kręgosłupa Weiss używa sprężyn zaczepionych o tylne elementy kręgów, Daab wykorzystuje metalową płytkę zębatą, wklinowaną w łuki kręgów u podstawy wyrostków kolczastych. Nadal znajdują w niektórych ośrodkach zastosowanie pętle drutu, płytki metalowe, śruby oraz dystraktory Harringtona.
Pionizację rozpoczynamy możliwie jak najwcześniej po operacji. O terminie rozpoczęcia pionizacji decyduje sposób ustalenia kręgosłupa w uszkodzonym odcinku oraz odmienny u każdego pacjentów stan kliniczny i obraz radiologiczny operowanego kręgosłupa.