Scenariusz wykładu pt. „Słoda ciąża"– planowanie i donoszenie ciąży przez kobiet z cukrzycą

Blok tematyczny : Promocja zdrowia

Cel zajęć :
• Zmniejszenie lęku matek donoszących ciąże pewnego ryzyka.
• Zminimalizowanie ryzyka powikłań u ciężarnej i płodu.
• Uświadomienie istoty unormowanej glikemii.
• Nabycie przez kobiety informacji i zmianach na zapotrzebowanie insuliny w czasie ciąży i po porodzie.

Pomoce:
• Biała tablica
• laptop
• slajdy wykonane w programie powet point
• przedłużacze
• rzutnik elektroniczny mogący ukazywać sjaldy z pliku na laptopie

Odbiorcy :
kobiety z cukrzycą planujace ciąże, diabetyczki w ciąży oraz wszyscy bliscy tych Kobiet, starający się ofiarować im wsparcie.

Forma przekazywanych wiadomości : wykład, dyskusja.

Plan zajęć :
1. Wprowadzenie do tematu
2. Rodzaje cukrzycy w ciąży, grupy ryzyka, diagnostyka, powikłania
3. Planowanie ciąży u kobiety z cukrzycą
4. Ciąża
5. Poród i okres po rozwiązaniu ciąży
6. Dyskusja i zakończenie

Przewidywany czas zajęć : 2,5 h



Ad.1
Witam Państwa. Jestem studentką II roku pielęgniarstwa. Ze względu na to ,że urodzenie zdrowego dziecka bez komplikacji w czasie ciąży i porodu to dla przyszłej matki rzecz najważniejsza, a nie zawsze jednak zapobiega się świadomie sytuacjom, które mogą generować niepożądane skutki i często powodowane są brakiem kontroli nad cukrzycą , chciałam przetoczyć wykład o cukrzycy podczas ciąży.
Ad.2
Rozróżniamy dwa rodzaje cukrzycy charakterystyczne dla okresu ciąży - tzw. . przedciążową i ciężarną. Pierwsza z nich dotyczy pacjentek, które już chorują na cukrzycę i planują macierzyństwo lub zachodzą w ciążę, a druga kobiet, które zachodząc w ciążę, nie wiedzą, że grozi im cukrzyca, zanim urodzą dziecko, na skutek obciążeń wynikających z dodatkowych zapotrzebowań związanych z odżywianiem płodu.

( SLAJD )
Grupy ryzyka
1. Grupa - małego ryzyka zaliczono kobiety:
• z grup etnicznych o małej częstości występowania cukrzycy,
• bez rodzinnego wywiadu cukrzycowego u bliskich krewnych,
• w wieku < 25 lat,
• o prawidłowej masie ciała przed ciążą,
• bez nieprawidłowej tolerancji węglowodanowej w przeszłości,
• bez obciążonej przeszłości położniczej.
2. Grupa - kobiet o dużym ryzyku cukrzycy:
• kobiety otyłe > 120% idealnej masy ciała,
• z wywiadem rodzinnym obciążonym cukrzycą,
• z rozpoznaną cukrzycą ciężarnych lub nietolerancją węglowodanową w poprzednich ciążach,
• z cukromoczem,
• w wieku > 25 lat,
• z noworodkami > 4000 g w wywiadzie położniczym

