Reforma ochrony zdrowia w Polsce, postanowienia, założenia, realizacja.

Na podstawie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu społecznym od dnia 01.01.1999 r. wprowadzana jest w Polsce reforma służby zdrowia.
Aby przedstawić jej założenia posłużę się zapisem z II Konferencji Szkoleniowej z dnia 16 listopada 1998 roku.

Reforma ta została przeprowadzona wraz z trzema innymi i jest wpleciona w reformę administracji, także w reformę samorządową.
Reforma służby zdrowia realizowana została w trzech płaszczyznach. Najistotniejsza zmiana dotyczy sposobu finansowania, od 1 stycznia został wprowadzony system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego czyli kasa chorych. Regionalna kasa przez swoje oddziały , wykupuje świadczeń zdrowotne dla tych, którzy są objęci obowiązkiem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, i którzy są objęci świadczeniami realizowanymi przez kasę.
Kasa to tylko jeden z elementów, jedno ze źródeł finansowania opieki zdrowotnej i swiadczeń zdrowotnych. Są rówież inne źródła budżet centralny, budżet ministerstwa zdrowia i opieki społeczej, które mają finansować pewne zabiegi, tak zwane wysoko specjalistyczne i narodowe programy : ochrony i przeszczepu serca.
Istnieje też trzecie źródło: indywidualni nabywcy świadczeń, czyli te wszystkie zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne, które nie są objęte ubezpieczeniem, np. operacje plastyczne.
Druga płaszczyzna reformy to reforma administracyjna, ponieważ pojawiły się dwa nowe szczeble administracyjne, powiat i województwo, od 1 stycznia 99` jest również w nowych województwach administracja rządowa. Dochodzi w związku z tym do bardzo istotnego przekształcenia. Służba zdrowia, opieka społeczna itp. przechodzą w gestie samorządu, to samorząd decyduje o tych sprawach w terenie a nie administracja rządowa. Istotą tego założenia było zbliżenie służby zdrowia do obywateli, którzy w wyborach powszechnych wybierają swoich przedstawicieli do powiatów.

W końcu trzecia płaszczyzna reformy to usamodzielnienie zakładów opieki zdrowotnej, zarówno gminy jak i wiejskie ośrodki zdrowotne zostały usamodzielnione, specjalistyczne przychodnie lecznictwa otwartego, szpitale rejonowe miejskie czy powiatowe, szpitale wojewódzkie, gminne jednostki służby zdrowia – państwowe szpitale kliniczne, uzyskały osobowość prawna, będą dysponować swoimi finansami inaczej niż to było do tej pory, bo nie będą już ograniczone przepisami prawa budżetowego
Najwięcej ze swoich kompetencji straci administracja rządowa czyli wojewoda, który przestaje być organem założycielskim dla większości zakładów opieki zdrowotnej
Administracje rządowa będzie prowadzić rejestr zakładów opieki zdrowotnej , będzie opiniowała projekty uchwal o likwidacji lub przekształceniu ZOZ-ów przez samorządy. Wojewoda kontroluje zakłady opieki zdrowotnej oraz osoby wykonujące zawody medyczne , sprawdza przestrzegania praw pacjenta , zabezpieczenie potrzeb medycznych . Czyli wojewoda spełnia funkcje kontrolno – rejstracyjno – opiniujace, nie jest natomiast organem założycielskim dla zakładów opieki zdrowotnej.
Kolejny poziom samorządu to powiat , przejmuje on publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej , to znaczy specjalistyczne zespoły opieki zdrowotnej, w skład których wchodzą przychodnie oraz tak zwane szpitale rejonowe miejskie i ogólne. Przejmuje również Terenową stację Sanitarno – Epidemiologiczną . Gmina natomiast od teraz jest odpowiedzialna za publiczne zakłady opieki zdrowotnej , wiejskie i gminne ośrodki zdrowia, które dotychczas prowadziła jako zadania powierzone i zlecone , ponieważ inne gminne i wiejskie ośrodki zdrowia wchodzą w skład zespołów opieki zdrowotnej i może się tak zdarzyć ze cały zespól opieki zdrowotnej w skład którego wchodzi również szpital zostanie przekazany do powiatu, gminy mogą przejmować również przychodnie rejonowe, świadczące podstawowa opiekę zdrowotna .W przypadku likwidacji zakładu opieki zdrowotnej jej majątek staje się własnością jednostki samorządu terytorialnego.
Kolejna funkcja samorządu terytorialnego w odniesieniu do zakładów opieki zdrowotnej to sprawowania nadzoru nad tymi zakładami , obowiązek dokonywania kontroli i oceny działalności zakładu, obowiązek dokonywania oceny pracy kierownika , przyznawanie dotacji samodzielnemu zakładowi opieki zdrowotnej, nadawanie statutu zakładom opieki zdrowotnej .
Status publicznego ZOZ-u uchwala Rada Społeczna i przedkłada go do zaakceptowania organowi jednostki samorządu terytorialnego .
Istotna funkcja samorządu w odniesieniu do zakładów opieki zdrowotnej to nawiązywaniu stosunku pracy z kierownikiem ZOZu
Zakład opieki zdrowotnej zyskuje teraz osobowość prawną, prowadzi samodzielną gospodarkę finansową.
Podsumowując najistotniejsze zmiany: do tej pory pieniądze na służbę zdrowia pochodziły z budżetu państwa. Do niego wpływały pieniądze z naszych podatków, a następnie były dzielone, według uznania, na służbę zdrowia, oświatę, policję, wojsko i inne cele. W rezultacie funduszy wciąż brakowało. Twórcą tej ustawy zależało aby w nowym systemie, opartym na składce na ubezpieczenie zdrowotne, część naszego podatku nie wpływało już do budżetu, ale niemal bezpośrednio trafiało do służby zdrowia.
Stopniowo mają się usamodzielnić się wszystkie publiczne zakłady ochrony zdrowia. Mają one być zarządzane na wzór nowoczesnych przedsiębiorstw przez dyrektorów - menedżerów służby zdrowia. Będą oni zatrudnieni przez samorząd gminny lub powiatowy, który od nowego roku przejmie majątek samodzielnych zakładów opieki zdrowotnej. Jako właściciel, samorząd będzie się starał, aby dana placówka jak najlepiej służyła mieszkańcom. Będzie dbać o wysoki poziom leczenia i czuwać nad gospodarnością danego zakładu. Każdy szpital czy przychodnia będą proponować świadczenia medyczne jako usługę do sprzedania. Im lepsze i wyższej jakości świadczenia, tym więcej pacjentów zgłosi się do danej placówki, a wraz z nimi trafi do niej więcej pieniędzy z Kasy Chorych. Tak zarobionymi pieniędzmi zakład będzie sam zarządzać, na przykład zakupi potrzebny sprzęt, zgodnie z potrzebami zatrudni dobrych i fachowych lekarzy, pielęgniarki i innych pracowników. Zakłady ochrony zdrowia będą lepiej zarządzane, podniesie się także jakość świadczeń zdrowotnych dla pacjentów.
Każdy szpital będzie miał określony tak zwany poziom referencyjny. Poziom referencyjny określa, jak specjalistyczne i złożone zabiegi przeprowadza się w danym szpitalu. Będziemy mieli trzy poziomy referencyjne - im wyższy poziom szpitala, tym bardziej skomplikowane i specjalistyczne zabiegi będzie on przeprowadzał. Oczywiście, leczenie w szpitalu o wyższym poziomie referencyjnym jest droższe. Dlatego skierowanie na leczenie do szpitala na danym poziomie referencyjnym będzie zależeć od rodzaju choroby. Za leczenie w szpitalu zgodnie ze skierowaniem zapłaci Kasa Chorych. Pierwszy poziom referencyjny odpowiada szpitalowi powiatowemu, drugi - szpitalowi wojewódzkiemu, trzeci - klinice. Instytucją zawierającą umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych są Kasy Chorych , ukształtowane przez ustawę jako podmioty samorządne , reprezentujące ubezpieczonych i posiadające osobowość prawną


