Zaburzenia dojrzewania płciowego u dziewcząt

Dojrzewanie jest biologiczną fazą przechodzenia z etapu rozwoju dziecka na etap człowieka dorosłego.
Okres dojrzewania jest szczególny w życiu każdej kobiety, kiedy powstaje i rozwija się wszystko to, co składa się na jej kobiecość. Jest to proces wieloletni i zróżnicowany. Zróżnicowanie to zależy od czynników genetycznych, środowiskowych i stylu życia dziewczynki.
Obserwowana od wielu lat akceleracja początku i tempa dojrzewania płciowego prowadzi do obniżenia się wieku osiągnięcia dojrzałości biologicznej czyli zakończenia wzrastania i uzyskania zdolności do prokreacji.
Obecnie dziewczęta dojrzałość biologiczną osiągają przeciętnie około 16 roku życia, w trzecim roku po wystąpieniu pierwszej miesiączki (menarche), ale ustalenie się pełnej równowagi hormonalnej trwa około 5 lat od menarche.
Obserwuje się wiele prawidłowych odmian przebiegu okresu dojrzewania. W tym okresie trudno odróżnić normę od patologii.
Do odmian prawidłowego rozwoju dziewcząt w okresie dojrzewania zaliczane jest wczesne pokwitanie. Występuje u kilku procent dziewcząt w wieku 8-9 lat. Stwierdza się u nich większą zapadalność na choroby układu oddechowego i alergiczne, mniejszą sprawność naukową i większą męczliwość. Wszystkie te objawy związane są z małym stężeniem we krwi hormonów kory nadnercza - glikokortykoidów, odpowiedzialnych za procesy adaptacyjne organizmu. W tym czasie zwiększa się stężenie hormonu wzrostu i występuje skok pokwitaniowy wysokości ciała. U dziewcząt wcześnie pokwitających częściej występują zaburzenia miesiączkowania pod postacią krwawień młodocianych.
Poniżej omówię najczęstsze zaburzenia dojrzewania płciowego u dziewcząt.

PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

Charakteryzuje się wystąpieniem objawów dojrzewania płciowego przed 8 rokiem życia.
Wyróżnia się trzy jego postaci:

1.Przedwczesne dojrzewanie płciowe pochodzenia ośrodkowego

Występuje z powodu przedwczesnej aktywizacji ośrodka podwzgórzowego odpowiedzialnego za prawidłowe wydzielanie neurohormonu – gondalioberyny. Występuje w 6-7 roku życia, u prawie połowy dziewczynek tempo dojrzewania jest szybkie i menarche może wystąpić po roku od wystąpienia pierwszych objawów. Najmłodsza opisana matka na świecie to peruwiańska dziewczynka, która w wieku 5 lat urodziła syna.


2.Przedwczeswne dojrzewanie płciowe pochodzenia pozaośrodkowego

Występuje rzadko i ma dwie postaci:
 Postać charakteryzująca się rozwojem cech płciowych żeńskich – jest spowodowana zwiększonym działaniem estrogenów wydzielanych przez nowotwory jajników lub nadnerczy, torbiele jajników. Występuje w niedoczynności tarczycy lub w wyniku przyjmowania estrogenów w postaci leków. Na ogół nie występuje pełny rozwój gonad, cykle miesięczne są bezowulacyjne.
 Postać charakteryzująca się rozwojem cech płciowych męskich (wirylizacja) – spowodowana zwiększonym działaniem hormonów męskich (androgenów). Występuje we -wrodzonym przeroście nadnerczy, w przypadkach wirylizujących guzów jajników i nadnerczy oraz przyjmowania androgenów z zewnątrz. Najczęstsze objawy to męski typ owłosienia i powiększenie łechtaczki.
U dziewcząt przedwcześnie dojrzewających skok pokwitaniowy wysokości ciała jest wcześniejszy, ale też wcześniej przestają rosnąć. Są z reguły niższe od rówieśniczek. Czasami występuje potrzeba wcześniejszego rozładowania napięcia seksualnego objawiająca się masturbacją. Dziewczęta te mają z reguły niską samoocenę, kompleksy, są bardzo nerwowe. Wymagają opieki rodziny, wcześniej diagnostyki i leczenia specjalistycznego w poradni ginekologicznej.