Częstość występowania cukrzycy u kobiet w ciąży jest zależna od czynników środowiskowych, sposobu życia i odżywiania, poziomu opieki zdrowotnej. Najważniejszym czynnikiem wywołującym cukrzycę ciężarnych wydaje się być insulinooporność wywołana zmianami hormonalnymi w czasie ciąży. Ryzyko wystąpienia cukrzycy zwiększa się wraz z wiekiem kobiety. Analizy wykazują, że u kilku procent kobiet ciężarnych trzustka nie jest w stanie wydzielać odpowiedniej ilości insuliny, która obniża poziom glukozy. Dlatego w okresie ciąży poziom glukozy jest wyższy i mamy doczynienia z cukrzycą ciążową. Na posiadanie potomstwa decydują sie też kobiety chorujące na cukrzycę typu I (młodzieńczą) jak i typu II (przeważnie występującą u ludzi starszych).
** Bez względu na to, czy u ciężarnej wystepuje cukrzyca typu I, czy też cukrzyca zdiagnozowana w drugiej połowie ciąży, leczenie przeciwcukrzycowe jest konieczne. Podwyższony poziom glukozy we krwi przyszłej matki stanowi bardzo duże zagrożenie dla płodu. Leczenie cukrzycy u kobiety ciężarnej zmniejsza ryzyko do minimum.

( SLAJD )
DIAGNOSTYKA - Jest to postępowanie dwustopniowe,uwzględniające test przesiewowy, a następnie test diagnostyczny;
1.Wykonanie u wszystkich kobiet w ciąży przy okazji pierwszej wizyty u lekarza oznaczenia stężenia glukozy w surowicy krwi żylnej na czczo. Stężenie glukozy mniejsze lub równe 105 mg% oznacza glikemie prawidłową. Jeżeli stężenie będzie wynosiło 105 mg% lub więcej, należy wykonać test diagnostyczny z obciążeniem 75 g glukozy (OGTT). Kobiety w ciąży z cukrzycą należy kierować do regionalnego ośrodka diabetologiczno-położniczego.

Norma glikemii na czczo wynosi 60-80 mg% ,a 1 godzine po posiłku mniej niż 140 mg%
Prawie unormowana glikemia wynosi na czczo wynosi 60-120 mg% ,a 1 godzine po posiłku mniej niż 160 mg%

2.Wykonanie między 24-28 tygodniem ciąży u wszystkich kobiet testu przesiewowego po doustnym podaniu 50 g glukozy i oznaczeniu jej stężenia w 60. Min w surowicy krwi żylnej (GCT). Test przesiewowy może być wykonany bez względu na porę doby i czas, jaki upłynął od ostatniego posiłku.

3.Przy nieprawidłowym wyniku testu przesiewowego, a prawidłowym wyniku testu diagnostycznego, należy powtórzyć test diagnostyczny w 32. tygodniu ciąży.

Postawienie rozpoznania jest na podstawie wyników testów :
- GCT > 180 mg% w pierwszej godzinie po doustnym obciążeniu 50 g glukozy.
- OGTT gdy przynajmniej jedna wartość glikemii przekracza podane normy : 105 mg% na czczo; 180 mg% po 1 godzinie; 140 mg% po 2-giej godzinie od obciążenia glukoza.

( SLAJD )

POWIKŁANIA

Przy nieunormowanej cukrzycy :
• Glukoza przechodzi przez łożysko do krwiobiegu płodu
• Zwiększa się wydzielanie insuliny przez trzustkę płodu
• Płód staje się „otyły” ( makrosomia )
• Jeżeli przyszła matka nie leczyła cukrzycy, może dojśc do zgonu wewnątrzmacicznego
płodu, co będzie efektem zmian chorobowych w naczyniach łożyska
• Większa zawartość tkanki tłuszczowej płodu powoduje, że na świat przychodzi duży, chory
noworodek
• Dużych rozmiarów noworodek narażony jest bardziej na uraz w trakcie porodu
• U dużego, chorego noworodka tkanki są niedojrzałe, co źle wpływa na procesy
przemiany materii

( SLAJD )

Grozi to :
1. W stosunku do matki :
- poronieniem
- przedwczesnym porodem
- nadciśnieniem
- stanem przedrzucawkowym
- nawracającymi infekcjami dróg moczowych

( SLAJD )

