Ciąża od chwili zapłodnienia do porodu

Zapłodnienie

Zapłodnienie, połączenie się komórek rozrodczych damskich i męskich w jedną komórkę, tzw. zygotę, dającą początek nowemu organizmowi. Jeżeli gamety (komórki rozrodcze) mają haploidalną (gr. haplóos ‘pojedynczy’ + edos ‘postać’; pojedynczą) liczbę chromosomów, w jądrze powstałej zygoty znajdują się dwa niezależne zespoły chromosomowe, jest więc diploidalna (diploid zawierająca podwójną (normalną) liczbę chromosomów w jądrze komórkowym).
Gamety pochodzą zwykle z różnych osobników (tzw. zapłodnienie krzyżowe - allogamia), rzadziej z tego samego osobnika (samozapłodnienie).
U zwierząt i człowieka warunkiem zapłodnienia jest zbliżenie się plemnika do jaja ( komórki jajowej) - zaplemnienie.



Przed połączeniem obie gamety ulegają podziałowi redukcyjnemu (mejoza), w wyniku którego każda z podzielonych komórek otrzymuje połowę prawidłowej liczby chromosomów zawartych w jądrze komórkowym. Spotkanie komórek rozrodczych następuje prawidłowo w bańce jajowodu.

W chwili zaplemnienia jajo wytwarza nieznaczną wyniosłość, tzw. wzgórek przyjęcia, ułatwiający plemnikowi wniknięcie do wnętrza, co powoduje aktywację jaja. Następnie na powierzchni jaja powstaje osłonka uniemożliwiająca przenikanie innych plemników. Główka plemnika przyjmuje budowę jądra komórkowego (przedjądrze męskie) i łączy się z przedjądrzem żeńskim (jądrem jaja) w procesie zwanym kariogamią. Powstaje jądro komórkowe zygoty, z której drogą licznych podziałów powstaje zarodek.

Plemniki mają zdolność zapłodnienia w ciągu 48 godzin, komórka jajowa zaś już po kilku godzinach po pęknięciu pęcherzyka Graafa ulega zmianom wstecznym, które ograniczają lub wykluczają zapłodnienie.

ZARODEK

Zarodek, embrion, (gr. mbryon ‘zarodek’) wczesne stadium rozwoju osobniczego człowieka lub zwierzęcia obejmujące okres od początku podziałów zapłodnionej komórki jajowej do opuszczenia organizmu macierzystego lub jaja Podlega procesowi zwanemu rozwojem zarodkowym, w którego przebiegu można wyróżnić kilka etapów: bruzdkowanie, stadium moruli, stadium blastuli, gastrulacja i organogeneza.

U człowieka zarodek w stadium tzw. moruli (12-16 blastomerów, ok. 3 doby po zapłodnieniu) przedostaje się do macicy. W tym czasie wewnątrz moruli tworzy się jamka, dająca początek tzw. blastocyście (ok. 58 komórek, 4 doby po zapłodnieniu). Komórki zewnętrzne blastocysty różnicują się następnie w trofoblast, podczas gdy komórki wewnętrzne przekształcają się w embrioblast, tj. węzeł zarodkowy, który z kolei przechodzi przez stadium gastrulacji.
Około 7 doby od zapłodnienia węzeł zarodkowy różnicuje się na wewnętrzny listek zarodkowy ( endodermę) i zewnętrzny listek zarodkowy ( ektodermę). Około 12 doby wytwarza się zawiązek jamy owodniowej między ektodermą a trofoblastem. Między wewnętrznym i zewnętrznym listkiem zarodkowym powstaje trzeci, środkowy listek zarodkowy ( mezoderma). Z tych trzech listków zarodkowych powstają ostatecznie wszystkie tkanki i narządy organizmu potomnego.



Kolejne podziały komórkowe doprowadzają do powstania tzw. tarczy zarodkowej (2 tydzień od zapłodnienia), której kształt zmienia się i wytwarzają się poszczególne narządy ciała (organogeneza). Około 6 tygodnia ciąży wszystkie narządy ciała są w zasadzie wykształcone i na tym kończy się okres zarodkowy, a rozpoczyna się okres płodowy (Płód, dalsze stadium rozwojowe zarodka, rozpoczynające się ok. 6 tygodnia od chwili zawiązania się ciąży. W tym czasie zarodek jest już wyodrębniony z otaczających go błon płodowych i rozpoczyna się kształtowanie jego narządów).
W okresie poprzedzającym implantację, jajo płodowe czerpie składniki odżywcze z otaczających je komórek warstwy ziarnistej oraz płynu znajdującego się w jajowodzie. Następnie zarodek odżywia się na zasadzie hemochorialnej, tj. czerpie substancje odżywcze z krwi, wydostającej się z nadżartych naczyń krwionośnych.
Długość i masa ciała płodu w poszczególnych tygodniach ciąży wynoszą średnio: wg reguły Haasego długość płodu w pierwszych 5 miesiącach ciąży równa się kwadratowi liczby miesięcy księżycowych ciąży, w drugiej połowie ciąży równa się iloczynowi liczby miesięcy księżycowych ciąży i mnożnika 5. Różnice indywidualne, zwłaszcza masy ciała, są znaczne. Za dolną granicę płodów zdolnych do życia przyjmuje się ok. 1000 g.

