Cukrzyca

Cukrzyca jest przewlekłym stanem chorobowym, którego zespół objawów klinicznych jest następstwem zaburzeń przede wszystkim gospodarki węglowodanowej w organizmie, ale również wtórnych konsekwencji tego faktu. Zaburzeniem metabolizmu węglowodanów towarzyszą zawsze zaburzenia w przemianie materii wielu innych składników ustrojowych, jak np. białek i tłuszczów.
Pierwotna przyczyna występowania cukrzycy nie została do tej pory jednoznacznie wyjaśniona. Istotną rolę w jej powstawaniu przypisuje się czynnikom genetycznym, czyli predyspozycji rodzinnej. Wiadomo jest jednak, że zaburzenia gospodarki węglowodanowej typu cukrzycy warunkowane są niedoborem insuliny w organizmie, a zatem niedoborem hormonu produkowanego przez komórki beta wysp trzustkowych.
Niedobór tego hormonu upośledza cały łańcuch przemian glukozy w organizmie. Przede wszystkim zaś niedostateczne jest przenikanie glukozy przez błony komórkowe do wnętrza komórek, aktywowanie jej różnorakich przemian wewnątrz komórkowych, a także niewłaściwy współudział w syntezie białek i hamowaniu procesów rozkładu tłuszczów. Glukoza jest substancją o podstawowym znaczeniu w organizmie, głównym, łatwo dostępnym źródłem energii. Stąd też zaburzenia w jej przemianach mają ogólnoustrojowe następstwa. Ze względu na rozpowszechnienie cukrzycy oraz obserwowaną wciąż narastająca częstość uważa się ją obecnie za chorobę społeczną. Występując stosunkowo często stanowi ważny problem socjologiczno - społeczny, gdyż od momentu rozpoznania leczenie cukrzycy trwa praktycznie całe życie. Społeczną wagę tego problemu ilustrują dane statystyczno - epidemiologiczne, według których liczba osób chorujących w Polsce wynosi 300 000 - 350 000(*).
Osoby chorujące na cukrzycę mają do swojej dyspozycji specjalistyczne lekarskie poradnie cukrzycowe, do których powinny zgłaszać się regularnie w zalecanych terminach w celu okresowej kontroli lekarskiej i laboratoryjnej. Właściwe leczenie i dawkowanie leków przeciw cukrzycowych jest możliwe jedynie na podstawie częstej kontroli stężenia glukozy w krwi i w moczu.

Obraz kliniczny cukrzycy
Klinicznie wyróżnia się dwa zasadnicze typy cukrzycy:
Typ I - czyli cukrzycę pierwotną, wieku młodzieżowego, insulinozależną.
Typ II - czyli cukrzycę wieku dojrzałego.
Oba typy cukrzycy można nazwać cukrzycą jawną. Wyróżnia się bowiem jeszcze zaburzenia gospodarki węglowodanowej uchwytne odpowiednimi testami laboratoryjnymi, zwane stanem nietolerancji glukozy lub po prostu cukrzycą utajoną. Stan taki, poza dietą nie wymaga leczenia lekami przeciwcukrzycowymi.
W powstaniu cukrzycy typu I istotną rolę odgrywają czynniki genetyczne oraz nabyte mechanizmy immunologiczne (wywołane m.in. zakażeniami wirusowymi), ukierunkowane na niszczenie komórek beta wytwarzających insulinę, a znajdujące się w wyspach trzustkowych, oraz wpływy toksyczne. Cukrzyca typu I występuje najczęściej w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym. Powstawanie cukrzycy typu II warunkują czynniki genetyczne oraz środowiskowo - ustrojowe, jak np. otyłość, stany zapalne i nowotworowe trzustki, marskość wątroby, związki chemiczne, itd., powodujące zaburzenia czynności komórek produkujących insulinę i upośledzenie tolerancji glukozy. Cukrzyca typu II jest najczęstszą postacią cukrzycy, stanowi ok. 90% wszystkich przypadków cukrzycy. Występuje głównie u dorosłych, zazwyczaj po 40 roku życia.