2. W stosunku do samego płodu :
- Wcześniactwem
- RDS- Zespół zaburzeń oddechowych wywołanych niedojrzałość płuc.
- Makrosomią - waga urodzeniowa płodu przekracza 4250g (mogąca być przyczyną urazu porodowego noworodka -najczęściej przy porodzie drogami natury dochodzi do dystocji barków i uszkodzenia splotu barkowego)
- Okołopoprodową hipoglikemia i hipokalcemia
- Policytemią
- Hiperbilrubinemią
- Kardiomiopatią
- Wadami wrodzonymi: Wady serca (przewężenie wielkich pni naczyniowych, ubytki przegrody międzykomorowej, przetrwały przewód Bottala); Centralnego Układu Nerwowego (bezmózgowie, bezczaszkowce, przepukliny); Układ moczowy (zdwojenie moczowodów, agenezja nerek); Przewód pokarmowy (zarośnięcie odbytu).


Przeciwwskazaniem do ciąży jest istnienie powikłań naczyniowych (występujących u kobiet długotrwale chorujących na cukrzyce, bądź nie kontrolujących swoich wyników glikemicznych)
jakich jak np. :

( SLAJD )
• Nefropatia
• Choroba naczyń wieńcowych, miażdżyca
• Retinopatia proliferacyjna
• Stan po przeszczepie nerki

Czyli sama cukrzyca nie jest przewwskazaniem do ciąży, ale jej powikłania powodujące dysfunkcje układu krwionośnego, które uniemożliwiają późniejsze dokrwienie i dotlenienie płodu.


Ad.3

Bardzo istotną role w przypadku kobiet chorujących na cukrzycę odgrywa :

( SLAJD )

ŚWIADOME
PRZEMYŚLANE ~~> planowanie ciąży
ODPOWIEDZIALNE

Należy zacząć planowanie zanim kobieta zajdzie w ciążę. Cukier we krwi powinien być stale dobrze kontrolowany przez kilka miesięcy przed zajściem w ciążę. Zalecana jest antykoncepcja do czasu ustabilizowania się poziomu cukru na poziomie normalnym lub prawie normalnym przez przynajmniej dwa miesiące. Antykoncepcja zapobiega zajścia w ciąże w momencie hiperglikemi ,czy nawet ketozy (kwasicy ketonowej), która bardzo nie korzystnie oddziałuwują na dziecko znajdujące się we wczesnym okresie swego rozwoju i organogenezy (kształtowania sie narządów).

( SLAJD )
# Kobiety, które do tej chwili planowania poczęcia nie były leczone insulinoterapią należy wprowadzić w ten system leczenia, gdyż zapewnia on uzystanie tzw. Bliskonormoglikemi (poziomów glukozy we krwi zblizonych do normy), a normoglikemii u ciężarnych i planujących dziecko. Kobiety chore na cukrzycę typu II musza odstawić leki doustne i przejść na leczenie insuliną. U kobiet leczonych za pomocą analogów insuliny należy stosować wyłącznie preparaty insuliny ludzkiej.
# Ważne jest też wyeliminowanie wszelkich ognisk zakarzenia, takich jak: zmiany okołowierzchołkowe zębów, infekcje dróg moczowych i narządu rodnego, kamica i infekcje dróg żólciowych, stany zapalne zatok itp. Gdyż eliminacja niektórych z nich w okresie trwania ciąży może okazać się niemożliwa.
Ogniska infekcyjne powodują zwiększone zapotrzebowanie na insulinę oraz nasila stopień chwiejności cukrzycy.
# W okresie przygotowań do zapłodnienia należy także przeprowadzić kontrolę przewlekłych powikłań cukrzycy takich jak np. Retinopatia, nefropatia i wdrożyć ewentualne leczenie.
# Istotna jest też dieta. Przyszła mama powinna rygorystycznie przestrzegać jej. Nie może jeść cukrów prostych (słodyczy, miodu, dżemu), białego pieczywa. Nie powinna pić słodzonych soków, kompotów, herbaty. Musi ograniczyć spożycie potraw tłustych (mięso i wędliny, tłuste mleko, żółte sery, śmietana). Powinna stosować dietę lekkostrawną, bogatą w warzywa i owoce (te mniej słodkie), pełnoziarniste pieczywo. Może też korzystać ze specjalnej żywności dla diabetyków. Musi dopilnować diety cukrzycowej do której jest dobierana dawka insuliny