3.Łagodne postaci przedwczesnego dojrzewania płciowego

 Przedwczesny izolowany rozwój gruczołów sutkowych – często jest kontynuacją noworodkowego powiększenia piersi powstałego w wyniku działania estragonów matczynych. Rozpoczyna się przed 2 rokiem życia i samoistnie znika około 8 roku życia. Stan ten nie wymaga leczenia tylko obserwacji.
 Przedwczesne miesiączki – rzadko występują przed 9 rokiem życia. Nie towarzyszą im inne objawy dojrzewania płciowego.
 Przedwczesny rozwój owłosienia łonowego lub pachowego - gdy występuje przed 8 rokiem życia jako objaw izolowany, bez innych dojrzewania płciowego lub objawów androgenizacji. Uważany jest za wariant prawidłowego dojrzewania, spowodowany przedwczesnym zwiększeniem wydzielania androgenów nadnerczowych. Rozpoznanie i decyzja o nieleczeniu mogą być postawione dopiero po wykluczeniu innych przyczyn androgenizacji. Dlatego każda dziewczynka z przedwczesnym rozwojem owłosienia płciowego umiejscowionego najczęściej na wargach sromowych większych, któremu czasem towarzyszy trądzik i nieznaczne przyspieszenie wzrastania wymaga konsultacji specjalistycznej lekarza ginekologa – endokrynologa.

OPÓŹNIONE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

Opóźnione dojrzewanie płciowe rozpoznaje się, gdy:
 cechy dojrzewania nie występują po 13 roku życia
 od pierwszych objawów dojrzewania do pierwszej miesiączki minęło więcej niż 5 lat.
Wyróżnia się trzy odmiany opóźnionego dojrzewania:
- idiopatyczna (konstytucjonalna) – najczęstsza, przeważnie uwarunkowana genetycznie. Dojrzewanie zaczyna się później ale zgodnie z wiekiem kostnym i przebiega prawidłowo
- pierwotna – przyczyną jest pierwotne zaburzenie budowy i czynności jajników powstające w wyniku wad i chorób wrodzonych, np. brak gonad, niedorozwój gonad (np. zespół Turnera) lub chorób nabytych, np. zapalenie ślinianek przyusznych, urazy itp.
- wtórna – powstaje w wyniku pierwotnego uszkodzenia układu podwzgórze - przysadka - jajniki co wiąże się ze zmniejszeniem stężenia gonadotropin we krwi i w konsekwencji brakiem pobudzenia jajników do wydzielania hormonów płciowych. Przyczyny dzieli się na stałe (całkowita lub częściowa niedoczynność podwzgórza lub przysadki) i przejściowe (stres psychiczny, jadłowstręt psychiczny, nie leczone zaburzenia hormonalne, np. cukrzyca)


ZABURZENIA MIESIĄCZKOWANIA

Charakterystyka miesiączkowania w okresie dojrzewania
Długość trwania prawidłowych cykli miesiączkowych waha się od 23 do 33 dni (28  5 dni), długość krwawienia wynosi od 3 do 5 dni, a utrata krwi w tym czasie 20 – 40 ml.
Cykle dojrzałe, owulacyjne pojawiają się po osiągnięciu wieku kostnego ok.13 lat i u większości dziewcząt występują średnio: w pierwszym roku po menarche w 10% cykli, w trzecim w 30%, a w piątym roku w 70% cykli, podobnie jak u dojrzałych kobiet.
W cyklach bezowulacyjnych rytm krwawień jest bardzo zmienny. Wiąże się to z wahaniem stężenia estrogenów spowodowanym nie w pełni kontrolowanym przez podwzgórze i przysadkę wzrostem, zanikaniem lub pękaniem pęcherzyków jajnikowych. Ta niedojrzałość układu neurohormonalnego w okresie dojrzewania jest przyczyną nieregularnego miesiączkowania, które w tej fazie rozwoju dziewcząt musi być uznane za fizjologiczne.




