Zaburzenia świadomości

Świadomość jest to optymalny stan aktywacji ośrodkowego układu nerwowego umożliwiający samoorientację i orientację w otoczeniu. Samoorientacja to zdolność rozpoznania własnych procesów psychicznych - introspekcja umożliwiająca samokontrolę i plastyczną zmianę zachowania. Neuroanatomicznym podłożem świadomości jest układ siatkowaty składający się z części zstępującej i wstępującej oraz współpracujący z nim układ limbiczny. Wstępną ocenę stanu świadomości przeprowadza się poprzez pytania o orientację w czasie, otoczeniu oraz co do własnej osoby.

Zaburzenia świadomości

Dzielimy na:
a) ilościowe
b) jakościowe
Obydwa rodzaje zawierają następujące cechy wspólne:
- różnie nasilone cechy dezorientacji,
- izolację od realnej rzeczywistości, wyrażoną poprzez fragmentaryczne spostrzeganie otoczenia oraz trudności w skupieniu uwagi,
- utrudnienie toku myślenia poprzez różnego stopnia splątanie toku myślenia,
- zaburzenia procesu pamięci.

Ilościowe zaburzenia świadomości

Polegają one na stopniowym ilościowym nasileniu wymienionych wyżej zaburzeń. W zależności od ich nasilenia wyodrębniamy:
1. przymglenie świadomości (obnubilatio) - z zachowanym kontaktem słownym i możliwością, uzyskania prostych odpowiedzi, niepełną, orientację, w czasie, niemożnością spostrzegania złożonych związków, lekką inkoherencję myślenia.
2. senność (sornnoletio) - znacznie utrudniony kontakt słowny, odpowiedzi po wielokrotnym pytaniu z wyraźną inkoherencją myślenia.
3. półśpiączka (sopor) - brak reakcji na słowa, zachowana reakcja na ból.
4.śpiączka (coma) - brak reakcji na bodźce słowne i bólowe ze stopniowym zanikaniem odruchów

Jakościowe zmiany świadomości

W ramach jakościowych zaburzeń świadomości wyodrębniamy następujące zespoły objawów:
1. zespół majaczeniowy (deliryjny)
Zespół ten występuje w przebiegu działania środków toksycznych zewnątrzpochodnych (np. alkohol) lub wewnątrzpochodnych (np. bakteryjnych powodujących wysoką temperaturę).
Charakteryzuje się następującymi objawami:
- dezorientację w czasie, a przy znacznym nasileniu, także w otoczeniu
- zaburzeniami spostrzegania pod postacią iluzji oraz prawdziwych omamów. Omamy mają zwykle charakter sceniczny, tzn. chory reaguje na nie jak widz. Omamy nasilają się w miarę pogarszania warunków spostrzegania (np. o zmroku, w ciemności)
- zaburzeniami toku myślenia pod postacią, inkoherencji utrudniającej kontakt. Mogą wystąpić także zaburzenia treści myślenia pod postacią urojeń konkretnoobrazowych będących zwykle urojeniową interpretację treści wynikających z
zaburzeń spostrzegania.
- nastroju zmiennego zależnego od treści omamowych, często lękowego z drażliwością (dysforyczny)
- sferę ruchową wyrażającą niepokój z możliwością zachowań agresywnych będących odpowiedzią na psychotyczne doznania omamowe
- pamięć - występuje częściowa amnezja z zachowaniem fragmentów wspomnień
przeżyć chorobowych

2. zespół snopodobny (onejroidalny)
Przyczyny występowania tego zespołu są, podobne, jak w przypadku zespołu majaczeniowego. Występuje on jednak znacznie rzadziej. Charakteryzuje się następującymi objawami:
- dezorientacja w czasie i otoczeniu
- zaburzeniami spostrzegania pod postacią, złożonych omamów prawdziwych w stosunku do których chory stara się reagować czynnie. Treści omamów są zwykle rozbudowane np. bitwy, podróże, loty kosmiczne, a chory zachowuje się tak jakby brał w nich udział.
- zaburzeniami myślenia pod postacią inkoherencji oraz urojeń głównie konkretno-obrazowych odzwierciedlających treści omamów
- zmiennym nastrojem, od lęku do radości i zachwytu w zależności od treści omamów
- z zakresu sfery ruchowej mogą występować ruchy wyrażające treść omamów, niepokój ruchowy lub stupor
- zaburzeniami pamięci pod postacią częściowej amnezji zwykle o większym
zakresie niż w zespole majaczeniowym


3. zespół zamroczeniowy (obnubilacyjny)
Najczęściej występuje w przebiegu padaczki, przed lub po napadzie.
Czynnikiem prowokującym wystąpienie tego zespołu może być alkohol lub
inny środek toksyczny. Zespół ten występuje w kilku odmianach.
Charakteryzuje się następującymi objawami:
- całkowitą dezorientację lub zwężeniem pola świadomości
- możliwością wystąpienia iluzji i omamów
- zaburzeniami toku myślenia różnego stopnia, a niekiedy tylko dyskretnej inkoherencji. Urojenia są raczej skąpe, konkretno-obrazowe
- nastrój zależny od treści przeżyć psychotycznych
- sfera ruchowa jest zaburzona w różnym stopniu. Może występować pozorna
zborność (zamroczenia jasne) lub bezładny niepokój ruchowy
- zaburzeniami pamięci pod postacią amnezji całkowitej
Odmiany tego zespołu to: zamroczenie jasne (z pozorną zbornością zachowania
np. w popędzie wędrowczym), fuga - nagłe bezładne
zachowania ucieczkowe.

4. zespół splątaniowy (amentywny)
Jest to zespół zaburzeń świadomości towarzyszący ciężkim stanom
somatycznym w przebiegu chorób wewnętrznych lub organicznego uszkodzenia
mózgu. Charakteryzuje się następującymi objawami:
- głęboką dezorientację w czasie i miejscu, a także co do osób z otoczenia i własnej osoby
- zaburzeniami toku myślenia pod postacią silnej inkoherencji (splątania myślenia
- niepokojem ruchowym, zwykle o charakterze manipulacyjnym lub pod postacią
jaktacji (stereotypowych ruchów skubania, drapania, darcia). Rodzaj niepokoju ruchowego determinowany jest wydolnością fizyczną w przebiegu ciężkiej choroby somatycznej
- zaburzeniami pamięci pod postacią niepamięci całkowitej
Objawy psychotyczne, takie jak omamy i urojenia są trudne do stwierdzenia z powodu znacznie ograniczonego kontaktu z chorym. Na to, że mogą one występować wskazuje czasami zachowanie chorego.

Zaburzenia świadomości (stany nieprzytomności) mogą przybierać różną postać. Niekiedy występują gwałtownie i szybko, doprowadzając do śmierci, bądź też trwają krótko i ustępują samoistnie bądź utrzymują się przez dłuższy czas. Ta ostatnia grupa wymaga szczególnego omówienia.
Zaburzenia świadomości można podzielić na cztery okresy, biorąc pod uwagę stopień kontaktu chorego z otoczeniem:
W pierwszym okresie zwanym sennością (somnolentio) chory jest senny, można jednak go obudzić, nawiązać z nim kontakt słowny (rozmową). Chory pozostawiony sam sobie zasypia.
W drugim okresie — stan półśpiączkowy — (semicoma albo sopor) nie ma kontaktu słownego, silne potrząsanie lub kłucie szpilką powoduje otwieranie oczu.
Trzeci okres to głęboka śpiączka (coma), chory reaguje jedynie na bardzo silne bodźce bólowe, wykonując nieskoordynowane ruchy. Odruchy rogówkowe są osłabione lub zniesione. Odruch reakcji źrenic na światło jest osłabiony. W tym okresie pojawiają się zaburzenia w napięciu mięśni. Może wystąpić sztywność odmóżdżeniowa lub hipotonia mięśniowa. Pojawiają się zaburzenia oddechowe, naczynioruchowe, termiczne i ze strony przewodu pokarmowego.
W czwartym okresie w najbardziej posuniętym stanie śpiączkowym (coma extremum) dochodzi do zniesienia reakcji na wszelkie bodźce bólowe. Reakcje źreniczne i rogówkowe są zniesione. Źrenice są rozszerzone, występuje całkowita wiotkość mięśni i zniesienie wszelkich odruchów. Stopniowo nasilające się zaburzenia oddechowe doprowadzają do zniesienia samodzielnego oddechu i wprowadzenia sztucznego oddychania za pomocą specjalnej aparatury. W badaniu eeg stwierdza się brak czynności bioelektrycznej mózgu. Zachowana jest jedynie czynność serca i nerek. Mówi się wówczas o tzw. izolowanej śmierci mózgu.
Przyczyn zaburzeń świadomości jest wiele i można je podzielić na dwie zasadnicze grupy:
1. Pierwotne zaburzenie świadomości — uszkodzenie i proces chorobowy dotyczy samego mózgu, ma to miejsce w udarach mózgu, krwotokach podpajęczynówkowych, zapaleniach opon i mózgu, urazach czaszkowo-mózgowych, guzach mózgu i padaczce.
2. Wtórne zaburzenie świadomości — uszkodzenie mózgu jest następstwem chorób pozamózgowych, ogólnoustrojowych lub narządowych. Ważniejsze przyczyny wtórnych zaburzeń świadomości są następujące:
a) zatrucia (CO, alkoholem, środkami nasennymi i uspokajającymi),
b) szkodliwe działanie czynników fizycznych (przegrzanie, ochłodzenie, porażenie prądem lub promieniowaniem jonizującym),
c) zakażenie ogólne (toksyny bakteryjne),
d) wstrząsy anafilaktyczne,
e) zaburzenia krążenia ogólnego,
f) zatrucia wewnątrzpochodne (śpiączka cukrzycowa, hipoglikemiczna, mocznicowa, tarczycowa, nadnerczowa oraz zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej).

Postępowanie z chorym nieprzytomnym

Ocena stopnia zaburzeń świadomości jest bardzo istotna dla obserwacji przebiegu procesu chorobowego. Między innymi bardzo przydatna jest skala opracowana przez ośrodek w Glasgow. W odpowiednich odstępach czasu bada się trzy reakcje: otwieranie oczu, reakcje słowne oraz reakcje ruchowe i ocenia ich stopień. Odpowiedzi notuje się skrótowo, np. w głębokiej śpiączce jest całkowity brak czynności otwierania oczu, ruchów i odpowiedzi słownych, czyli zapisuje się jako I/4, Il/5, III/5. Ustalenie przyczyny zaburzeń świadomości jest niekiedy bardzo trudne, ale mimo to musi być ona szybko rozpoznana, gdyż od tego zależy leczenie i możliwości wyprowadzenia chorego ze stanu zagrażającego życiu. Cały zespół osobowy, będący w danej chwili do dyspozycji, powinien włączyć się do ratowania chorego wykonując zabiegi zmierzające do ustalenia właściwego rozpoznania oraz leczenia. Jeżeli u chorego wystąpią zaburzenia oddechu i krążenia, to należy natychmiast przystąpić do ich zwalczania i dopiero po wyprowadzeniu z tego stanu przystąpić do dalszego badania. Dla pełnego ustalenia rozpoznania ważne jest zebranie od otoczenia możliwie dokładnego wywiadu. Należy ustalić, czy śpiączka wystąpiła nagle, czy rozwijała się stopniowo, jakie były objawy poprzedzające stan śpiączkowy. Badanie fizykalne nieprzytomnego odbiega od zwykłego schematu. Badanie musi być dokładne, ale przeprowadzone możliwie szybko. Chory do badania musi być rozebrany. Każdemu choremu należy zmierzyć temperaturę ciała, ciśnienie krwi i tętno. Trzeba zwrócić uwagę na oddech, zabarwienie skóry i zapach, jaki wydobywa się z ust, np.: alkoholu, acetonu (w śpiączce cukrzycowej), amoniaku (w śpiączce mocznicowej) itp. Konieczne jest dokonanie dokładnych oględzin ciała i zwrócenie szczególnej uwagi na ślady po urazach, zwłaszcza na głowie. Objawem złamania podstawy czaszki jest wyciek krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego (albo obu na raz) z uszu i nosa.
W badaniu neurologicznym zwracamy uwagę na:
1) obecność objawów oponowych, które mogą świadczyć o krwotoku podpajęczynówkowym lub zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych (w głębokiej śpiączce - ich brak nie wyklucza procesu oponowego);
2) stan źrenic - szerokość, równość i odruch na światło, np. jednostronne rozszerzenie źrenicy stwierdza się w krwiaku pourazowym lub udarze mózgowym, zniesienie reakcji źrenic na światło świadczy o głębokości śpiączki;
3) ustawienie gałek ocznych - w głębokiej śpiączce gałki oczne „pływają” lub są rozkojarzone, skojarzone zbaczanie może wskazywać na ognisko mózgowe;
4) dno oka - należy badać u każdego w śpiączce;
5) obecność odruchów rogówkowych - w głębokiej śpiączce są zniesione;
6) symetria twarzy kąt ust po stronie porażonej jest niżej ustawiony, policzek po tej stronie wydyma się dając tzw. objaw ,,fajki”;
7) zachowanie się kończyn - obserwuje się ruchy spontaniczne, drgawki i prężenia, obecność porażeń kończyn można stwierdzić przez bierne unoszenie i obserwację ich opadania, kończyna porażona opada szybciej, bada się napięcie mięśni, które po stronie porażonej kończyny jest zwykle obniżone;
8) stan odruchów fizjologicznych - w głębokiej śpiączce odruchy mogą być całkowicie zniesione (szczególną uwagę należy zwrócić na odruchy podeszwowe);
9) obecność odruchów patologicznych (odruch Babińskiego).
Bardzo istotne znaczenie w rozpoznawaniu przyczyn śpiączki mają badania dodatkowe, takie jak:
a) badania laboratoryjne: morfologia krwi i hematokryt, badanie moczu, poziom cukru i mocznika we krwi, K, Ca, Cl, pH, zasób zasad transaminazy we krwi. U chorych, u których śpiączka wynika z uszkodzenia mózgu, konieczne jest badanie płynu m.-rdz.,
b) badanie elektrofizjologiczne: ekg i eeg,
c) badania radiologiczne: zdjęcie rtg czaszki oraz badania kontrastowe (angiografia).
Po ustaleniu rozpoznania należy jak najszybciej przystąpić do leczenia.
Leczenie ogólnie możemy podzielić na objawowe, mające na celu zwalczanie zaburzeń krążenia, oddychania, obrzęku mózgu, oraz leczenie przyczynowe, uzależnione od przyczyn powodujących stan nieprzytomności chorego.
Chorzy nieprzytomni wymagają specjalnie fachowego i troskliwego pielęgnowania, od którego bardzo często zależy życie pacjenta. Utrzymanie drożności dróg oddechowych ma zasadnicze znaczenie.
Chorego nieprzytomnego pielęgniarka układa na boku, aby głowa znajdowała się na poziomie tułowia lub niżej. Osiąga się to przez odpowiednie pochylenie łóżka. Ułożenie w tej pozycji zapobiega zapadaniu się języka oraz ułatwia odpływ wydzieliny z jamy nosowo-gardłowej. Pielęgniarka musi pamiętać o regularnym odsysaniu gromadzącej się wydzieliny. Niekiedy nawet konieczne jest wykonanie tracheostomii.
Szczególnej kontroli podlegają: tętno, ciśnienie krwi, liczba oddechów i temperatura ciała (co 2-3 godz.). Przyspieszenie tętna, osłabienie napięcia ścian tętnic, niemiarowość, spadek ciśnienia, to dowody załamania się krążenia. Zwolnienie tętna może być objawem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Dane te pielęgniarka powinna notować na specjalnej karcie obserwacyjnej, którą u ciężko chorych dołącza się do karty gorączkowej.
Równocześnie pielęgniarka zwraca uwagę na zabarwienie powłok ciała i potliwość skóry. W razie wystąpienia jakichkolwiek niepokojących objawów należy natychmiast wezwać lekarza.
Jeżeli stan nieprzytomności utrzymuje się i chory przez kilkanaście godzin nie przyjmuje płynów, konieczne jest nawodnienie za pomocą kroplówki dożylnej z roztworu: 5% glukozy, wieloelektrolitowego płynu fizjologicznego i aminokwasów. Poda je się ok. 2 l. płynu na dobę, biorąc pod uwagę bilans wodny, stan narządu krążenia i poziom elektrolitów w surowicy krwi. Trudności wynikają stąd, że przy dużym obrzęku mózgu, chorego równocześnie trzeba odwadniać.
W razie dłużej utrzymujących się zaburzeń świadomości albo u chorych krztuszących się podczas połykania stosuje się karmienie przez zgłębnik. Do takiego karmienia stosuje się specjalne mieszanki lub zmiksowane posiłki. Chorego karmi się 2-3 razy dziennie. W pokarmie można podać lekarstwa, które wymagają stosowania doustnego.
U chorych nieprzytomnych z reguły występują zaburzenia zwieraczy pęcherza moczowego i odbytu, co prowadzi do zatrzymania moczu i stolca lub bezwiednego ich oddawania. Zatrzymanie moczu upośledza czynność nerek. Nietrzymanie moczu i stolca stwarza niebezpieczeństwo powstania odleżyn wskutek tego, że chory leży na wilgotnej pościeli. W tych przypadkach pościel należy zmieniać natychmiast. Dopóki nie powróci prawidłowa czynność pęcherza, konieczne jest jego cewnikowanie. W razie zatrzymania stolca stosuje się lewatywy.
Powikłaniem pogarszającym stan ogólny i utrudniającym usprawnianie w okresie poprawy są odleżyny. Przedłużająca się śpiączka, porażenie połowicze i zniesienie czucia powierzchniowego sprzyjają powstawaniu odleżyn. Układanie chorych nieprzytomnych na materacach przeciwodleżynowych i częsta zmiana pozycji (co 2-3h) zapobiega odleżynom. Pielęgniarka musi zwracać uwagę na należyte pielęgnowanie skóry (nacieranie spirytusem, talkowanie) oraz dbać o to żeby posłanie zawsze było suche i gładkie.