Proporcje ciała płodu są odmienne niż u osobnika dojrzałego: w 12 tygodniu głowa stanowi połowę długości ciała, w połowie ciąży - jedną trzecią, przy urodzeniu - jedną czwartą. Ruchy płodu odczuwa się od 16-17 tygodnia ciąży. Tętno płodu wysłuchuje się od 18-20 tygodnia ciąży.
Odżywianie płodu odbywa się przez łożysko. Tą drogą matka przekazuje płodowi również immunoglobuliny, dzięki którym płód nabywa biernej odporności, a także substancje farmakologiczne, które mogą być dla płodu lecznicze lub teratogenne (uszkadzające).

ŁOŻYSKO

Łożysko, placenta, narząd łączący zarodek ze ścianą macicy matki. Powstaje z krzewiastej części kosmówki ( błony płodowe) otaczającej jajo płodowe, które ok. 12 tygodnia ciąży odgranicza się wyraźnie od części gładkiej kosmówki.

W dalszym rozwoju kosmówka ulega silnemu rozrostowi i ok. 16-18 tygodnia ciąży przekształca się w łożysko, które rozwija się dalej aż do 36 tygodnia ciąży. Umiejscowienie łożyska w macicy uzależnione jest od pierwotnej implantacji jaja płodowego w jamie macicy.

W czasie ciąży położenie łożyska ustalać można za pomocą ultrasonografii i badania radiologicznego (Rtg, w zasadzie niewskazanego w okresie ciąży). Dojrzałe łożysko przypomina płaski, okrągły lub owalny, czasem nieregularnego kształtu placek o wymiarach ok. 15 X 20 cm, grubości 1,5-3 cm, masy ok. 500 gramów.

Najogólniej wyróżnić można w łożysku część płodową, zwróconą w stronę płodu, i część matczyną, przylegającą do ściany macicy. Po stronie płodowej znajduje się przyczep sznura pępowinowego, położony centralnie, mimośrodkowo lub brzeżnie. Pod powierzchnią płodową znajduje się tzw. płyta kosmkowa, zbudowana z owodni i grubej warstwy tkanki łącznej, w której przebiegają rozgałęziające się naczynia tętnicze i żylne wychodzące z pępowiny.

Od płyty kosmkowej odchodzą zasadnicze pnie kosmkowe, z licznymi, różnej długości kosmkami, zaopatrzonymi w siatkę naczyń włosowatych ( układ krwionośny), będących końcówkami naczyń krwionośnych płyty kosmkowej. Przestrzeń między poszczególnymi pniami kosmkowymi zwana jest przestrzenią międzykosmkową i wypełniona jest krwią matki.

Powierzchnię maciczną łożyska stanowi tzw. płyta podstawowa, ściśle zespolona ze ścianą macicy. Na tej powierzchni widoczne są przegrody, dzielące łożysko na tzw. zrazy. Płytę podstawową przebijają liczne naczynia maciczno-łożyskowe, doprowadzające krew matczyną przez płytę podstawową do przestrzeni międzykosmkowej.

Łożysko spełnia rolę organu wymiany między matką a płodem. Za pośrednictwem krwi matki dostarczane są do przestrzeni międzykosmkowej substancje odżywcze, jak białka, aminokwasy, węglowodany, lipidy, witaminy, woda, hormony, a także tlen oraz inne substancje, jak np. środki farmakologiczne.

Z przestrzeni międzykosmkowej substancje te przenikają do naczyń włosowatych kosmka i stąd przez system naczyń żylnych coraz większego kalibru dostają się do żyły pępowinowej, która zaopatruje płód. Tętnicami pępowinowymi doprowadzane są do naczyń włosowatych kosmka produkty przemiany materii płodu, które następnie przekazane zostają przez przestrzeń międzykosmkową do krążenia matki i wydalone z jej organizmu.

W przypadku ubytków w nabłonku kosmków może dojść do bezpośredniego przenikania do naczyń płodowych składników krwi matki i odwrotnie, co może znaleźć swój wyraz w patologii położniczej ( choroba hemolityczna noworodków). Zjawisko to zachodzi w pewnym układzie warunków hemodynamicznych. Przenikanie substancji następuje za pomocą dyfuzji, transportu aktywnego cząstek, wchłaniania się ciał stałych ( fagocytoza) i płynnych ( pinocytoza).

Łożysko jest również gruczołem wewnętrznego wydzielania. Wytwarza gonadotropinę kosmówkową, laktogen łożyskowy , progesteron i estrogeny. Dzięki obecności enzymów zachodzi w łożysku przemiana hormonów steroidowych. Łożysko stanowi naturalną barierę immunologiczną, dzięki której organizm matki wykazuje wybiórczą tolerancję na antygenowo często obcy organizm płodu.