Rodzaje zaburzeń miesiączkowania

Mogą dotyczyć częstości występowania miesiączki, nasilenia krwawienia oraz czasie jego trwania.
 Zaburzenia częstości występowania miesiączki
- częste regularne lub nieregularne krwawienia trwające do 14 dni, powtarzające się w odstępach krótszych niż 23 dni
- rzadkie i nieregularne krwawienia w odstępach dłuższych niż 33 dni
- brak miesiączki po 16 roku życia
- brak miesiączki przez 3 – 6 miesięcy
 Zaburzenia w nasileniu krwawienia
- krótkie, 1–2 –dniowe, mało obfite
- obfite miesiączki trwające 5–7 dni
 Zaburzenia nasilenia i czasu trwania krwawienia
- nieregularne, obfite krwawienia z macicy
- bardzo obfite krwawienia zgodne z rytmem miesiączkowym
- szczególnie nasilone krwawienia czynnościowe, których cechą charakterystyczną jest brak cykliczności (krwawienia młodocianych)
 Dolegliwości towarzyszące miesiączkowaniu
- bolesność
- bolesność, której towarzyszy zespół objawów wegetacyjnych, np. biegunka, wymioty, zasłabnięcie
- zespół napięcia przedmiesiączkowego
Wszystkie zaburzenia wywołujące niepokój dziewcząt czy rodziców powinny być konsultowane z lekarzem rodzinnym, który zdecyduje czy sam będzie prowadził obserwację, czy skieruje do lekarza specjalisty.

Zaburzenia wymagające leczenia lub innych form pomocy

Pierwotny i wtórny brak miesiączki

Pierwotny brak miesiączki rozpoznaje się, gdy pierwsza miesiączka nie występuje po 16 roku życia lub u dziewcząt młodszych poniżej 16 roku życia, gdy rozwój piersi i owłosienia łonowego jest pełny. Wtórny brak miesiączki to brak krwawienia przez okres dłuższy niż 6 miesięcy.
Najczęstsze przyczyny to:
- zaburzenia czynności podwzgórza i przysadki (guzy, wady wrodzone)
- zaburzenia czynności jajnika (np. zespół Turnera)
- wady rozwojowe narządów płciowych (np. zrośnięte: błona dziewicza, pochwa, macica)
- inne przyczyny (np. przewlekły stres, depresja, przyjmowanie narkotyków, choroby tarczycy)

Krwawienia młodocianych

Najpoważniejsza postać zaburzeń miesiączkowania charakteryzuje się przedłużającymi się (nawet do kilku tygodni) bezbolesnymi i obfitymi krwawieniami, często ze skrzepami, prowadzącymi do anemizacji organizmu. Występuje najczęściej w pierwszym półroczu miesiączkowania, w tym najczęściej jako pierwsze miesiączki
Główną przyczyną jest opóźnione dojrzewanie osi podwzgórze – przysadka – jajniki , co powoduje przedłużenia działania estrogenów na rozrastającą się błonę śluzową macicy.
Leczenie ma na celu niedopuszczenie do zaburzeń wynikających z utraty krwi oraz uregulowanie miesiączek poprzez terapię hormonalną.

Bolesne miesiączkowanie

Zespół objawów bólowych w podbrzuszu i w okolicy krzyżowej kręgosłupa, którym często towarzyszą objawy neurowegetatywne (bóle głowy, nudności, biegunki, nadwrażliwość emocjonalna).
Najczęstszą przyczyną jest nadmierna kurczliwość mięśnia macicy oraz skurcz jej naczyń, które spowodowane są wydzielaniem nadmiernej ilości prostaglandyn podczas fazy owulacyjnej cyklu.
Bolesne miesiączki występują też w przypadkach wad rozwojowych i stanów zapalnych narządu rodnego.
Leczenie zależy od stopnia nasilenia dolegliwości:
- mało nasilona bolesność (domowe środki, np. napary z ziół przeciwzapalnych, gorące napoje)
- umiarkowane i nasilone dolegliwości (leki przeciwzapalne, np. Paracetamol, Ibuprom)
- bardzo nasilone dolegliwości (konsultacja lekarz ginekologa)

Zespół napięcia przedmiesiączkowego

Występuje rzadko w okresie dojrzewania, ale zdarza się u dziewcząt osłabionych, po chorobach zakaźnych, poddanych długotrwałym stresom. Występuje u dziewcząt, które miały regularne cykle. W zespole tym dominują objawy psychiczne: niepokój lub apatia, senność lub bezsenność, depresja, lęki. Wśród objawów somatycznych są bóle głowy, obrzęki i bolesność piersi, nudności. Występowanie objawów tego zespołu u dziewcząt jest wskazaniem do konsultacji i leczenia specjalistycznego.



Zaburzenia miesiączkowania w jadłowstręcie psychicznym

Zaburzenia miesiączkowania w jadłowstręcie psychicznym wynikają z uszkodzenia generatora pulsów gonadoberyny w podwzgórzu, co osłabia działanie osi podwzgórze – przysadka – jajnik. Zaburzenia te powodują zagrożenie przedwczesną ostoporozą i zwiększają ryzyko złamań kości.
Trzy główne objawy jadłowstrętu psychicznego to:
- brak łaknienia i wstręt do jedzenia
- stopniowy ubytek masy ciała, aż do skrajnego wyniszczenia organizmu
- brak miesiączki
Wczesne rozpoznanie i leczenie ma ogromne znaczenie dla zdrowia dziewczynki, także w aspekcie jej przyszłego macierzyństwa. U 30% dziewcząt chorujących na jadłowstręt psychiczny ponad rok stwierdzono także zaburzenia rozrodczości.
Znaczna utrata masy ciała związana z odchudzaniem lub nieodpowiednią dietą może też być przyczyną zaburzeń miesiączkowania.
Dziewczętom drastycznie odchudzającym się zagraża wczesne pojawienie się ostoporozy.
Na podobne zaburzenia miesiączkowania narażone są dziewczęta intensywnie uprawiające sport.

STANY ZAPALNE NARZĄDU RODNEGO

Do zapaleń narządu rodnego może dojść dwiema drogami:
- drogą wstępującą – w wyniku infekcji sromu, szyjki macicy, jamy macicy
- drogą zstępującą – w wyniku przeniesienia zarazków drogą naczyń krwionośnych i chłonnych w czasie infekcji (np. grypa) lub infekcji narządu leżącego w sąsiedztwie (np. zapalenie wyrostka robaczkowego

Zapalenie sromu, pochwy i części pochwowej szyjki macicy

U zdrowych dziewczynek i kobiet pochwa stanowi barierę biologiczną chroniącą jamę macicy i przysadki przed wniknięciem zarazków. Bakterie obecne w zdrowej pochwie – pałeczki kwasu mlekowego – wytwarzają kwas mlekowy z glikogenu zawartego w wielowarstwowym nabłonku pochwy. Kwaśne środowisko pochwy niszczy lub osłabia właściwości chorobotwórcze zarazków.
W okresie dojrzewania występują tzw. upławy pokwitaniowe – wydzielina biaława, lepka, ciągnąca, o kwaśnym odczynie, pozostawia na bieliźnie żółtawe, odbarwiające plamy. Taka wydzielina jest normą i nie wymaga leczenia.
Leczenia wymaga pojawienie się upławów, kiedy wydzielina jest żółta lub żółtawo-zielona, rzadka, o nieprzyjemnym zapachu (przy zakażeniach bakteryjnych), często gęsta serowato – biała (przy zakażeniach grzybicznych). Świadczy o zakażeniach narządu rodnego. Towarzyszy jej swąd, ból, pieczenie, obrzęk i zaczerwienienie sromu oraz niepokój i rozdrażnienie. Po ustąpieniu objawów ostrego stanu zapalnego często powstają patologiczne upławy.
Wczesne postawienie diagnozy i właściwe leczenie uchroni dziewczynkę przed nadżerką szyjki macicy lub zrostów pozapalnych w obrębie narządu rodnego.

Zapalenie przydatków (jajników i jajowodów)

Do wystąpienia stanów zapalnych górnych dróg rodnych usposabiają kontakty seksualne, porody i poranienia, choroby infekcyjne, przemarznięcia, zaparcia, a także zapalenia wyrostka robaczkowego. Przeprowadza się rutynowe badania ginekologiczne dziewcząt po operacji wyrostka robaczkowego, ponieważ u co trzeciej z nich stwierdza się współistnienie przydatków.
Zapalenie przydatków może być jedno- lub dwu stronne, ostre lub przewlekłe.
Objawy ostrego zapalenia to: silne bóle podbrzusza, gorączka, osłabienie i rozdrażnienie, czasem także nudności i wymioty, bóle przy oddawaniu moczu i kału.
Objawy przewlekłego zapalenia to: pobolewania podbrzusza w czasie ruchu, wysiłku, przemarznięcia a także stany podgorączkowe oraz zawsze zaburzenia miesiączkowania.
Zrosty po zapaleniu przydatków nie tylko stwarzają mechaniczną przeszkodę spotkania się komórki jajowej z plemnikami, ale wywołują zmiany w położeniu narządów jamy brzusznej. Są często przyczyną niepłodności lub rozwoju ciąży pozamacicznej.
Zapobieganie stanom zapalnym narządu rodnego polega na przestrzeganiu higieny osobistej, unikania oziębienia poniżej pasa i przeprowadzaniu kontroli ginekologicznej po infekcjach leczonych antybiotykami.

NOWOTWORY NARZĄDU RODNEGO

Każde powiększenie jajnika u dziewczynki może nasuwać podejrzenie nowotworu złośliwego i wymaga dokładnej. Badania ginekologiczne i ultrasonografia, przeprowadzone na początku kolejnych cykli miesiączkowych, pozwalają rozpoznać torbiele czynnościowe pęcherzykowe. Torbiele ciałka żółtego nie zdarzają się przez około 2 lata od pierwszej menarche. Jeżeli torbiele utrzymują się w kolejnym cyklu, konieczna jest diagnostyka laparoskopowa i oznaczenia we krwi markerów nowotworowych. Leczenie operacyjne konieczne jest wtedy, gdy torbiel pęknie, ponieważ występuje obfite krwawienie i pojawia się podrażnienie i otrzewnej i wstrząs.
Wśród złośliwych nowotworów jajnika przeważają nowotwory z pierwotnej komórki płciowej. Rozrost rzadko występującego raka jajnika u dziewcząt jest wolniejszy niż u dorosłych i łatwiej go rozpoznać we wczesnym etapie choroby. Operując nawet złośliwe guzy jajnika, należy maksymalnie oszczędzać zdrową tkankę, ponieważ ma ona znaczenie hormonalne i rozrodcze. Konieczna jest stała kontrola pooperacyjna, aby ewentualnie wykryć wznowy nowotworu.

Zapobieganie zaburzeniom

Od urodzenia dziewczynki należy zadbać o jej zdrowie jako przyszłej matki. Działania w tym zakresie polegają na:
- nauczanie właściwej higieny osobistej
- uprzedzeniu dziewcząt o możliwości wystąpienia pierwszej miesiączki, nauczeniu właściwej higieny w tym okresie
- nauczeniu wszystkich dziewcząt, które miesiączkują samoobserwacji cyklu i dokumentowania jego przebiegu w osobistym kalendarzyku
- zachęcaniu dziewcząt do systematycznej aktywności ruchowej, nie tylko ze względu na jej rozwój, ale także ze względu na działanie przeciwbólowe w bolesnych miesiączkach
- dbałość o racjonalne żywienie. Zapewnienie jej owoców, warzyw, mleka i jego przetworów ze względu na zwiększone zapotrzebowanie w okresie dojrzewania na pełnowartościowe białko, witaminy i mikroelementy


















Literatura:
 Andrzej Jaczewski – „Biomedyczne i medyczne podstawy rozwoju i wychowania”

 Barbara Woynarowska – „Zdrowie i szkoła”