W konsekwencji niedoboru insuliny w organizmie dochodzi do utrudnienia przechodzenia glukozy z krwi do komórek. Stąd też jednym z zasadniczych jej objawów jest nadmierne zwiększenie stężenia glukozy we krwi. Jako niewykorzystana gromadzi się ona nadmiarze również w innych płynach oraz w przestrzeni między komórkowej. Efektem znaczniejszego wzrostu stężenia glukozy we krwi jest niespotykane w warunkach fizjologicznych przenikanie glukozy do moczu, czyli cukromocz.
Następstwem tych zmian biochemicznych jest bardzo wzmożone pragnienie (wypijanie od kilku do kilkunastu litrów płynów na dobę) oraz znaczne zwiększenie dobowej objętości wydalanego moczu. Organizm bowiem zwiększoną ilość glukozy musi w czymś rozpuścić, a następnie wydalić na zewnątrz w postaci wielomoczu. Przy ograniczeniu więc podaży płynów dochodzi do odwodnienia tkanek organizmu i ubytku wagi ciała.
Konsekwencją zaburzeń przemiany glukozy są zaburzenia przemiany lipidowej, czyli tłuszczowców. W przypadku niedoboru insuliny i w konsekwencji tego niemożności wykorzystania glukozy jako źródła energii dochodzi do nadmiernego rozkładu tłuszczów i wzrostu stężenia produktów ich przemiany w postaci szkodliwych związków chemicznych zwanych ciałami ketonowymi. Nadmiar ciał ketonowych powoduje zakwaszenie organizmu ( tzw. Kwasicę cukrzycową ) oraz wpływa niekorzystnie (toksycznie) na ośrodkowy układ nerwowy. Podczas analizy moczu stwierdza się wówczas obecność acetonu jako wyraz kwasicy i nadmiar ciał ketonowych w organizmie.

Dalszym niekorzystnym skutkiem zaburzeń jest szkodliwy wpływ na śródbłonki naczyń krwionośnych, sprzyjający szybszemu rozwojowi zmian miażdżycowych. Cukrzycę należy zatem podejrzewać u osób, u których pojawi się wzmożone pragnienie i zwiększone dobowe oddawanie moczu widoczne przez dłuższy okres. Dalszymi objawami sugerującymi prawdopodobieństwo cukrzycy jest postępujące wychudzenie i odwodnienie, osłabienie, objawy zmniejszonej odporności organizmu w postaci nawracających infekcji i zmian ropnych skóry, szybko postępujące upośledzenie wzroku itp. W wyniku zaawansowanych zmian naczyniowych i neurologicznych u chorych na cukrzycę, zwłaszcza w wieku starszym, obserwuje się zaburzenia ukrwienia (uczucie oziębienia stóp), bule kurczowe łydek przy chodzeniu oraz zaburzenia uczucia powierzchniowego kończyn dolnych.

Konsekwencją postępujących zmian naczyniowych w kłębkach nerkowych jest rozwijająca się z biegiem lat niewydolność przesączania nerek. Różne stany gorączkowe, zakażenia, zabiegi operacyjne lub inne urazy zazwyczaj nasilają omawiane zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Jako wyraz pogłębiających się zaburzeń biochemicznych występują nudności, wymioty, niekiedy bule brzucha, pogłębiająca się senność aż do stanu śpiączkowego włącznie.

Rozpoznanie cukrzycy może ustalić wyłącznie lekarz. Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie opisanego wcześniej zespołu skarg i objawów, a przede wszystkim dużego stężenia glukozy we krwi oraz obecność cukru w moczu. W stanach kwasicznych obecność w moczu ciał ketonowych - aceton.
Do powikłań długotrwałej cukrzycy należą: tzw. mikroangiopatia, retinopatia cukrzycowa, nefropatia cukrzycowa, kardiomiopatia, zespół stopy cukrzycowej, neuropatia cukrzycowa, zmiany skórne i błon śluzowych ( wyparzenia, grzybice), zakażenia i inne.

