Zaburzenia funkcji psychicznych i depresja po zabiegach rewaskularyzacji mięśnia sercowego ( wszczepieniu bypassu )

Wstęp:
Jest stwierdzone, że zarówno przewlekłe schorzenia jak i zabiegi chirurgiczne mogą wywołać stany depresyjne i lękowe. Każdy pacjent reaguje na chorobę w indywidualny sposób a negatywne reakcje występują w różnym nasileniu. Subiektywne odczucia choroby może wpływać na wystąpienie objawów psychopatycznych. Najczęściej pojawiające się powikłania psychiatryczne w przebiegu chorób somatycznych to zaburzenia nastroju, stany lękowe oraz organiczne objawy mózgowe. Niektóre z nich mogą rozwinąć się w przewlekłe zespoły nerwicowe, występujące nawet w sytuacji, gdy prognozy odnośnie zdrowia fizycznego są dobre. U pacjentów cierpiących z powodów choroby niedokrwiennej serca współistnienie zespołu depresyjnego pogarsza rokowania zarówno, co do śmiertelności jak i jakość życia. Stwierdzono, iż depresja stanowi czynnik ryzyka zachorowania na choroby serca.
Depresja objawia się u chorych następująco:
-obniżony nastrój
-brak odczuwania przyjemności i zanik zainteresowań
-zanik apetytu i masy ciał ( chudnięcie )
-zaburzenia snu
-zburzenia koncentracji uwagi
Zespoły depresyjne jak i pogorszenia funkcji poznawczych może występować przed zabiegiem jednak najczęściej pojawia się po zabiegu wszczepienia bypassów. Chorzy depresyjni nie mają motywacji do zmiany swojego trybu życia, są skłonni do izolacji społecznej
Funkcjonowanie serca i mózgu jest powiązane w zasadniczy sposób zarówno w zdrowiu jak i chorobie. Schorzenia serca są znanym czynnikiem ryzyka dla uszkodzenia niedokrwiennych mózgu, co z kolei może pogarszać funkcjonowanie mięśnia sercowego. Istnieje typy czynników zachowania, które mogą najczęściej doprowadzić do choroby niedokrwiennej: wrogość, agresywność, życie pod presją czasu, rywalizacją, ambicja.


WYSTEPOWANIE DEPRESJI I LĘKU PO ZABIEGACH CABG ( coronary artery bypass graft)

Timberalke i jego współpracownicy przeprowadzili badania dotyczące oceny występowania i rodzajów depresji po zabiegach chirurgicznych wszczepienia bipassu. Dzięki badaniu nastroju przed zabiegiem i w kilku etapach po operacji wyodrębnił różne typy zmian nastroju u 121 chorych. Pacjenci byli badani podczas czterech spotkań: przed operacją oraz 8 dni, 8 tygodni i 12 miesięcy po zbiegu. Za każdym razem badano zaburzenia nastroju inwentarzem Becka ( BDI) Lek był mierzony kwestionariuszem STAI Spielbergaea. Cech lęku były i stan lęku były badane przez i 12 miesięcy po zabiegu. W badaniu tym u 37% chorych stwierdzono depresję przed operacyjną. W 8 dni po zabiegu depresję rozpoznano u 50 % natomiast ( po 8 tygodniach i po 12 miesiącach u 24 % i u 23 % chorych. Przedoperacyjne wyniki cechy lęku wyraźnie różnicowały tych chorych, którzy byli depresyjni przed i po zabiegu. Wysoki wynik cechy lęku najczęściej dotyczył pacjentów, którzy byli depresyjni tylko krótko po zbiegu. Cechę lęku uważa się za relatywnie stabilną dla osobowości, odzwierciedla ona skłonność do reakcji lękowych. Timberlake uważa ze określone cechy osobowości stanowią o rosnącym ryzyku złego przystosowania pooperacyjnego. Inny badacz Burker prowadził badania długo terminowe celem określenia występowania depresji u kobiet i mężczyzn poddanych operacji serca oraz uchwycenia czynników związanych z depresją przed i po operacji. Zgodnie z metodą badania, 1 dzień przed operacją oraz 1 dzień wypisaniem ze szpitala 141 chorych oceniano baterią testów psychologicznych w tym skalą CES-D inwentarzem STAI Spilbergera oraz skalą oparcia społecznego PSSS. W badaniu tym depresja u 47% chorych. Po zabiegu kardiochirurgicznym odsetek chorych depresyjnych wzrósł do 61%. Według Burkera takie czynniki jak płeć żeńska, wyższy poziom lęku oraz mniejsze wsparcie społeczne są skierowane z występowaniem depresji przed operacją. Okazało się, że pacjenci pierwotnie depresyjni po zabiegach osiągali wysokie wyniki zarówno w skali depresji jak i w inwentarzu lęku. Podobnie i w badaniach Petersona wśród 248 pacjentów depresje przed zabiegiem stwierdzono u 43% osób a po zabiegu u 68%.