Ad. 4

CIĄŻA

( SLAJD )
Cukrzyce, podobnie jak inne choroby wystepujęce w okresie ciąży, należy rozpatrywać w dwóch aspektach:
-> wpływu schorzenia na przebieg ciaży (możliwość powstania powikłania) oraz
-> wpływu ciąży na przebieg choroby

Cukrzyca sprzyja powstawaniu powikłań zarówno u matki, jak i u płodu.We wczesnym okresie ciąży może powodować zwiększone ryzyko hipoglikemii u matki, wywołane wzmożoną wrażliwością na insulinę. Natomiast w drugiej połowie ciąży pojawia się zwiększone zapotrzebowanie na insuline z powodu narastającej oporności wobec tego hormonu.

( SLAJD )
Z tego wynika że sama ciaża też ma wpływ na przebieg cukrzycy, gdyż powoguje :
~ zmiany zapotrzebowania na insulinę
~ zmiany w stopniu chwiejności cukrzycy
~ wystąpienie powikłań lub zmiany dynamiki rozwoju powikłań przewlekłych w przebiegu cukrzycy.

Co utrudnia rozwój płodu oraz prawidłowe funkcjonowanie łożyska.

Doskonała kontrola poziomu cukru we krwi w czasie ciąży pomoże zminimalizować ryzyko wad wrodzonych i zmniejszy ryzyko poronienia. Pomoże dziecku być zdrowym i prawidłowo się rozwijać, a także zapobiegnie nadmiernemu przyrostowi wagi dziecka. Duże dzieci to potencjalny problem dla kobiet ze źle kontrolowaną cukrzycą, ich poród może być trudniejszy.
O doskonałej kontroli mówimy wtedy, gdy poziom cukru we krwi przed posiłkiem wynosi 3.5 - 5.5 mmol/l (60-100 mg/dl) i 1.5 - 2 godziny po posiłku mniej niż 7.8 mmol/l (140 mg/dl).

( SLAJD )

W czasie ciaży niezwykle istotne są :
• systematyczne kontrole diabetologiczne i połoznicze,
• bezwzględne stosowanie sie do wszelkich zaleceń sprawujących opiekę specjalistów,
• edukacja i współpraca kobiety.

Ad.5

PORÓD
Czasami cukrzyca przyspiesza proces starzenia się łożyska. Dlatego też w ostatnim trymestrze lekarz może zlecić częste testy i badania płodu, a być może hospitalizację. Z tego samego powodu zdarza się, że poród następuje wcześniej, około 38. tygodnia ciąży. Często odbywa się drogami naturalnymi, choć czasem lekarze wolą stosować cesarskie cięcie, ponieważ dzieci kobiet chorych na cukrzycę są zazwyczaj większe i cięższe niż inne noworodki.
Współczesne metody rozpoznania zagrożenia płodu ułatwiają to zadanie. Obecnie prowadzenie ciężarnych z cukrzycą pozwala na przesunięcie terminu rozwiązania w okolice 40 tygodnia ciąży, co niewątpliwie i radykalnie zmniejszyło implikacje.

( SLAJD )
Jeśli:
1. cukrzyca jest dobrze uregulowana
2. nie wystepują powikłania
3. budowa miednicy kobiety jest prawidłowa
4. wielkość płodu nie jest nadmierna
5. stan szyjki macicy korzystny dla wzniecenia i/lub przebiegu porodu
to poród siłami natury jest mozliwy. Dąży sie do samoistnego wystąpienia czynności porodowej

( SLAJD )
PO ROZWIĄZANIU
Doskonała kontrola cukru jest ciągle ważna po urodzeniu dziecka
Zapotrzebowanie na insulinę spadnie natychmiast po porodzie. Wahania poziomu cukru są częste w tym okresie z powodu zmian hormonalnych, nieregularnego snu i karmienia piersią.
Ciągle należy często sprawdzać poziom cukru we krwi i zapobiegać hipoglikemii.