Zasady leczenia cukrzycy
Leczenie cukrzycy jako choroby przewlekłej jest długotrwałe i dla osiągnięcia pomyślnych wyników wymaga ścisłej, świadomej współpracy z lekarzem. W leczeniu cukrzycy dysponuje się insuliną do uzupełnienia jej niedoborów w organizmie drogą wstrzyknięć oraz lekami do stosowania doustnego, które mają pobudzić wewnątrz ustrojowe komórki beta wysp trzustkowych do wytwarzania własnej endogennej insuliny. Leczenie cukrzycy jest wciąż jeszcze leczeniem objawowym.

Celem długotrwałego leczenia cukrzycy jest:
Normalizacja klinicznych i biochemicznych wskaźników zaburzeń gospodarki węglowodanowej w organizmie chorego.
Uzyskanie dobrego samopoczucia chorego.
Uzyskanie najpełniejszych możliwości realizacji indywidualnych celów i zamierzeń chorego.

Długotrwałe leczenie cukrzycy obejmuje:
Odpowiednie leczenie dietetyczne ustalone według należnej wagi chorego.
Leczenie normalizujące biochemiczne wskaźniki gospodarki węglowodanowej w organizmie chorego za pomocą regularnego podawania dobranej przez lekarza dawki insuliny lub odpowiednich leków doustnych (leczenie hipoklikemizujące).
Leczenie psychiczne w celu uzyskania akceptacji przez chorego tej choroby.
Leczenie odpowiednią aktywnością fizyczną w celu zwiększenia przemiany materii i tym samym zwiększenia spalania węglowodanów.
Kształcenie zdrowotne zmierzające do samokontroli przez oznaczenie stężenia cukru we krwi (tzw. glikemii) i zawartości cukru w moczu (tzw. glikozurii) przez samych chorych w domu za pomocą suchych testów lub testerów elektronicznych ogólnodostępnych na rynku.

Chorzy z cukrzycą typu I
Nieomal wszyscy wymagają stosowania insuliny z powodu niedostatecznej czynności wytwórczej organizmu. Istnieje wiele odmiennych typów insuliny. Preparaty te różnią się między sobą siła i czasem efektywnego działania. Insulina musi być stosowana w podskórnych wstrzyknięciach, gdyż podana doustnie nie działa.
Kardynalną zasadą leczenia cukrzycy insuliną (insulinoterapii) jest jej ciągłość, regularność i dokładność co do dawki podawanej, wyrażonej w jednostkach międzynarodowych, ustalonej przez lekarza, na podstawie stwierdzonej glikemii i glikozurii.

Preparaty insulinowe w zależności od szybkości efektywnego działania hipoglikemizującego dzieli się na III grupy:
Grupa I - to insuliny o działaniu szybkim (6 - 8 godz.), do których zalicza się: Insulinum - sol. neutralis, insulinę Maxirapid i z tzw. monowalentnych insulin Actrapid (preparaty te są podawane podskórnie, domięśniowo lub dożylnie).
Grupa II - to insuliny o przedłużonym działaniu, do których należą: działające 15 - 18 godz. insulina Semilente oraz działająca 22 - 24 godz. insulina Lente; obu tych insulin nie podaje się dożylnie.
Grupa III - to insuliny o znacznie wydłużonym okresie działania, do której należą: działająca 30 - 36 godz. insulina Ultralente i o podobnym czasie działania insulina protaminowo - cynkowa.

Insulinę - w zależności od dawki ogólnej i potrzeb podaje się w jednorazowej dawce dobowej lub też w dwóch, trzech (rzadko częściej) dawkach na dobę. Praktycznie u każdego chorego w miarę upływu czasu stosowania insuliny konwencjonalnej powstają przeciwciała przeciwinsulinowe, które mogą dawać powikłania immunologiczne w postaci miejscowych (opóźnionych) odczynów alergicznych, niekiedy różnorakie ogólne objawy uczulenia na insulinę, a nawet tzw. immunologiczną insulinoodporność, tzn. brak efektów podania insuliny. Aby temu przeciwdziałać produkuje się insuliny częściowo lub w pełni oczyszczone z domieszek, np. innych białek o właściwościach antygenowych, postaci pośrednich insuliny oraz produktów degradacji insuliny, czyli tzw. insuliny monokomponentne (MC) lub rzadko antygenowe (RA).