Interesujące badania dotyczące emocjonalnych zmian po zabiegach kardiochirurgicznych przeprowadził Vingerhoster. Miały one na celu określenie występowanie i klinicznego przebiegu okołooperacyjnego lęku i depresji oraz wyjaśnienie zależności pomiędzy pooperacyjnym wzrostem częstości występowania depresji a obserwowanymi u pacjentów wzrostem częstości objawów somatycznych i wegetatywnych. Objawy te z objawami ze sfery poznawczej i afektywnej wchodzą w skład inwentarza depresji. U chorych poddanych zabiegom chirurgicznym także na sercu mogą występować takie objawy jak spadek wagi brak apetytu kłopoty ze snem czy osłabienie i utrata energii niekoniecznie związane z pojawieniem się depresji. Badanie przeprowadzone u 130 pacjentów 1 dzień przed zbiegiem oraz 7 dni po operacji i pół roku później. Zastosowano inwentarz lęku,Spelbergar (STAI) oraz inwentarz Becka ( BDI). U kobiet stwierdzono wyższy poziom lęku depresji we wszystkich trzech pomiarach. Natomiast wiek nie poziom wykształcenia nie maił związku z poziomem lęku i depresji. Pacjenci z wysokim, umiarkowanym i niskim poziomem lęku przed zabiegiem po zabiegu również wykonywali odpowiednio wysoki umiarkowany poziom. Niezależnie od występujących symptomów wegetatywnych i somatycznych można powiedzieć, że u tych pacjentów nie występuje po zabiegu nie występują znaczne zmiany depresyjne zależnej od objawów afektywnych. Natomiast pobudzenie emocjonalne przed operacją zdecydowanie rzutowało na poziom przygnębienia po zabiegu.
W śród klinicystów panuje przekonanie, iż obecność depresji może wskazywać na ubytek w zakresie funkcji poznawczych szczególnie pamięci i uwagi.
McKhann i wsp. Stwierdzili depresję w pewnym okresie po operacji u 32% spośród 124 zbadanych pacjentów. Ustalono ze depresja chorego przed operacją była wartościowym czynnikiem predykcyjnym depresji w każdym pomiarze po zabiegu. Większość badanych chorych była depresyjna przed zabiegiem. Tylko u 9% chorych, którzy nie byli depresyjni przed CABG, rozpoznano depresje po 1 roku natomiast aż 47% depresyjnych przed operacją zaburzenia utrzymały się 1 rok po zabiegu. Chcąc ocenić ewentualny wpływ depresji na występowanie deficytu funkcji poznawczych badano korelacje pomiędzy wynikami CES-D i testami neuropsychologicznymi. Badania McKhanna potwierdziły ze ubytek funkcji poznawczych obserwowany u chorych po zabiegach nie może być przypisany wyłącznie depresji.

Wg. Folksa wyższy poziom depresji jest istotnie powiązany z wystąpieniem dysfunkcji poznawczych po operacji. Poziom wykształcenia i status zawodowy u pacjentów z grupy badanej były znacząco niższe od osób z grupy kontrolnej. Przyjmuje się, zatem, że niższy status socjoekonomiczny może stanowić czynnik ryzyka pooperacyjnego zaburzeń w zakresie funkcji poznawczych. Co więcej występowanie tego typu pooperacyjnych powikłań jest znacząco powiązane z tzw. czynnikami chirurgiczno-anestezjologicznymi.