Ad. 6

Cukrzyca jest pewnym ryzykiem dla donoszonego dziecka jak i matki ,ale to nie jest powód do załamania. Należy tylko stale dbać oto ,by glikemia była unormowana ,gdyż główną przyczyną poronień jest zwykle niewyrównana cukrzyca i jej powikłaniana, dlatego tak ważne są równoczesne wizyty u lekarza diabetologa i ginekologa. Kobiety z cukrzycą są zdrowe poza tym, że są nadzwyczaj słodkie . Cukrzyca nie powinna przeszkadzać, należy ją potraktować jak przyjaciółke ,ale cukrzyce należy przystosować do siebie, nie pozwolić na to by ona kształtowała czyjeś życie. Kobiety mogą robić wszystko, na co mają ochotę, a dzięki odpowiedniemu leczeniu mogą zmiejszyć do minimum problemy z nią związane.

( SLAJD )
Poradnie dla kobiet w ciąży z cukrzycą:
1.Państwowy Szpitak Kliniczny AM Klinika Endokrynologiczna
15-276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej 26

2.Państwowy Szpital Kliniczny Nr 2
Pracownia Endokrynologii i Diagnostyki Laboratoryjnej
80-402 Gdańsk, ul. Kliniczna 1a

3.Wojewódzka Poradnia Diabetologiczna
41-800 Zabrze, ul. 3 Maja 13/15

4.Klinika Chorób Metabolicznych UJ
31-501 Kraków, ul. Kopernika 17

5.Centrum Zdrowia Matki Polki Zespół Opieki Diabetologicznej
93-330 Łódź, ul. Rzgowska 281/289

6.Państwowy Szpital Kliniczny Nr 1
Instytut Ginekologii i Położnictwa
60-535 Poznań, ul. Polna 33

7.Klinika Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii PAM
71-455 Szczecin, ul. Arkońska 4

8.Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii AM
Centralny Szpital Kliniczny
02--097 Warszawa, ul. Banacha 1A

9.I Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii AM
03-233 Warszawa, ul. Kondratowicza 8

10.Poradnia Diabetologiczno-Angiologiczna
54-103 Wrocław, ul. Dobrzyńskiego 21/23

11.Klinika Endokrynologii i Diabetologii AM
85-168 Bydgoszcz, ul. Ujejskiego 75

12.Szpital Wojewódzki Poradnia Diabetologiczna
10-561 Olsztyn, ul. Żołnierska 18

13.Szpital Kliniczny Nr 1 Poradnia Medycyny Rodzinnej ZPOZ
20-081 Lublin, ul. Staszica 13

14.Szpital Wojewódzki Nr 2 Oddział Chorób Wewnętrznych
35-301 Rzeszów, ul. Lwowska 60

15.Wojewódzki Szpital Zespolony
Oddział Chorób Wewnętrznych
87-100 Toruń, ul. Świętego Józefa 53/55


Działalność regionalnych ośrodków opieki nad kobietami ciążarnymi z cukrzycą sprawia, że umieralność okołoporodowa płodu pacjentek jest identyczne jak u kobiet z ciążą niepowikłaną.
Obecnie szanse sa wyrównane.Kobieta cieżarna z cukrzycą ma identyczne szanse urodzenia całkowicie zdrowego dziecka jak przyszła mama bez cukrzycy.

Z chęcia teraz wysłucham pytań bądź wątpliwości Pań i Panów. Czy są jakieś pytania ?? Czy Państwo życzą sobie bym coś wyjaśniła bądź głębiej rozwinęła ??
< dyskusja, wyjaśnienie problemów, odpowiedzi na zadane pytania >

Bardzo dziekuję za uwagę, mam nadzieje że informacje ,które przetoczyłam pomogą i ułatwią drogę na świat kolejnemu pokoleniu .Dziękuję .