W wyniku miejscowych odczynów hiperalergicznych, w miejscach wstrzykiwania konwencjonalnych preparatów insuliny dochodzić może z biegiem czasu do miejscowego zaniku lub bardzo rzadko przyrostu podskórnej tkanki tłuszczowej, powodujących pewne oszpecenie sylwetki chorego. Aby temu zapobiec, zaleca się zmianę miejsc wstrzykiwania np. udo, ramię, przedramię, oraz różne ich okolice. Po pobraniu insuliny chory musi bezwzględnie spożyć przewidziany w diecie posiłek. Jeśli takiej możliwości nie ma (np. musi pozostać na czczo do badania), to lepiej wyjątkowo tej dawki insuliny nie pobierać.

Chorzy z cukrzycą typu II
Chorzy z tego typu cukrzycą, stosunkowo krótko trwającą, zwłaszcza o niewielkim dobowym zapotrzebowaniu na insulinę, mogą często zamiast insuliny otrzymywać któryś z preparatów doustnych. Preparaty te maja m.in. pobudzić niezniszczone jeszcze komórki beta trzustki do wytwarzania endogennej insuliny, a także i tkankowe wykorzystanie insuliny w procesach przyswajalności i w metabolizmie komórkowym glukozy.

Wśród doustnych środków hipoglikemizujących, stosowanych w leczeniu cukrzycy przede wszystkim II typu, wyróżnia się dwie grupy preparatów o odmiennym mechanizmie, a także czasie i sile działania.
Grupa I - to tzw. pochodne sulfonylomocznika, do których zalicza się: tulbotamid (Diabetol), chlorpropamid i glibenklamid (Euclamin) oraz inne, tzw. pochodne drugiej generacji, w Polsce dotychczas jeszcze stosunkowo rzadko używane.
Grupa II - to tzw. pochodne biguanidu, do których należą preparaty: Metformin i fenformina (Phenformin) w postaci zwykłej i o przedłużonym działaniu jako tzw. postać retard.
Wszystkie te preparaty, z wyjątkiem chlorpropamidu, mają krótki, kilkugodzinny okres półtrwania i czas szczytu działania. Natomiast chlorpropamid w postaci wolnej we krwi ma okres półtrwania 32 - 36 godz. a w postaci związanej z białkami nawet 3 - 7 dni.
Jako objawy niepożądane mogą wystąpić zaburzenia żołądkowo - jelitowe oraz pewne zaburzenia biochemiczne we krwi (wzrost stężenia mleczanów).

Zasady żywienia w cukrzycy
Istotnym czynnikiem, nieodzownym w skutecznym leczeniu obu typów cukrzycy, jest odpowiednia dieta, dostosowana do fizjologicznego zapotrzebowania organizmu oraz potrzebnej do należnej wagi chorego. Chory nie może wprowadzać żadnej dowolności w odżywianiu się, tzn. nie może samowolnie zmieniać pory posiłków, pomijać niektóre z nich, nie spożywać w pełni przygotowanych mu posiłków, radykalnie zmieniać ich składników.


Stan niedocukrzenia
Ostre niedocukrzenie organizmu jest najczęściej powikłaniem stosowania insuliny. Jest to stan bardzo groźny dla życia, powodowany najczęściej tym, że chory wstrzykujący sobie insulinę niedokładnie odmierzy jej dawkę (zazwyczaj dawkę zwiększoną), lub też nie spożyje w pełni posiłku przypadającego po wstrzyknięciu insuliny. Dochodzi wówczas do znacznego zmniejszenia stężenia glukozy we krwi objawiającego się uczuciem ogólnego silnego osłabienia, zlewnymi potami, przyśpieszonym tętnem, rozszerzeniem źrenic, spadkiem ciśnienia tętniczego, drżeniem rąk, a niekiedy drgawkami całego ciała. W razie pogłębiającego się dalej niedocukrzenia organizmu dochodzi do utraty przytomności i do tzw. wstrząsu hipoglikemicznego.
Osoby chore na cukrzycę potrafią odpowiednio wcześnie zorientować się w przyczynach dość nagłego pogorszenia samopoczucia. Wypicie wówczas mocno osłodzonej wody, herbaty, kompotu lub spożycie cukru powoduje poprawę samopoczucia i zapobiega dalszemu pogłębieniu się hipoglikemii.
Chorzy na cukrzycę powinni nosić przy sobie cukier np. w kostkach lub inne słodycze.

Śpiączka cukrzycowa
Śpiączka cukrzycowa jest groźnym dla życia stanem głębokich zaburzeń metabolicznych organizmu, będących efektem znacznego i zazwyczaj dłużej trwającego niedoboru insuliny lub jej przedawkowaniu. Zazwyczaj u osób, u których z różnych powodów np. zakażenie, zabieg operacyjny, zaprzestanie podawania insuliny, błędy dietetyczne, samowolna zmiana diety lub jej nieprzestrzeganie, zmiana dawki insuliny lub czasu jej podawania itp., doszło do głębokich zaburzeń metabolicznych, znacznego zakwaszenia ciałami ketonowymi i toksycznego uszkodzenia mózgu.
Stan utraty przytomności w śpiączce cukrzycowej (hiperglikemicznej), tzn. ze zwiększonym stężeniem glukozy we krwi, jest zwykle poprzedzony znacznym nasileniem pragnienia i wielomoczem, nudnościami, wymiotami, niekiedy bólami brzuch. Oddech na skutek kwasicy cukrzycowej jest wolny i głęboki. Chorzy tego typu powinni jak najszybciej znaleźć się w szpitalu.

Zapobieganie cukrzycy
Zapobieganie cukrzycy, zwłaszcza przy predyspozycji genetyczno - rodzinnej,nie jest łatwe, ale też nie jest niemożliwe.
Mając na uwadze postępowanie profilaktyczne cukrzycy należy:
ograniczyć w diecie nadmiar węglowodanów, zwłaszcza u osób po 40 roku życia,
przeciwdziałać wszystkim tym okolicznościom, które mogą powodować powstawanie jawnej cukrzycy u osób z predyspozycją genetyczno - rodzinną (np. otyłości, zakażeniom, różnorakim zatruciom, zwłaszcza alkoholem i metalami ciężkimi, chorobom wątroby i trzustki, urazom mechanicznym, zwłaszcza w okolicach jamy brzusznej i trzustki),
przeciwdziałać urazom psychicznym,
przeciwdziałać (a przynajmniej ograniczyć) zarówno ze strony lekarza, jak i osób obciążonych predyspozycją do cukrzycy - pochopnemu bądź nadmiernemu i długotrwałemu stosowaniu kortykosteroidoterapi, difanylohydantoiny oraz preparatów moczopędnych z grupy tiazydów, które mogą przyspieszyć ujawnienie utajonej uprzednio cukrzycy,
propagować wysiłek fizyczny.


Rokowanie w cukrzycy jest zależne od typu cukrzycy, wieku zachorowania, czasu jej trwania oraz od dokładności stosowania się do zalecanych zasad trybu życia, leczenia i odżywiania się. Istnieje sieć specjalistycznych placówek ambulatoryjnego leczenia osób chorych na cukrzycę, w których powinni się oni zarejestrować. W szczególnych tylko przypadkach, w powikłaniach cukrzycy, kwasicy cukrzycowej, itp. chorzy wymagają leczenia szpitalnego.

* Dane statystyczne zawarte w tekście oparte na badaniach z 1994r.


Konsultacja
specjalista diabetyk dr.n.med. Mirosław Koziut

Bibliografia:
„Poradnik Medyczny” - Warszawa 1995r. - PZWL -
Zespół autorów pod redakcją prof.dr.hab.med. Kazimierza Janickiego