Łożysko podlega procesom starzenia, upośledzającym jego wydolność funkcjonalną. Polega to na zarastaniu naczyń łożyskowych, odkładaniu się wapnia w kosmkach, stłuszczeniu, zwłóknieniu, dlatego ciąża przenoszona stanowi zagrożenie dla płodu.


Dojrzałość płodu
Zespół cech wymiernych i niewymiernych, charakterystycznych dla prawidłowo rozwiniętego płodu, urodzonego po upływie fizjologicznego czasu trwania ciąży.

Są to: długość ciała 48-55 cm, średnio 50 cm, masa ciała średnio 3200-3300 g, z dużymi odchyleniami indywidualnymi. Wymiar głowy (średnie wartości): obwód czołowo-potyliczny - 34 cm, bródkowo-potyliczny - 35 cm, podpotyliczno-ciemieniowy - 32 cm.
Wymiary podłużne: prosty czołowo-potyliczny - 12 cm, skośny duży (od bródki do potylicy) - 13,5 cm, skośny mały (od dołka podpotylicznego do ciemienia dużego) - 9,5 cm. Wymiary poprzeczne: duży, międzyciemieniowy (między guzami ciemieniowymi) - 9,25-9,5 cm, mały, międzyskroniowy - 8 cm. Wymiar poprzeczny barków średnio 12 cm. Obwód - średnio 35 cm. Szerokość bioder 12 cm, obwód - 27 cm.

Z cech niewymiernych: skóra bladoróżowa z meszkiem zachowanym jedynie na barkach i górnej części pleców, ostro odgraniczone owłosienie głowy, paznokcie sięgające poza opuszki palców rąk i równe z opuszkami palców nóg. U chłopców jądra znajdujące się w mosznie, u dziewczynek wargi sromowe większe zakrywające łechtaczkę. Silny, doniosły głos, wykształcony odruch ssania.

Płód donoszony
Wg instrukcji Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej z 5 V 1962 w sprawie stosowania jednolitych pojęć dotyczących porodów i urodzeń, noworodek żywy donoszony waży co najmniej 2501 g, w przypadku zaś urodzenia bliźniąt lub porodu mnogiego, przynajmniej jeden z nich waży co najmniej 2201 g.
W sensie ścisłym oznacza płód urodzony po ciąży trwającej 280 dni, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki, co nie jesł równoznaczne z biologiczną dojrzałością.
Płód niedonoszony
Oznacza w sensie ścisłym noworodka urodzonego przedwcześnie, tj. po ciąży trwającej krócej niż 280 dni, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki, nie wcześniej jednak niż po upływie 22 tygodni ciąży. Stopień czasowego niedonoszenia nie jest równoznaczny ze stopniem ewentualnej biologicznej niedojrzałości.
Płód przenoszony
W sensie czasowym płód urodzony po ciąży trwającej dłużej niż 280 dni, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki. Przenoszenie czasowe nie zawsze połączone jest z odchyleniami od normalnych cech dojrzałości i wymiarów oraz masy płodu donoszonego.
Na skutek zmniejszenia powierzchni wymiany i zmian wstecznych w łożysku płód przenoszony może wykazywać odwodnienie, stopniowy zanik podściółki tłuszczowej, stąd pomarszczona skóra (tzw. skóra praczek), łuszczenie się i maceracja naskórka.
Odpępnienie płodu
Przecięcie i podwiązanie pępowiny może być:

1) wczesne - natychmiast po porodzie, celowe w przypadku konfliktu serologicznego.

2) czasowe - po ustaniu tętna w pępowinie.

3) późne - z chwilą odklejenia się łożyska.

Umożliwia całkowite przetoczenie krwi z obszaru łożyskowego do dziecka, zapobiega zatem jego niedotlenieniu i zapewnia łagodne przejście do nowych warunków, umożliwia niesienie pomocy pośrednio przez krążenie matki i bezpośrednio przez żyłę pępowinową.

Pępowina, stanowi sznur (długość ok. 60 cm) łączący płód z łożyskiem, w którym przebiegają dwie tętnice doprowadzające krew z płodu do obszaru łożyskowego i jedna żyła odprowadzająca z łożyska do płodu krew utlenioną, zawierającą substancje odżywcze.

Zależnie od miejsca przyczepienia pępowiny do łożyska rozróżnia się przyczepy centralne, mimośrodkowe, brzeżne lub nawet błoniaste, tj. na błonach płodowych (Błony płodowe, błony otaczające płód, zawierające wody płodowe), które stwarzają niebezpieczeństwo skrwawienia się płodu w przypadku pęknięcia pęcherza płodowego (Pęcherz płodowy, zbudowany z błon płodowych, otacza jajo płodowe i wypełniony jest płynem owodniowym (wodami płodowymi). Wskutek skurczów macicy pęka, przy czym w porodzie prawidłowym następuje to przy ujściu całkowicie rozwartym (pęknięcie czasowe).)
w miejscu tego przyczepu.

Zbyt krótka pępowina może prowadzić do przedwczesnego odklejenia się łożyska, zbyt długa - do okręcenia pępowiny wokół płodu i jego niedotlenienia lub śmierci wewnątrzmacicznej.