Zadania z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego realizują:
Regionalne Kasy Chorych - powstało 16 regionalnych kas chorych ( 32 oddziały terenowe ), każda z nich, obejmie co najmniej milion mieszkańców, Branżowe Kasy Chorych ( służb mundurowych), Krajowy Związek Kas Chorych. Kasy Chorych są z mocy ustawy członkami Krajowego Związku Kas Chorych. Kasa może tworzyć biura terenowe (oddziały). Kasa Chorych jest instytucją samorządną, reprezentującą ubezpieczonych. Kasy Chorych mają osobowość prawną.
Do zakresu działania Kasy Chorych należy wykonywanie wszelkich czynności z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, a w szczególności: prowadzenie ewidencji osób objętych ubezpieczeniem zdrowotnym, stwierdzanie i potwierdzanie prawa osoby ubezpieczonej do świadczeń, analizowanie wykonania obowiązku powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, zarządzanie funduszami Kasy, ustalanie planu finansowego, zawieranie i finansowanie umów o udzielanie świadczeń na rzecz ubezpieczonych oraz kontrola realizacji tych umów, tworzenie oddziałów Kasy Chorych i kierowanie ich działalnością.
Organami Kasy Chorych są Rada Kasy Chorych i Zarząd Kasy Chorych.
Regionalna Kasa Chorych jest podstawową jednostką organizacyjną ubezpieczenia zdrowotnego. Regionalna Kasa Chorych obejmuje zasięgiem swojego działania obszar zamieszkany przez co najmniej 1000 000 ludności. Obszar działania 16 regionalnych Kas pokrywa się z granicami administracyjnymi poszczególnych województw.
Regionalna Kasa Chorych zobowiązana jest przyjąć w skład członków każdą osobę podlegającą obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, zamieszkałą na obszarze działania Kasy Chorych (a zamieszkałą poza obszarem działania Kasy - na wniosek tej osoby).
Osoba objęta obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego jest członkiem regionalnej Kasy Chorych właściwej dla miejsca zamieszkania lub na swój wniosek innej Kasy Chorych albo instytucji ubezpieczenia zdrowotnego.
Rada regionalnej Kasy Chorych powoływana jest przez sejmik województwa, spośród osób ubezpieczonych w danej Kasie, z obszaru działania regionalnej Kasy Chorych. Rada Kasy Chorych nie może liczyć więcej niż 21 członków. Kadencja rady trwa 4 lata i upływa w dniu pierwszego posiedzenia nowo powołanej rady. Członek rady Kasy Chorych może być odwołany przed upływem kadencji. Pierwsze posiedzenie rady zwołuje marszałek województwa właściwego dla miejsca będącego siedzibą Kasy Chorych.
Do zakresu działania rady Kasy Chorych należy m.in.: uchwalanie statutu Kasy Chorych, powoływanie i odwoływanie dyrektora Kasy Chorych, oraz na jego wniosek dwóch zastępców dyrektora, w tym zastępcy dyrektora do spraw medycznych, uchwalanie planu finansowego oraz przyjmowanie i zatwierdzanie rocznych oraz kwartalnych sprawozdań finansowych, uchwalanie planu pracy oraz rozpatrywanie i przyjmowanie kwartalnych oraz rocznych sprawozdań z jego wykonania, wybór przedstawicieli do Krajowego Związku Kas Chorych.
Zarząd Kasy Chorych tworzą dyrektor oraz 2-5 członków, w tym 2 zastępców dyrektora. Zarząd reprezentuje Kasę na zewnątrz, kieruje działalnością Kasy i decyduje we wszystkich sprawach nie zastrzeżonych do kompetencji rady Kasy. Do zadań zarządu Kasy Chorych należy m.in.: wykonywanie uchwał rady Kasy Chorych, opracowywanie projektu planu pracy Kasy Chorych, opracowywanie projektu planu finansowego Kasy Chorych, wykonywanie planu finansowego i planu pracy Kasy Chorych, zarządzanie funduszami i mieniem Kasy Chorych, lokowanie funduszu rezerwowego Kasy Chorych, opracowywanie kwartalnych i rocznych sprawozdań z działalności Kasy Chorych oraz kwartalnych i rocznych sprawozdań finansowych, negocjowanie umów ze świadczeniodawcami, ich zawieranie i rozliczanie oraz kontrola ich wykonywania,przygotowanie i przedstawianie radzie Kasy Chorych corocznych prognoz przychodów i kosztów, przygotowywanie i przedstawianie radzie Kasy Chorych projektu planu zabezpieczenia ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. Krajowy Związek Kas Chorych zrzesza Kasy Chorych. Krajowy Związek reprezentując wspólne interesy Kas Chorych, wspiera Kasy w wypełnianiu ich zadań, a w szczególności (m.in.): określa po zasięgnięciu opinii krajowych przedstawicieli świadczeniodawców zasady wzajemnej współpracy, a w szczególności: zasady udzielania świadczeń zdrowotnych, ich jakości i dostępności oraz analizy przyczyn wzrostu kosztów świadczeń, zasady rozliczeń ze świadczeniodawcami oraz zasady kontroli realizacji umów, reprezentuje Kasy Chorych wobec organów administracji rządowej oraz Sejmu i Senatu, przygotowuje informacje o działalności Kas Chorych dla Sejmu i Senatu oraz dla Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej. Branżowe Kasy Chorych tworzy i znosi Rada Ministrów, w drodze rozporządzenia, po zasięgnięciu opinii Rady Krajowego Związku Kas, na wniosek poparty przez pisemne deklaracje co najmniej 500 000 osób. W rozporządzeniu Rada Ministrów określa w szczególności: nazwę i siedzibę branżowej Kasy Chorych, ustrój Kasy Chorych i kompetencje jej organów, tryb powoływania i odwoływania na stanowiska w organach Kasy Chorych, kryteria przyjmowania członków Kasy Chorych zgodne z zasadą wolnego wyboru Kasy Chorych.
W przypadku zniesienia branżowej Kasy Chorych, jej członkowie stają się członkami regionalnej Kasy Chorych.
Od 2002 r. ubezpieczony będzie mógł realizować obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego w innej niż Kasa Chorych instytucji ubezpieczenia zdrowotnego, działającej na podstawie odrębnych przepisów o działalności ubezpieczeniowej, jeżeli instytucja ta: zapewnia zakres świadczeń zdrowotnych nie mniejszy niż zagwarantowany ustawą o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, obejmuje ubezpieczeniem każdą zgłaszającą się osobę bez względu na czynniki ryzyka, nie różnicuje wysokości składki w zależności od czynników ryzyka, działa na całym terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i nie różnicuje składki w zależności od regionu, obejmuje ubezpieczeniem członków rodziny osoby opłacającej składkę, uzyskała zgodę Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych na realizację zadań powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Instytucja ta w zakresie realizacji zadań powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego podlega nadzorowi i kontroli Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych. Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych może cofnąć zgodę, jeżeli instytucja ubezpieczenia zdrowotnego nie realizuje wymienionych powyżej przepisów i nie zapewnia ubezpieczonym świadczeń określonych ustawą.
"Wprowadzenie po trzech latach od dnia wejścia w życie ustawy możliwości realizowania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego przez inną niż Kasa Chorych, prywatną instytucję ubezpieczenia zdrowotnego, ma na celu ograniczenie monopolu Kas Chorych i dopuszczenie konkurencji w interesie ubezpieczonych. Zapewnienie przez te instytucje osobom ubezpieczonym porównywalnych z Kasami Chorych warunków, w tym nie mniejszego zakresu świadczeń zdrowotnych, zapobiegnie wybiórczemu przejmowaniu przez nie osób o niskim poziomie ryzyka ubezpieczenia." (2.


(2 - Uzasadnienie projektu ustawy "o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym" skierowanego w dniu 21.04.98 r. do Sejmu RP;

Przychodami Kasy Chorych są m.in.: składki na ubezpieczenie zdrowotne, dochody z lokat i papierów wartościowych emitowanych i gwarantowanych przez Skarb Państwa, odsetki od nieopłaconych w terminie składek, darowizny i zapisy; kwoty wyrównania finansowego (Kasy Chorych uczestniczą w wyrównaniu finansowym dokonywanym między Kasami ze względu na zróżnicowanie przychodów i kosztów).
Kosztami Kasy Chorych są m.in.: koszty świadczeń dla ubezpieczonych;
koszty działalności Kasy Chorych i jej oddziałów, w szczególności utrzymania nieruchomości, wynagrodzenia, narzuty na wynagrodzenia, diety i zwroty kosztów podróży, odpisy na fundusz rezerwowy Kasy Chorych, odpisy na rzecz Krajowego Związku Kas Chorych;
odszkodowania, zwroty kosztów świadczeń zdrowotnych udzielanych przez inne Kasy Chorych lub instytucje w przypadkach określonych ustawą, wyrównanie finansowe. Przychody Kasy Chorych są przeznaczone na finansowanie kosztów oraz inwestycji służących potrzebom Kasy Chorych. Kasa Chorych tworzy fundusz rezerwowy. Fundusz ten przeznaczony jest wyłącznie na sfinansowanie różnicy spowodowanej przewagą kosztów działalności bieżącej nad przychodami Kasy Chorych. Wysokość odpisu na fundusz rezerwowy wynosi 1% miesięcznych przychodów Kasy Chorych ze składek na ubezpieczenie zdrowotne. Kasa Chorych jest obowiązana lokować swoje środki wyłącznie w papierach wartościowych emitowanych lub gwarantowanych przez Skarb Państwa lub na rachunkach bankowych (w bankach mających siedziby na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i których kapitał własny wynosi co najmniej 100 000 000 zł) w taki sposób, aby osiągnąć jak największy stopień bezpieczeństwa i rentowności przy jednoczesnym zachowaniu płynności środków.
Kasa Chorych nie może prowadzić działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o działalności gospodarczej. Kasa nie może prowadzić zakładów opieki zdrowotnej, nie może być ich właścicielem ani nie może posiadać w jakiejkolwiek formie praw własności w stosunku do podmiotów prawnych prowadzących zakłady opieki zdrowotnej, w szczególności nie może być akcjonariuszem lub udziałowcem spółek prowadzących zakłady opieki zdrowotnej.
W przypadku wystąpienia niedoboru finansowego w regionalnej Kasie Chorych sejmik województwa, na obszarze którego działa ta Kasa, może udzielić jej pożyczki

Składka na ubezpieczenie zdrowotne wynosi 7,5% podstawy wymiaru składki.
"Za podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie zdrowotne przyjęto podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne, a dla osób nie opłacających tych składek - dochód ubezpieczonego (np. kwota odpowiadająca wysokości emerytury lub renty)." (2
Obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają:
- osoby objęte ubezpieczeniem społecznym: pracowników, rolników, osób prowadzących działalność gospodarczą oraz ich rodzin, osób wykonujących pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia, członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych i ich rodzin, osób duchownych, twórców i ich rodzin, adwokatów (czyli te, od których dochodów opłacana jest składka ZUS);
- żołnierze zawodowi oraz żołnierze odbywający służbę okresową lub nadterminową zasadniczą służbę wojskową, policjanci, funkcjonariusze Urzędu Ochrony Państwa, Straży Granicznej, Służby Więziennej oraz Państwowej Straży Pożarnej;
- posłowie i senatorowie, sędziowie i prokuratorzy;
- osoby pobierające emeryturę lub rentę, osoby w stanie spoczynku pobierające uposażenie lub uposażenia rodzinne oraz osoby pobierające uposażenie po zwolnieniu ze służby;
- dzieci, uczniowie oraz słuchacze zakładów kształcenia nauczycieli w rozumieniu przepisów o systemie oświaty, nie pozostający na wyłącznym utrzymaniu osoby podlegającej ubezpieczeniu; studenci i słuchacze studiów doktoranckich, nie pozostający na wyłącznym utrzymaniu osoby podlegającej ubezpieczeniu; słuchacze Krajowej Szkoły Administracji Publicznej; osoby pobierające stypendium sportowe po ukończeniu 15 roku życia, nie objęte ubezpieczeniem zdrowotnym z innego tytułu;
- bezrobotni; osoby pobierające zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne; osoby pobierające rentę socjalną, zasiłek stały, zasiłek stały wyrównawczy lub gwarantowany zasiłek okresowy z pomocy społecznej;
- kombatanci nie podlegający ubezpieczeniu społecznemu w Rzeczypospolitej Polskiej lub nie pobierający emerytury lub renty;
- osoby korzystające z urlopu wychowawczego nie pozostające na wyłącznym utrzymaniu osoby podlegającej ubezpieczeniu;
- rolnicy i ich domownicy, którzy nie podlegają ubezpieczeniu społecznemu rolników z mocy ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników, jeżeli nie są objęci obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie któregoś z wcześniej wymienionych punktów;
- cudzoziemcy, którzy przebywają na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie karty stałego pobytu lub karty czasowego pobytu, wydanej im w związku z udzieleniem statusu uchodźcy.
Osoby nie podlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego mogą ubezpieczać się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w Kasie Chorych (w tym przypadku podstawę wymiaru składki stanowi kwota deklarowanego miesięcznego dochodu, nie niższa jednak od kwoty odpowiadającej przeciętnemu wynagrodzeniu).
W Kasach Chorych nie mogą ubezpieczać się obywatele państw obcych, przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na innej podstawie niż karta stałego pobytu lub karta czasowego pobytu wydana im w związku z udzieleniem statusu uchodźcy, a także którzy są zatrudnieni w obcych przedstawicielstwach dyplomatycznych, urzędach konsularnych, misjach, misjach specjalnych lub międzynarodowych instytucjach (chyba że umowy międzynarodowe ratyfikowane przez Rzeczpospolitą Polską stanowią inaczej).
Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu osoby podlegającej temu obowiązkowi w Kasie Chorych i opłaceniu w terminie składki. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu w Kasie Chorych staje się jej członkiem i uzyskuje wraz z członkami rodziny prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego.
Członkowie rodziny uzyskujący prawo do świadczeń to następujące osoby, pozostające na wyłącznym utrzymaniu ubezpieczonego opłacającego składkę:
- dziecko własne, dziecko drugiego małżonka, dziecko przysposobione oraz wnuka i dziecko obce przyjęte na wychowanie, również w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli jest niepełnosprawne w znacznym stopniu - bez ograniczenia wieku;
- małżonek;
- krewny wstępny pozostający z nim we wspólnym gospodarstwie domowym i nie objęty obowiązkiem ubezpieczenia.
Prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia członkostwa w Kasie Chorych (chyba że ubezpieczony stał się w tym czasie członkiem innej Kasy Chorych

Składka na ubezpieczenie zdrowotne rolnika podlegającego ubezpieczeniu społecznemu rolników jest równa kwocie odpowiadającej cenie połowy kwintala żyta z każdego hektara przeliczeniowego użytków rolnych w prowadzonym gospodarstwie rolnym, ustalonej dla celów wymiaru podatku rolnego. Podstawą wymiaru składki dla rolnika prowadzącego działy specjalne produkcji rolnej jest ponadto deklarowana kwota odpowiadająca dochodowi ustalonemu dla opodatkowania podatkiem dochodowym od osób fizycznych.
Po roku obowiązywania ustawy Rada Ministrów przedstawi Sejmowi sprawozdanie z wykonania ustawy wraz z ewentualnymi wnioskami dotyczącymi zmiany wysokości składki na ubezpieczenie zdrowotne.
"Do dnia 31 grudnia 2001 r. zmiana wysokości składki może nastąpić w drodze ustawy. Od dnia 1 stycznia 2002 r. decyzję o zmianie wysokości składki podejmują członkowie Kasy Chorych w drodze głosowania w referendum." (2
"Wprowadzenie nowego systemu finansowania ochrony zdrowia, nie zwiększy ani o złotówkę obciążeń podatnika na rzecz Państwa. Składka na ubezpieczenie zdrowotne będzie podlegała odliczeniu od podatku dochodowego. Comiesięczną zaliczkę na podatek zmniejszać się będzie o kwotę składki na ubezpieczenie zdrowotne. Odliczenie dotyczy zarówno podatku płaconego na zasadach ogólnych jak i podatku zryczałtowanego. W rozliczeniu rocznym podatku nastąpi zsumowanie wydatków na ubezpieczenie zdrowotne i odjęcie składek od podatku w wysokości faktycznie poniesionej. Odliczenie to będzie korzystało z pierwszeństwa przed innymi odliczeniami." (3

Składki na ubezpieczenie zdrowotne są opłacane i ewidencjonowane w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych i Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. Niezwłocznie (nie później niż w ciągu trzech dni roboczych od dnia wpływu składek na ubezpieczenie zdrowotne oraz dokumentów umożliwiających rozdzielenie składek na poszczególne Kasy Chorych) Zakład Ubezpieczeń Społecznych i Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego przekazują pobrane składki na ubezpieczenie zdrowotne (wraz z pobranymi odsetkami za zwłokę) do właściwej Kasy Chorych.
Dlaczego składki trafiają najpierw do ZUS i KRUS? "Uznano, że wobec planowanego wprowadzenia kompleksowej reformy systemu ubezpieczeń społecznych właściwym rozwiązaniem będzie pobieranie składek na wszystkie rodzaje tego ubezpieczenia (emerytalno-rentowe, zdrowotne, chorobowe, od wypadków przy pracy i chorób zawodowych) przez jedną instytucję i ten sam aparat poboru oraz kontroli opłacania składki, przy wspólnym oprogramowaniu i tej samej podstawie naliczania składki. Takie rozwiązanie jest najbardziej ekonomiczne, ułatwi też w przyszłości przejęcie przez ubezpieczenie zdrowotne wypłaty zasiłków chorobowych. (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych i Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego otrzymywać będą zwrot kosztów ich działalności na rzecz powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego (ZUS - 0,5%, a KRUS - 0,25% kwoty składek)." (2
Zazwyczaj składki nie opłaca sam ubezpieczony. Za osobę pozostającą w stosunku pracy lub w stosunku służbowym, pobierającą uposażenie w stanie spoczynku lub uposażenie rodzinne albo uposażenie po zwolnieniu ze służby składkę jako płatnik oblicza, pobiera z dochodu ubezpieczonego i odprowadza pracodawca, za osobę wykonującą pracę na podstawie umowy zlecenia lub umowy agencyjnej oraz za osobę z nią współpracującą składkę oblicza, pobiera z dochodu ubezpieczonego i odprowadza zleceniodawca. Za bezrobotnego pobierającego zasiłek lub stypendium, osobę pobierającą zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne składkę oblicza, pobiera z dochodu ubezpieczonego i odprowadza właściwy urząd pracy. Za osobę objętą ubezpieczeniem społecznym członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych oraz ich rodzin składkę jako płatnik oblicza, pobiera z dochodu ubezpieczonego i odprowadza spółdzielnia, za osobę pobierającą emeryturę lub rentę składkę oblicza, pobiera (z kwoty emerytury, renty) i odprowadza Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego albo inna instytucja emerytalno-rentowa wypłacająca emeryturę lub rentę, za osobę współpracującą z osobą prowadzącą działalność gospodarczą składkę jako płatnik oblicza, pobiera z dochodu ubezpieczonego i odprowadza osoba prowadząca działalność gospodarczą, składki na ubezpieczenie zdrowotne rolników (z wyjątkiem rolników prowadzących działy specjalne produkcji rolnej) opłaca Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, składki bezrobotnych nie pobierających zasiłku opłaca właściwy urząd pracy; osób pobierających zasiłek wychowawczy - Zakład Ubezpieczeń Społecznych; osób pobierających rentę socjalną, zasiłek stały, zasiłek stały wyrównawczy lub gwarantowany zasiłek okresowy z pomocy społecznej - jednostka pomocy społecznej przyznająca rentę lub zasiłek, składki na ubezpieczenie zdrowotne duchownych (z wyłączeniem osób duchownych będących podatnikami podatku dochodowego od osób fizycznych lub zryczałtowanego podatku od przychodów osób duchownych) są finansowane z Funduszu Kościelnego - na opłacenie składek Fundusz otrzymuje dotacje z budżetu państwa. Płatnik za terminowe naliczenie i odprowadzenie składek na ubezpieczenie zdrowotne oraz przekazanie związanych z tym informacji ma prawo do wynagrodzenia w wysokości 0,1% odprowadzonej kwoty składek. Szczegółowe zasady pobierania, odprowadzania i ewidencjonowania składek na ubezpieczenie zdrowotne ujęto w opracowaniu I. Pawłowskiego, szefa Zespołu Prawnego Ministra Koordynatora Reform Społecznych pt. "Składka na ubezpieczenie zdrowotne, jej podstawa wymiaru, sposób płatności i pochodzenie środków"

Osobom ubezpieczonym przysługują, na zasadach określonych w ustawie, świadczenia zdrowotne mające na celu:
- zachowanie zdrowia oraz zapobieganie chorobom i urazom;
- wczesne wykrywanie chorób;
- leczenie;
- zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.
W celu realizacji tych uprawnień Kasa Chorych zapewnia ubezpieczonemu w szczególności:
- badanie i poradę lekarską;
- badanie diagnostyczne;
- leczenie (ambulatoryjne, w domu chorego, szpitalne oraz w ramach pomocy doraźnej);
- rehabilitację leczniczą;
- świadczenie pielęgniarskie;
- opiekę nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu, opiekę prenatalną nad płodem i opiekę nad noworodkiem;
- opiekę profilaktyczną;
- zaopatrzenie w leki i materiały medyczne;
- zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz lecznicze środki techniczne;
- orzekanie o stanie zdrowia;
- opiekę paliatywno-hospicyjną.

Ubezpieczonemu w Kasie Chorych nie przysługują:
- świadczenia, których sposób finansowania określają odrębne przepisy, w tym świadczenia służby medycyny pracy;
- orzeczenia o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz inne orzeczenia i zaświadczenia lekarskie wydawane na życzenie ubezpieczonego, jeżeli nie są one związane z dalszym leczeniem, rehabilitacją, niezdolnością do pracy, kontynuowaniem nauki, uczestnictwem dzieci, uczniów, słuchaczy zakładów kształcenia nauczycieli i studentów w zajęciach sportowych i w zorganizowanym wypoczynku, a także jeżeli nie są wydawane dla celów pomocy społecznej lub uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego;
- świadczenia zdrowotne w szpitalach uzdrowiskowych i sanatoriach uzdrowiskowych, nie związane z bezpośrednią przyczyną skierowania ubezpieczonego na leczenie uzdrowiskowe;
- świadczenia zdrowotne z zakresu stomatologii (poza podstawowymi - o tym dalej);
- szczepienia ochronne inne niż zlecone do wykonania Kasom Chorych przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej;
- świadczenia ponadstandardowe ("...takie np. jak zabiegi chirurgii plastycznej i zabiegi kosmetyczne w przypadkach nie będących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstw jej leczenia; ponadto zapewnienie na życzenie pacjenta dodatkowego niż to wynika z organizacji pracy oddziału personelu medycznego, dodatkowych badań lub zabiegów wykraczających poza wskazania medyczne, czy indywidualnej sali i dodatkowego jej wyposażenia..." (3) - ich wykaz określa rozporządzenia Ministra Zdrowia (świadczenia te ubezpieczony finansuje ze środków własnych);
- wysoko specjalistyczne procedury medyczne (takie jak np. zabiegi przeszczepu serca, szpiku itp.) - wykaz, zasady i tryb udzielania tych świadczeń określa rozporządzenie Ministra Zdrowia (świadczenia te finansowane są z budżetu państwa).
Kasy Chorych nie finansują kosztów leczenia ubezpieczonego poza granicami kraju (chyba że umowy międzynarodowe ratyfikowane przez Rzeczpospolitą Polską stanowią inaczej). Minister Zdrowia i Opieki Społecznej może skierować ubezpieczonego do przeprowadzenia za granicą leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju. Koszty tych świadczeń są finansowane z budżetu państwa.
Kasy Chorych nie finansują także kosztów wyżywienia i zakwaterowania ubezpieczonego w zakładzie opiekuńczo-leczniczym i zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym. Koszty te finansowane są na podstawie odrębnych przepisów.

Ubezpieczony ma prawo do wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza rodzinnego spośród lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego współpracujących z Kasą Chorych, do której należy ubezpieczony.
"Przez pojęcie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego współpracującego z Kasą Chorych należy rozumieć takiego lekarza, który ma z Kasą podpisany kontrakt na świadczenie usług zdrowotnych. (...) Zapis taki oznacza, że wyboru można dokonać tylko spośród lekarzy, którzy mają podpisany kontrakt z Kasą, której ubezpieczony jest członkiem. Co 6 miesięcy można dokonać zmiany lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza rodzinnego bez konsekwencji finansowych dla ubezpieczonego. Jeżeli jednak ubezpieczony dokonuje zmiany lekarza przed upływem sześciu miesięcy od dokonania ostatniego wyboru, bez zgody Kasy Chorych, wówczas wnosi do Kasy zryczałtowaną opłatę rejestracyjną w wysokości 2,5% przeciętnego wynagrodzenia. Za podstawę biorąc przeciętne wynagrodzenie z II kwartału 1998 r. otrzymujemy kwotę 30,52 zł." (3


Ubezpieczony ma prawo do wyboru lekarza specjalisty spośród lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego współpracujących z Kasą Chorych, do której należy ubezpieczony. Świadczenia ambulatoryjne z zakresu specjalistycznej opieki zdrowotnej są udzielane ubezpieczonym na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, z wyjątkiem świadczeń:
1. ginekologa i położnika;
2. stomatologa;
3. dermatologa i wenerologa;
4. onkologa;
5. psychiatry;
6. okulisty; (od niedawna)
7. lecznictwa odwykowego dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychotropowych oraz od tytoniu;
8. dla osób zakażonych wirusem HIV;
9. dla osób chorych na gruźlicę;
10. dla kombatantów w zakresie chorób wojennych i obozowych.
11. Świadczenia związane z wypadkiem, zatruciem, urazem, stanem zagrożenia życia lub porodem udzielane są bez skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Świadczenie zdrowotne udzielone ubezpieczonemu bez skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli to skierowanie jest wymagane, opłaca ubezpieczony. "Kierując do specjalisty lekarz zobowiązany jest udostępnić listę lekarzy specjalistów, którzy mają podpisane umowy z Kasą Chorych, a pacjent ma prawo wybrać, do kogo pójdzie się leczyć." (3




Ubezpieczony ma prawo do bezpłatnych podstawowych świadczeń lekarza stomatologa oraz podstawowych materiałów stomatologicznych - ich wykaz określa rozporządzenie Ministra Zdrowia.
Ubezpieczony ma prawo do leczenia szpitalnego na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty poprzez leczenie ambulatoryjne. Ma prawo do wyboru szpitala spośród szpitali tego samego poziomu referencyjnego, które zawarły umowę z Kasą Chorych ("Poziom referencyjny to wynik podziału szpitali w zależności od zakresu i rodzaju udzielanych świadczeń." (3). Jeżeli ubezpieczony wybierze inny szpital wyższego poziomu referencyjnego, Kasa Chorych obciąża go wynikającą stąd różnicą kosztów. Poziom referencyjny szpitali określa rozporządzenie Ministra Zdrowia.
Świadczenia zdrowotne szpitali są udzielane bez skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego w razie wypadków, zatruć, urazów, porodu, stanów zagrożenia życia oraz w razie wydania na podstawie odrębnych przepisów decyzji o przymusowej hospitalizacji.
Ubezpieczony ma prawo do wyboru pielęgniarki, położnej i innych świadczeniodawców związanych umową z Kasą Chorych (przy czym świadczenie zdrowotne udzielone ubezpieczonemu bez skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli to skierowanie jest wymagane, opłaca ubezpieczony).
Ubezpieczony ma prawo do wyboru Kasy Chorych.
W razie pobytu ubezpieczonego poza obszarem działania właściwej Kasy Chorych i nagłego zachorowania lub pogorszenia się stanu zdrowia, świadczeń udziela zakład opieki zdrowotnej lub lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, z którym Kasa Chorych, właściwa ze względu na miejsce pobytu ubezpieczonego, zawarła umowę o udzielanie świadczeń. Koszty świadczeń są rozliczane bezpośrednio pomiędzy właściwymi kasami.
Ubezpieczony ma prawo do pokrycia przez Kasę Chorych, której ubezpieczony jest członkiem, wydatków poniesionych w związku z uzyskaniem świadczeń w razie nagłego zachorowania, wypadku, urazu i zatrucia lub potrzeby natychmiastowego leczenia szpitalnego,
udzielanych przez świadczeniodawców nie związanych umową z żadną Kasą Chorych - do wysokości przeciętnych kosztów takich świadczeń w danej Kasie Chorych o ile wykaże, że nie miał możliwości uzyskania świadczenia u świadczeniodawcy związanego umową z Kasą.
Ubezpieczony ma prawo do świadczeń rehabilitacji leczniczej w celu zapobieżenia niepełnosprawności, jej usunięcia, ograniczenia lub złagodzenia jej skutków. Kasa Chorych zapewnia ubezpieczonemu niezbędne świadczenia rehabilitacyjne w zakładzie rehabilitacji leczniczej, na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.
Ubezpieczony ma prawo do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, w tym analityki medycznej, na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, bezpłatnie lub za zryczałtowaną opłatą. Wykaz badań diagnostycznych, za które ubezpieczony wnosi zryczałtowane opłaty, oraz maksymalną wysokość tych opłat określa rozporządzenie Ministra Zdrowia.
Leki podstawowe, leki uzupełniające i leki recepturowe są wydawane ubezpieczonym na podstawie recepty:
po wniesieniu opłaty ryczałtowej - za leki podstawowe i recepturowe;
za odpłatnością w wysokości 30% albo 50% ceny leku - za leki uzupełniające.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia określa m.in.:
wykazy leków podstawowych i uzupełniających;
wysokość opłaty ryczałtowej za leki podstawowe i recepturowe;
wysokość odpłatności za leki uzupełniające.
Zaopatrzenie w leki i materiały medyczne przysługuje ubezpieczonemu na podstawie recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, a także na podstawie recepty wystawionej przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli posiada uprawnienia do wykonywania zawodu oraz zawarł z Kasą Chorych umowę upoważniającą go do wystawiania takich recept.
Co to jest Rejestr Usług Medycznych ( RUM) ? Zaprojektowany w 1991 r. i wprowadzany pilotażowo w niektórych rejonach kraju, system rejestrowania, rozliczania i analizy usług medycznych. Na ten system składają się :dokument RUM ( książeczka lub karta magnetyczna ) , zbiory danych ( medycznych, epidemiologicznych,finansowych ), biuro RUM
W ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym ( art. 18 ) napisano : "dowodem objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym jest karta identyfikacyjna ubezpieczenia zdrowotnego" z nazwiskiem, imieniem, PESEL-em, datą urodzenia i miejscem zamieszkania. W znowelizowanej ustawie o zakładach opieki zdrowotnej zakładano, że RUM-y powinny być wprowadzone na terenie calego kraju, lecz jasne jest że jest to niemożliwe, a ponadto Ministerstwo Zdrowia zapowiedziało wycofanie się z tego systemu. RUM zaprojektowany i wdrażany przez poprzednią ekipę rządową, na który wydano miliony złotych, wg aktualnego Ministerstwa, nie nadaje się do zastosowania - nie spełnia stawianych przed nim wymogów i jego modyfikacja byłaby zbyt droga. RUM zostanie zastąpiony innym systemem - START (Standarty Rozliczania Transakcji Medycznych ). Biura wojewódzkie RUM zostaną przejęte przez Kasy Chorych, terenowe pozostaną u świadczeniodawców. Kasy Chorych oprócz kontraktowania usług medycznych od świadczeniodawców, będzie ponosić koszty refundacji leków wydawanych z aptek. Receptę może wystawić lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, lub inny lekarz, jeśli podpisał stosowną umowę z Kasą Chorych. Zgodnie z ustawą o powszechnym ubezpieczeniu społecznym apteka otrzymuje refundację ceny leku wydanego ubezpieczonemu bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością, po przedstawieniu Kasie Chorych zbiorczego zestawienia zrealizowanych recept podlegających refundacji. Recepty "zielone" stracą ważność z dniem 31.12.1998 . Recepty Mz/Pom-31 (białe), Mz/Pom-33 (różowe), Mz/Pom-34 (z niebieskim paskiem) i Mz/Pom35 (RUM) ważne byłydo 20.01.1999 Recepty wystawione od 03.12.1998 mogą w ten sposób być realizowane. Okres pierwszych dwóch tygodni stycznia 1999r. są okresem przejściowym kiedy realizowane były wszystkie recepty mimo ich braku całkowitej zgodności z rozporządzeniami..
Po tym okresie przejściowym recepty muszą mieć w lewym górnym rogu numer nadany świadczeniodawcy przez Kasę. Początkowo numer ten będzie mógł być dopisany ręcznie pod pieczątką świadczeniodawcy. Na recepcie Mz/Pom35 (RUM-owskiej) można wypisać tylko jeden lek, prep. diagnostyczny, środek pomocniczy itp. Nie dotyczy to recept RUM-owskich z grudnia 1998r. ( do pięciu leków).

Na każdej recepcie należy umieścić wiek chorego ( do tej pory dotyczyło to tylko dzieci ). W prawym górnym rogu recepty należy umieścić symbol odpowiedniej Kasy Chorych. Symbole na recepcie ZHK, IW, IWB muszą być poświadczone pieczątką i podpisem. Po okazaniu stosownego dokumentu te zapisy mogą być uzupełnione przez aptekarza. Zasłużony Honorowy Dawca Krwi (ZHK) i Inwalida Wojskowy (IW) otrzymują leki z listy podstawowej i uzupełniającej opłacając różnicę między ceną leku, a limitem. Recepty są ważne 21 dni, na antybiotyki 7 dni, a na leki z importu docelowego 60 dni.
"W pierwszym roku działalności Kasy Chorych zawierają umowy ze wszystkimi lekarzami mającymi warunki i wolę prowadzenia prywatnej praktyki oraz ze wszystkimi szpitalami i przychodniami, poradniami i ośrodkami wiejskimi, o ile się usamodzielnią. Oznacza to, że do końca 1998 roku placówki służby zdrowia powinny przekształcać się z jednostki budżetowej w tzw. samodzielny zakład opieki zdrowotnej - posiadający osobowość prawną. (...) Po roku umowy będą zawierane w oparciu o konkurs ofert, w którym zostanie również uwzględniony stopień zapotrzebowania w okresie pierwszego roku na usługi danego świadczeniodawcy." (2
Kasy Chorych zawierają umowy o udzielanie świadczeń ze świadczeniodawcami posiadającymi uprawnienia do udzielania świadczeń.
"Kasy będą zawierały kontrakty z: zakładami opieki zdrowotnej tylko w zakresie tych świadczeń, do których wykonywania zakład jest uprawniony w statucie; nie oznacza to, że Kasa musi zakupić wszystkie usługi, które wykonuje ten zakład;
osobami wykonującymi zawód medyczny w ramach indywidualnej lub specjalistycznej praktyki czy to lekarskiej, czy pielęgniarskiej;
osobami, które uzyskały fachowe kwalifikacje do udzielania świadczeń zdrowotnych i udzielają ich w ramach prowadzonej działalności gospodarczej." (3
Kasa Chorych po zasięgnięciu opinii samorządów zawodów medycznych określa warunki dotyczące udzielania świadczeń zdrowotnych, zapewnienia jakości i dostępności świadczeń, rozliczania kosztów świadczeń i mechanizmów ograniczania wzrostu tych kosztów, a także zasad kontroli realizacji umów.
Kasa Chorych przy zawieraniu umów jest obowiązana do przestrzegania: zasady zrównoważenia wydatków z przychodami Kasy Chorych, zasady, że suma kwot zobowiązań Kasy Chorych wobec świadczeniodawców ze wszystkich zawartych umów musi się mieścić w planie finansowym Kasy Chorych.
Umowy między Kasą Chorych a świadczeniodawcami powinny określać w szczególności:
- rodzaj i zakres udzielanych świadczeń;
- warunki i zasady udzielania świadczeń;
- zasady rozliczeń ze świadczeniodawcami;
- maksymalną kwotę zobowiązania Kasy Chorych wobec świadczeniodawcy;
- zasady kontroli jakości, zasadności i dostępności świadczeń oraz realizacji umów;
- zasady rozpatrywania kwestii spornych, zażaleń, przeprowadzania i udokumentowania postępowania kontrolnego oraz wydawania wniosków pokontrolnych;
- zasady prowadzenia dokumentacji przez świadczeniodawców na potrzeby realizacji ubezpieczenia zdrowotnego i jej udostępniania Kasie Chorych.
Zawieranie przez Kasy Chorych umów o udzielanie świadczeń odbywa się po uprzednim przeprowadzeniu konkursu ofert. Tryb składania ofert, sposób przeprowadzania konkursu oraz zgłaszania i rozpatrywania skarg i protestów związanych z tymi czynnościami określa rozporządzenie Ministra Zdrowia.
Przy zawieraniu umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych oraz usług transportu sanitarnego nie stosuje się przepisów o zamówieniach publicznych.
Organy samorządu terytorialnego, po zasięgnięciu opinii samorządów zawodów medycznych w porozumieniu z Kasą Chorych, na których obszarze działa, są obowiązane do opracowania i aktualizacji planu zabezpieczenia ambulatoryjnej opieki zdrowotnej na obszarze ich działania; w oparciu o ten plan Kasa Chorych zawiera umowy ze świadczeniodawcami. Organy samorządu terytorialnego zamieszczają plan w dzienniku urzędowym województwa, na obszarze którego działa Kasa Chorych.
Kasa Chorych nie może zawierać umowy o udzielanie ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych z lekarzem, jeżeli udziela on świadczeń w zakładzie opieki zdrowotnej, który zawarł umowę z Kasą Chorych (przepis ten stosuje się też odpowiednio do innego świadczeniodawcy wykonującego zawód medyczny lub psychologa). "Aby zakaz ten miał zastosowanie, muszą zaistnieć następujące warunki:
- stroną umowy miałby być lekarz, inny świadczeniodawca usług medycznych lub psycholog;
- ewentualna umowa musiałaby dotyczyć udzielania ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych;
- ten lekarz, świadczeniodawca lub psycholog równocześnie udzielałby świadczeń w zakładzie opieki zdrowotnej, który już zawarł umowę z Kasą.
- W rozumieniu tego przepisu nie jest istotne, jakich świadczeń udziela ten lekarz w zakładzie i w jakiej formie prawnej jest z tym zakładem związany. Zakaz ten jest przepisem bezwzględnie obowiązującym. W przypadku gdyby lekarz, inny świadczeniodawca lub psycholog, który ma podpisaną umowę z Kasą na udzielanie ambulatoryjnych świadczeń, zacząłby udzielać jakichkolwiek świadczeń w zakładzie, który także ma podpisaną umowę z Kasą, rodziłoby to po stronie Kasy obowiązek do wyegzekwowania zakazu, a więc w praktyce wypowiedzenie umowy temu lekarzowi.


(1 - "System ubezpieczenia zdrowotnego - koncepcja, nowelizacja, wdrożenie" - opr.: Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej;
(2 - Uzasadnienie projektu ustawy "o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym"
skierowanego w dniu 21.04.98 r. do Sejmu RP;
(3 - "Stopniowa prywatyzacja służby zdrowia", I. Pawłowski (szef Zespołu Prawnego Ministra Koordynatora Reform Społecznych), "Gazeta Prawna. Dokumentacja i komentarz", 17.09.98 r.
Źródło: Łódzka Regionalna Kasa Chorych
Założenia i postanowienia dotyczące tej ustawy może i były szczytne ale całkowicie nie adekwatne do realiów naszego kraju i pełne błędów. Oprócz kwestii prawa do ubezpieczenia oraz sposobu finansowania usług medycznych trzeba wymienić komercjalizację funduszy publicznych zamiast komercjalizacji usług oraz podział kraju na dzielnicowe księstwa, na których czele stoją udzielni książęta w postaci prezesów kas chorych, a który jest równie dokuczliwy dla ludności jak nieuzasadniony.
Kto jest ubezpieczony i dlaczego
Reforma służby zdrowia wprowadzona od 1999 roku dokładnie identyfikuje osoby objęte ubezpieczeniem zdrowotnym. Wcześniejszy system charakteryzował się pewnym rozmyciem tej grupy. Jeśli była ona nawet ściśle określona, to praktyka korzystania z usług publicznej służby zdrowia była, mówiąc delikatnie, raczej nieścisła.
Wraz ze zmianą systemu nastąpiło za to jak najściślejsze określenie statusu osoby ubezpieczonej. Zniknęła, tak charakterystyczna dla poprzedniego sytemu, szara strefa będąca pochodną tolerancji, życzliwości i umiarkowanego zainteresowania udokumentowywaniem prawa do ubezpieczenia. Dzisiaj personel szpitala czy przychodni nie kiwnie palcem, zanim nie przekona się, że ma do czynienia z pacjentem bez żadnych wątpliwości ubezpieczonym.
A zatem: kto jest ubezpieczony? Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym stanowi, że obowiązkowi ubezpieczenia podlegają: pracownicy, rolnicy, osoby prowadzące działalność gospodarczą, chałupnicy, osoby duchowne, członkowie rolniczych spółdzielni produkcyjnych, osoby pobierające zasiłek socjalny, żołnierze, policjanci, funkcjonariusze UOP, Straży Granicznej i Służby Więziennej, strażacy, posłowie i senatorowie, sędziowie i prokuratorzy, emeryci, renciści, dzieci, uczniowie, studenci, doktoranci, stypendyści sportowi, bezrobotni, kombatanci oraz osoby korzystające z urlopu wychowawczego.
Jeśli ktoś nie znalazłby się na tej liście, co wydaje się niemożliwe, może ubezpieczyć się dobrowolnie. Zasadne byłoby więc raczej pytanie, kto nie jest ubezpieczony. Odpowiedź brzmiałaby prawdopodobnie: kloszardzi i ci nieliczni roztargnieni, którzy przypadkiem nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia i zapomnieli przystąpić do ubezpieczenia dobrowolnego. Jestem pewien, że do policzenia osób nieobjętych ubezpieczeniem wystarczyłoby palców u rąk funkcjonariuszy siedemnastu kas chorych.
Zamiast jednak policzyć na palcach nieubezpieczonych, angażuje się najpotężniejsze komputery oraz jeden superkomputer (chwilowo nieczynny) do policzenia ubezpieczonych. Definicja ubezpieczonego powinna brzmieć: ubezpieczonym jest każdy, kto nie jest nieubezpieczony. Takim kluczem posługuje się na przykład Straż Graniczna, dysponująca spisem kilkuset czy kilku tysięcy osób, do których straciła zaufanie, i przyjmując, że wszystkie osoby na liście nieobecne - a więc pozostałe 37 milionów - na zaufanie zasługują.
Syndrom niepewności
Obowiązek ubezpieczenia nie wystarcza, żeby stać się ubezpieczonym. Ustawa wymaga, żeby przyszły ubezpieczony zgłosił do ubezpieczenia siebie samego oraz swoje dzieci i ewentualnie innych domowników. W tej sprawie musi się zdać na pośrednictwo swego pracodawcy. Trzeba jeszcze w terminie i we właściwej wysokości opłacać składkę ubezpieczeniową, również za pośrednictwem pracodawcy.
Na postępowanie pracodawcy ubezpieczony wpływu nie ma. Czy więc, jeśli pracodawca zaniedba wysłania zgłoszenia albo nie zapłaci wymaganych składek, pracownik ma jeszcze prawo do ubezpieczenia? Ludzie się martwią, ponieważ chodzi tu o sprawy bardzo dla nich ważne. Oto do kasy chorych zgłasza się zatroskany ojciec i przedstawia swój problem: córka jest zatrudniona na podstawie umowy zlecenia. Umowa wygasa z upływem sześciu miesięcy od zakończenia ostatniego zlecenia. Tymczasem upłynęły trzy miesiące i od trzech miesięcy nikt nie opłaca składki, ponieważ nie ma wynagrodzenia, z którego można ją potrącić.
Czy będzie kolejne zlecenie - nie wiadomo. Ojciec pyta więc, czy córka jest jeszcze ubezpieczona. Nigdzie nie znajduje odpowiedzi. Byłby gotów ubezpieczyć córkę dobrowolnie, jednak ustawa nie zezwala na dobrowolne ubezpieczenie osoby podlegającej obowiązkowi ubezpieczenia. Paragraf 22.
Kto finansuje służbę zdrowia
Propaganda towarzysząca przygotowaniu i wdrażaniu reformy przekonywała publiczność, iż środki na funkcjonowanie opieki medycznej pochodzą z indywidualnych składek obywateli, którzy dzięki temu zyskują szczególny tytuł do korzystania z usług medycznych. Płacą, więc mogą wymagać. Nie tak jak w starym systemie, w którym służba zdrowia korzystała z pieniędzy państwowych. A ci, którzy składek nie płacą?
Dzieci, na przykład, nie będące sierotami. Niepracujący zawodowo małżonkowie osób ubezpieczonych. Domownicy w gospodarstwach rolnych. Czy mogą w pełni korzystać z praw ubezpieczonego, czy też powinni swoje wymagania miarkować? Nie wiadomo.
Pieniądze, które w formie składki trafiają do kas chorych wcale nie należą do obywateli! Są częścią podatku dochodowego, którym dysponuje minister finansów. Składka jest więc formą adresowanej zaliczki na podatek dochodowy, o czym przekonuje się każdy, kto wypełnia roczne zeznanie podatkowe i skrupulatnie odejmuje każdy grosz wpłacony do kasy.
Logika nakazywałaby, żeby środki przeznaczone na służbę zdrowia, a - powtórzmy - wydzielone z podatku dochodowego od osób fizycznych - przekazywał do kas wedle ustalonego klucza minister finansów. Jeden minister do kilkunastu kas, raz na miesiąc. Ale nie! Reforma wymaga, żeby wpłaty rozproszyć między 20 milionów ubezpieczonych, w których imieniu ich pracodawcy, ZUS i KRUS, urzędy pracy, instytucje samorządowe muszą co miesiąc obliczyć należną składkę, a imienną deklarację z tym wyliczeniem przesłać do ZUS, prowadzącego indywidualny rachunek dla każdego ubezpieczonego.
Dodajmy, że prawo do ubezpieczenia w żadnym stopniu nie zależy od wielkości składki. Jednakowo ubezpieczony jest bowiem ten, kto opłaca miesięczną składkę w wysokości stu tysięcy złotych i ten, kto płaci złotych dwadzieścia albo - jak dzieci - nie płaci nic. Ewidencja wpłat pozbawiona jest wszelkiego sensu. Mamy tu do czynienia ze zjawiskiem z gatunku polish jokes - czyli sytuacją groteskowo absurdalną, która miałaby wskazywać na, mówiąc eufemistycznie, niepełną sprawność umysłową bohaterów dowcipów. Rozwiązanie finansowe przyjęte przez autorów reformy nie daje już pewności, że dowcipy owe nie mają żadnej podstawy.
Co dalej
Trzeba to powiedzieć wprost, nawet jeżeli sprawi się przykrość licznym środowiskom powtarzającym bez końca mantrę o wielkich i koniecznych reformach, nie znajdujących jednak czasu na zadanie sobie pytania, dlaczego to reformy mają być wielkie i jakie czynniki determinują ich konieczność. