Żylaki podudzia

Żylaki podudzia


Żylaki są to rozszerzenia żył w postaci wężowatych sznurów lub kłębów, często z balonowatymi uwypukleniami. Żyły wykazują zmiany wsteczne, zapalne i bliznowate. Zastawki we wnętrzu żył nie są w stanie zamknąć się prawidłowo, co powoduje zastój krwi w żyłach, a niekiedy nawet cofanie się krwi do nóg.
1. Jak powstają żylaki?
Żyły, w przeciwieństwie do silnych i sprężystych naczyń tętniczych, są naczyniami zdolnymi magazynować znaczne ilości krwi. Zwłaszcza elastyczne i cienkie żyły powierzchniowe nóg stosunkowo łatwo ulegają chwilowemu „balonowatemu rozdęciu” gromadząc nadmiar krwi. Po chwili kurczą się i powracają do normalnej pojemności. Niestety żyły te mogą się poszerzać na zbyt długo wskutek wysokiej letniej temperatury, nadciśnienia żylnego, czy z powodu pojawieniu się przeszkody dla strumienia krwi w świetle naczynia. Przedłużający się stan permanentnego poszerzenia naczynia może doprowadzić do uszkodzenia struktury ścianek i trwałego żylakowatego „rozdęcia” żyły. Powstałe „rozdęcia” to żylaki, które często wywołują zastoje krwi, zapalenia żył i zakrzepy żylne.
2. Podział żylaków (ze względu na przyczyny)

a) pierwotne – uwarunkowane genetycznie
b) wtórne – spowodowane chorobami naczyń i krążenia, zwłaszcza chorobami żył
Żylaki pierwotne

Żylaki pierwotne rozwijają się samoistnie, a ich przyczynami są skłonności genetyczne współistniejące z czynnikami ryzyka takimi jak styl życia, praca z długotrwała pozycją stojącą, wielokrotne ciąże itp.

Żylaki wtórne
Żylaki wtórne to takie, które powstają w następstwie przebytych lub istniejących stanów chorobowych powodujących permanentny zastój krwi w układzie żylnym. Najczęstszą przyczyną są przebyte zapalenia żył głębokich, po których powstaje zespół pozakrzepowy charakteryzujący się nie tylko wtórnymi żylakami, ale także obrzękami i zmianami troficznymi skóry oraz nawrotowych, przewlekłych owrzodzeń zazwyczaj w okolicach kostek przyśrodkowych.
3. Podział żylaków ( ze względu na typ zajętych żył)
a) żylaki głównych pni żylnych:
- żyły odpiszczelowej: żylaki żyły odpiszczelowej występują u przeszło 90% chorych na żylaki. Rozszerzony pień żyły odpiszczelowej może być widoczny lub wyczuwalny na całej przestrzeni od kostki przyśrodkowej do pachwiny, połowy uda lub kolana.
- żyły odstrzałkowej: żylaki żyły odstrzałkowej występują u 6% chorych, towarzyszą zwykle żylakom żyły odpiszczelowej w 5%, czyli co dziesiąty chory ma żylaki żyły odstrzałkowej. Żyła odstrzałkowa, nawet znacznie rozszerzona, jest przeważnie niewidoczna, ponieważ leży głębiej niż żyła odpiszczelowa i jest przykryta przez powięź goleni. Żylaki żyły odstrzałkowej powstają zwykle na tylniej i bocznej powierzchni łydki w okolicy kostki bocznej, mogą występować także na przyśrodkowej powierzchni goleni, a czasem na dolnej części uda.
b) żylaki bocznic
c) żylaki siatkowate podskórne
d) żylaki śródskórne
4. Przyczyny powstawania żylaków.

1. Ogólne niedomogi krążenia, zwłaszcza zaburzenia mikrokrążenia w nogach, miażdżyca naczyń obwodowych, nadciśnienie tętnicze oraz ich skutki naczyniowe.
2. Styl życia i pracy(siedzący lub stojący), czynniki zewnątrzpochodne
3. Płeć, wiek oraz predyspozycje dziedziczne do uszkodzeń i wad zastawek żył i chorób żył
5. Przeszkody w powrocie żylnym krwi do serca – urazy ciała i żył, włókniak naczyniowy,itp.
6. Cechy budowy ciała, otyłość, nadwaga, wady postawy, itp.
5. Czynniki zewnątrzpochodne, takie jak: nadmierny wysiłek, gwałtowny wpływ gorąca (sauna, opalanie się, ogrzewanie podłogowe);
6. Zapalenia żył, choroba zakrzepowo zatorowa żył (zakrzepica żył nóg)
7. Odżywianie z udziałem małej ilości substancji resztkowych.
8.Ciąża.

5. Objawy

- uczucie ciężaru i zmęczenia nóg
- opuchnięte stopy i całe nogi
- kurcze łydek
- uczucie napięcia w nogach
- długie stanie lub siedzenie nasila dolegliwości
- pojawianie się na skórze podudzia tzw. „pajączków”
- pojawienie się przebarwień na skórze tzw. Wyprysk żylakowy
- stwardnienie tkanki podskórnej podudzia.

6. Powikłania choroby żylakowej

Rokowanie u chorych na żylaki zależy przede wszystkim od tego, czy zdołamy zapobiec powstawaniu powikłań spowodowanych zwiększonym ciśnieniem krwi w kończynach albo je wyleczyć, jeżeli już istnieją. Powikłanie leczone niewłaściwie mogą być przyczyną ciężkiego inwalidztwa.
Do powikłań tych należą:
a) krwawienie z pękniętego żylaka: występuje zwykle samoistnie lub po bardzo nieznacznym urazie. Powikłanie to nie występuje często. Żylak, który grozi pęknięciem, zwykle uwypukla się ponad ścieńczałą skórę i prześwituje przez nią niebieskawo. Utrata krwi z pękniętego żylaka może być bardzo znaczna, lecz tylko wyjątkowo prowadzi do śmierci ( pierwsze doniesienie o zejściu śmiertelnym z powodu krwotoku z pękniętego żylaka znajdujemy w polskim piśmiennictwie już w 1837r.)
b) podskórne wybroczyny: występuje często u chorych z żylakami, gdy na skutek niewielkich urazów pękają drobne naczynia.
c) obrzęk: występuje przeważnie w godzinach popołudniowych i jest zwykle ograniczony do stopy i dolnej części goleni. Prowadzi na zaburzeń w odżywianiu skóry i tkanki podskórnej.
d) zapalenie żylaków: występuje ono często bez uchwytnej przyczyny, czasem po małych urazach miejscowych, porodach lub chorobach gorączkowych. Pooperacyjne zapalenie żył występuje u 6% chorych na żylaki.
e) ostre i przewlekłe zapalenie tkanki podskórnej
f) przebarwienie: rozlane przebarwienie dolnej części goleni jest częstym objawem zastoju żylnego u mężczyzn. Klasycznym umiejscowieniem wrzodu jest przyśrodkowa powierzchnia dolnej trzeciej części goleni. Owrzodzenie rozwija się rozmaicie , często po małych urazach lub zadrapaniu powstaje niesztowica przekształcająca się stopniowo w owrzodzenie. Miejsce to staje się twarde, bolesne, skóra nad nim jest zaczerwieniona i po pewnym czasie pęka, nie wykazując skłonności do gojenia, a po zagojeniu ma skłonność do nawrotu.

7. Żylaki w okresie ciąży

Przewlekła niewydolność żylna pojawia się u 8 - 20% kobiet w ciąży. Zwykle objawy choroby można dostrzec bardzo wcześnie, bo już w pierwszych trzech miesiącach jej trwania.

Główną rolę w rozwoju choroby odgrywają związane z ciążą mechanizmy hormonalne. Podczas ciąży zwiększa się wydzielanie estrogenu i progesteronu.
Estrogeny powodują zwiększenie przepływu krwi w macicy i miednicy. Zwiększa się powrót żylny do układu żył podbrzusza –ilość krwi krążącej między podbrzuszem, a reszta organizmu wzrasta i staje się przeszkoda dla odpływu krwi z żył biodrowych oraz całych nóg.
Progesteron zmniejsza napięcie włókien i komórek mięśni gładkich, a z mięśni tych zbudowane są ścianki żył. Spada elastyczność, aktywność elektryczna i zwiększa się podatność żyły na uszkodzenia, nawet o 150%.

Inną przyczyną powstawania żylaków jest mechaniczny ucisk macicy na żyły biodrowe oraz dolny odcinek żyły głównej dolnej. Ta sytuacja ma szczególne znaczenie w ostatnich miesiącach ciąży.

Czynnikami również wpływającymi na rozwój żylaków w trakcie ciąży to: zwiększenie objętości krwi krążącej (o około 30% ) i predyspozycje genetyczne.

8. Badania dodatkowe
Rozpoznanie choroby żylakowej jest stosunkowo proste i wymaga jedynie starannego zbadania pacjenta. W przypadku zakwalifikowania chorego do leczenia operacyjnego wykonuje się podstawowe badania dla oceny jego stanu ogólnego. Dodatkowo bezpośrednio przed zabiegiem konieczne jest potwierdzenie prawidłowego przepływu krwi przez układ żył głębokich. W tym celu wykonuje się zwykle flebografię (badanie rentgenowskie, w którym wykonuje się zdjęcia RTG żył po wypełnieniu ich specjalnym środkiem kontrastującym) lub, rzadziej, badanie ultrasonograficzne układu żylnego. W przypadku niedrożności układu żył głębokich, co ma zwykle miejsce w zespole pozakrzepowym, leczenie operacyjne nie jest możliwe (groziłoby ono całkowitym zastojem krwi w kończynie, prowadzącym do jej martwicy) i choremu zaproponować można jedynie leczenie zachowawcze.
9. Leczenie zachowawcze żylaków
Podstawową metodą leczenia zachowawczego jest stosowanie tak zwanych wyrobów o stopniowanym ucisku (kupowane w specjalistycznych aptekach podkolanówki, pończochy lub rajstopy, dostępne także dla kobiet w ciąży). Na rynku dostępna jest duża ilość wyrobów różniących się kolorem, fakturą materiału, trwałością i ceną. Wyroby te dostępne są w czterech różnych klasach ucisku (od I do IV), a wybór odpowiedniej dla danego chorego klasy należy przedyskutować z lekarzem. Wyroby uciskowe należy nosić przez cały dzień ubierając je rano przed wstaniem z łóżka.
· Zaleca się częsty wypoczynek z nogami uniesionymi do góry
· Należy unikać długotrwałego stania
· Nie należy ubierać obcisłej bielizny ani gorsetów
· Wskazana jest aktywność fizyczna tak przed, jak i po leczeniu operacyjnym – spacery, jazda na rowerze, pływanie
· Nie ma szczególnych ograniczeń bądź nakazów dotyczących diety. W przypadku osób otyłych wskazane jest zmniejszenie wagi ciała.
· Unikanie ponadto gorących kąpieli, sauny, depilacji na gorąco oraz nadmiernego nasłonecznienia. Sprzyja to rozszerzeniu żył i zaleganiu w nich krwi.
· picie codziennie 1,5 litra płynów,
a) rodzaje rajstop i ucisku
Klasa ucisku 1

Lekki ucisk do 18-21 mm Hg (2,4 - 2,8 kPa/cm2)
Wskazania: przy uczuciu ciężkości i zmęczeniu nóg. Przy niewielkich żylakach nóg bez stanów obrzękowych. Działania profilaktyczne i ciąża.

Klasa ucisku 2

Średnia kompresja do 23-32 mm Hg (3,1 - 4,3 kPa/cm2)
Wskazania: przy silnych dolegliwościach zaawansowanych zmian żylakowych nóg, ze skłonnością do obrzęków. Pourazowe stany obrzękowe, po wyleczeniu owrzodzeń podudzi, po zakrzepicy żył powierzchniowych, po scleroterapii żylaków oraz po operacji żylaków dla utrzymania wyników leczenia.

Klasa ucisku 3

Duża kompresja do 34-46 mm Hg (4,5 - 6,1 kPa/cm2)
Wskazania: po wygojeniu ciężkich, nawracających owrzodzeń podudzi, w niewydolności żylnej pozakrzepowej i wrodzonej, zmianach zanikowych skóry, dermatosieroza.

Klasa ucisku 4

Bardzo duża kompresja ponad 49 mm Hg (6,5 kPa/cm2)
Wskazania: obrzęki limfatyczne i słoniowacizna.

10. Leczenie obliteracyjne żylaków
a) rys historyczny
Już w roku 1851 Pravaz wstrzykiwał do naczyniaków, a później do żylaków 30% roztworu chlorku żelaza w ilości 1-2 kropel. Po początkowym znacznym odczynie zapalnym następowało zarośnięcie żył najbliższych miejsc wstrzyknięcia. Liczba chorych leczonych tym sposobem była jednak nie wielka, ponieważ rzadko otrzymywano dobre wyniki, a ciężkie powikłania w postaci ropni, miejscowej zgorzeli skóry i tkanki podskórnej były bardzo częste.
W roku 1876 starano się również spowodować obliteracje żylaków przez okołożylne wstrzyknięcie ergotyny, chloralhydratu lub alkoholu.
Żadna ówczesna metoda leczenia obliteracyjnego nie zdała egzaminu z powodu ciężkich powikłań, z których wielką część można przypisać nieznajomości aseptyki.
Pionierem leczenia operacyjno-obliteracyjnego był Tavel (1904). Po podwiązaniu żyły odpiszczelowej wstrzykiwał on w jej obwodowy odcinek 5% roztwór kwasu karbolowego. Podobnie postępował Schiassi (1908) wstrzykując roztwór jodu i jodku potasu. Natomiast Scharff (1910) posługiwał się 0,2-0,3% roztworem sublimatu.
W 1924 roku K. Linser wprowadził do leczenia żylaków stężone roztwory NaCl, które mają ogromne działanie obliteracyjne i nie są toksyczne. Ponieważ wstrzyknięcie stężonego roztworu NaCl powoduje bolesny kurcz żyły Linser w 1925r. Do 20% roztworu NaCl zaczął dodawać środek znieczulający.
Prawdziwe odrodzenie tej metody miało miejsce jednak dopiero w dwudziestoleciu międzywojennym. Równolegle zaczęli ją stosować Francuzi, Anglicy i Niemcy. Metoda przeżywała swoje wzloty i upadki, zależne od techniki wykonywania zabiegu. Na początku stosowano środki sklerotyzujące w pozycji stojącej, co często wywoływało niekorzystny zakrzep w żylaku, a nawet zapalenie żył głębokich. Z biegiem czasu technika zabiegu ulegała modyfikacjom, opracowywano coraz bezpieczniejsze leki i doskonalono sposób ich podawania.
b) dzisiejsze czasy
W dzisiejszych czasach używa się nazwy: Skleroterapia. Skleroterapia kompresyjna to metoda leczenia żylaków za pomocą nastrzykiwania lekami zmienionego żylakowo naczynia. Nieodłącznym elementem zabiegu jest zastosowanie po jego wykonaniu elastycznego opatrunku uciskowego. Przewagą skleroterapii nad leczeniem operacyjnym jest możliwość jej przeprowadzenia w warunkach ambulatoryjnych, bez konieczności znieczulenia, w krótszym czasie i bez urazu tkanek. Leczenie tą metodą nie powoduje też niezdolności do pracy. Skleroterapia znajduje zastosowanie do leczenia tych zmian żylakowych, którym nie towarzyszą poważne uszkodzenia głównych, powierzchniowych pni żylnych kończyn dolnych (żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej). Decydujące znaczenie ma tu stan zastawek żylnych regulujących kierunek przepływu krwi. Sprawność tych zastawek ocenia się na podstawie dokładnego badania ultradźwiękowego. W przypadku ich uszkodzenia, gdy dochodzi do niewydolności głównych ujść tych żył do układu żył głębokich (w pachwinie lub pod kolanem), nie wykonuje się zabiegów nastrzykiwania. Sytuacja taka ma miejsce u około połowy cierpiących z powodu choroby żylakowej. W tych przypadkach wskazane jest leczenie chirurgiczne, a skleroterapia może być zastosowana jako zabieg uzupełniający po operacji.
· sposób działania:
Do nastrzykiwania żylaków stosuje się 3 grupy leków sklerotyzujących:
- roztwory na bazie detergentów, które działają przez odwodnienie i uszkodzenie śródbłonka naczynia (jego wewnętrznej warstwy),
- leki na bazie związków jodu (podobnie jak np. jodyna), działające drażniąco i uszkadzająco na błonę komórek śródbłonka,
- środki hipertoniczne, głównie wysokie stężenia soli kuchennej lub glukozy, które poprzez odwodnienie doprowadzają do uszkodzenia naczynia.
Pod wpływem podanego leku dochodzi do podrażnienia błony wewnętrznej naczynia żylnego, co powoduje rozpoczęcie procesów naprawczych za pomocą specjalnych komórek produkujących włóknik. Przerastają one podrażnione naczynie, powodując jego całkowite zwłóknienie i ostateczne wyłączenie go z układu żylnego.
Ponieważ tuż po nastrzyknięciu zostaje założony z zewnątrz opatrunek uciskowy, powodujący zbliżenie się podrażnionych ścianek naczynia do siebie, proces zwłóknienia zachodzi szybciej, a zamknięcie światła żylaka jest trwałe. Zwłókniały żylak kilkakrotnie zmniejsza swoją średnicę.
Organizm jest zdolny do częściowego wchłonięcia tego zwłókniałego naczynia (a w przypadku pajączków nawet całkowitego) i po pewnym czasie żylak staje się zupełnie niewidoczny.
Tempo procesu gojenia zależy od średnicy żyły i stopnia zaawansowania choroby (trwa od 4 tygodni do 6 miesięcy).
Z reguły zabieg trwa ok. 10-30 minut. Wykonuje się podczas niego od kilku do kilkunastu ukłuć cienką igłą. Przeważnie nastrzykiwaniem obejmuje się wybraną część nogi, czyli np. udo czy podudzie. Po skończonym zabiegu i założeniu opatrunku uciskowego chory powinien spacerować przez 20-30 minut. Nie wolno w tym czasie siedzieć, stać ani leżeć. Opatrunek uciskowy na nodze należy trzymać od 5-14 dni - w zależności od zalecenia lekarza.
· powikłania:
- reakcji alergicznych, np. pokrzywki po nastrzyknięciu lekami,
- siniaków, zaczerwienień i bolesności nastrzykniętej żyły,
- otarć skóry od bandaża,
- niezmiernie rzadko zdarzają się przypadki zakrzepowego zapalenia żył głębokich (z reguły gdy zabieg jest przeprowadzany nieprawidłową techniką, bez dokładnej diagnostyki, lub gdy chory nie przyznaje się przed zabiegiem do przyjmowania leków hormonalnych czy do przebycia ciężkich chorób).
11. Leczenie operacyjne
a) rys historyczny
Leczenie operacyjne żylaków sięga czasów Hipokratesa. Początkowo zabiegi były bardzo proste i mało celowe, polegały one na mnogich nakłuciach, nacięciach lub przypaleniach. Zabiegom tym towarzyszyły liczne powikłania, ponieważ nie znano jeszcze zasad aseptyki. Dopiero pod koniec XIX wieku zaczęto stosować operacje bardziej rozległe i dające lepsze wyniki. Madelung ( 1884) wycinał cały pień żyły odpiszczelowej wraz z żylakami. Keller (1905), jako pierwszy wykonał podskórne wyrwanie ( stripping) żyły odpiszczelowej za pomocą drutu wprowadzonego do jej światła. Homans (1916) podwiązywał ujście żyły odpiszczelowej ze wszystkimi odgałęzieniami i wyrywał podskórnie cały jej pień, otrzymując doskonałe wyniki. Z licznych metod operacyjnych tylko niektóre i ich modyfikacje przetrwały próbę czasu.
b) dzisiejsze czasy
- cel zabiegu
Niezależnie od metody leczenie operacyjne żylaków kończyn dolnych ma na celu usunięcie wszelkich poszerzonych żył powierzchownych oraz ewentualne podwiązanie niewydolnych żył przeszywających (naczyń żylnych łączących żyły powierzchowne z głębokimi, których zastawki nie działają prawidłowo, powodując cofanie się krwi do układu powierzchownego), tak aby zabezpieczyć chorego przed nawrotem żylaków i osiągnąć jak najlepszy efekt kosmetyczny.
- przeciwwskazania do zabiegu
Brak zgody pacjenta. Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych w przebiegu miażdżycy zarostowej tętnic, choroby Buergera, cukrzycy. Ciężkie choroby ogólnoustrojowe (choroba niedokrwienna serca, zaburzenia rytmu serca, niewydolność krążenia, ciężkie nadciśnienie tętnicze, niewydolność oddechowa, zaburzenia elektrolitowe) stanowią względne przeciwwskazanie do operacji żylaków kończyn dolnych. Większość pacjentów cierpiących z powodu wymienionych chorób można odpowiednio przygotować do zabiegu operacyjnego pod warunkiem dobrej współpracy chirurga i anestezjologa z leczącym pacjenta internistą (lekarzem rodzinnym). Jeżeli jednak, pomimo starannego przygotowania pacjenta, lekarze zadecydują, że zabieg operacyjny stanowi zbyt duże ryzyko dla chorego, należy poprzestać na metodach leczenia zachowawczego (kompresjoterapia).Owrzodzenie żylakowe podudzia, zapalenie zakrzepowe żył powierzchownych lub głębokich wymagają całkowitego wyleczenia przed operacją żylaków kończyn dolnych.
- opis zabiegu
W zależności od rozległości żylaków, stanu ogólnego pacjenta i przyjętych w danym oddziale chirurgicznym obyczajów można jednoczasowo operować jedną lub obie kończyny dolne. Zabieg operacyjny najczęściej przeprowadza się w znieczuleniu przewodowym (wstrzyknięcie do kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa środka znieczulającego, który powoduje zniesienie czucia bólu w dolnej części ciała). W przypadku niewielkich, pojedynczych żylaków, można je także usunąć w znieczuleniu miejscowym (podając środek znieczulający w okolicę operowaną). Niewielkie, położone tuż po skórą żylaki usuwa się z krótkich, czasem wręcz mikroskopijnych cięć skórnych, które następnie zaszywa się cienkim szwem niewchłanialnym (wymagającym usunięcia). Podwiązanie (zamknięcie) niewydolnych żył przeszywających wymaga zwykle wykonania nieco dłuższych, kilkucentymetrowych cięć skórnych. W przypadku niewydolności i zalegania krwi w poszerzonej żyle odpiszczelowej wielkiej, która biegnie od kostki do pachwiny na przyśrodkowej stronie kończyny dolnej, należy to naczynie usunąć w całości. W tym celu odnajduje się początek żyły w okolicy kostki przyśrodkowej oraz jej koniec w pachwinie (wymaga to wykonania w tych miejscach dodatkowych cięć), wprowadza do jej wnętrza specjalną stalową sondę i wyrywa się ją w całości (jest to tak zwany stripping). Pozostałe żylaki usuwa się z odrębnych cięć skórnych w sposób opisany powyżej .
- powikłania
g) Rozległe krwiaki w tkance podskórnej po usunięciu poszerzonych naczyń żylnych. Zakażenie ran pooperacyjnych. Opóźnione gojenie ran pooperacyjnych.. Skóra może być zabarwiona na ciemno – albo jasnobrązowo.
h) Wyprysk
i) stwardnienia