Strauss i wsp. W badaniu prospektywnym ocenili zmiany neurologiczne, neuropsychologiczne, psychospołeczne oraz reakcje psychologiczne chorych na zabieg bypassów. Przebadano 45 pacjentów bezpośrednio przed i po operacji oraz w 21 i 27 miesięcy później. Zastosowano różnorodne narzędzia neurologiczne, psychiatryczne, oraz psychologiczne. Uwzględniając stany emocjonalne oraz satysfakcję życiową wyróżniono trzy podgrupy chorych. Pacjenci pierwszej grupy 24% charakteryzowali się wysokim poziomami leku, depresji oraz życiowej dystysfskcji, co określa się populację ryzyka. Druga i trzecia były opisywana odpowiednio jako przeciętna 42% i jako słaba 33% . W grupie ryzyka dodatkowo wykazano tendencję do depresyjnych modeli radzenia sobie, nieznacznie wyższy stopień ubytków poznawczych i psychopatologicznych (szczególnie rezygnacja oraz wrogość). Ponadto charakteryzowały się znacznie niższym odsetkiem powrotów do pracy, większą liczbą subiektywnych skarg fizycznych oraz gorszym nastawieniem do zdrowienia. Analiza wykazała narastające zmiany w grupie ryzyka przed operacją, podczas gdy pomiary pooperacyjne (otrzymane 2-3 i 6-8 dni po zabiegu) jak również parametry związane z operacją nie ujawniały istotnych różnic między grupami. Szczególnie widoczne w grupie ryzyka były problemy emocjonalne oraz specyficzny, bardziej pesymistyczny stosunek do problematyki zdrowia.


Podsumowanie:
Dość często, bo u 33% do 83% pacjentów we wczesnym okresie po zabiegu występuje pogorszenie również funkcji poznawczych, obserwuje się występowanie różnych zaburzeń psychicznych. Z najczęściej pojawiające się wymienia się krótkie, przemijające jakościowe zaburzenia świadomości, oraz zaburzenia nastroju typu depresyjnie i lękowe. Zaburzenia typu zespołu omamowo-urojeniowego obserwowano w znacznie mniejszym odsetku pacjentów. Pojawia się też częściej zmęczenie, wyczerpanie, drażliwość, ubytki energii życiowej, zakłócenia snu, brak apetytu. Depresja w niektórych przypadkach może być traktowana jako reakcja psychologiczna osób nigdy niewykazujących zaburzeń nastroju na wiadomość o przewlekłej chorobie serca czy sprawności i zagrożeniu życia.

Zaburzenia nastroju i lękowe są opisywane jako konsekwencja wszczepienia bypssów i ogólnie zabiegów kardiochirurgicznych. Częstotliwość ich występowania w określonym czasie po zabiegach, mierzona różnymi metodami wynosi do 25 % . Wyniki przytaczanych powyżej badań podkreślają znaczenie pomiarów lęku i depresji u pacjentów przed zabiegiem kardiochirurgicznym. Wskazują one czasowe wzrost występowania klinicznej depresji w następujących bezpośrednio i obniżeniem częstości depresji do poziomów poniżej tych sprzed operacji w dłuższym okresie czasu. Wszystkie cytowane badania potwierdzają także znaczenie nasilenia depresji przed zabiegiem na prawdopodobieństwo wystąpienia depresji po operacji. Lęki, jako cech oceniany przez zabiegiem okazał się także ważnym predykatorem depresji po operacji. Z badań wynika, że pacjenci z wysokimi poziomami zaburzeń emocjonalnych i stresu operacją pozostają grupą najbardziej narażoną na pogorszenie stanu psychicznego po zabiegu oraz badania psychicznego po zabiegu. Badania psychologiczne mogą pomóc w identyfikacji pacjentów z grupy ryzyka. Których trzeba otoczyć szczególną przed i po zabiegu, bywa konieczna terapia i rehabilitacja dzięki temu nastąpi poprawa jakości życia chorego.
W badania na częściej wykorzystuje się skale Becka służy on do oceny głębokości depresji. Stosowano także Inwentarz leku Spelbergara STAI.
Narzędzia te są jak najbardziej diagnostyczne, jeśli chodzi i badanie poziomu lęku i depresji przed operacyjnego.


Źródła:
1. „Zaburzenia funkcji psychicznych po zabiegach rewaskularyzacji mięśnia sercowego” J. Rymaszewska i A. Kiejna Postęp Psychiatryczny i Neurologii 1999
2. „Depresja w chorobie niedokrwiennej serca” D. Dudek Przegląd Lekarski 1999
3. „Depresja po zawale mięśnia sercowego” C. Ziegeltein, Medycyna po dyplomie 11/2002
4. „Psychosomatyka” J. Tylka Warszawa 2000
5. „Inwentarz depresji Beck’a w ocenie nastroju osób zdrowych i chorych na choroby afektywne” T. Parnowski, W. Jernajczyk Psychiatra Polski 1977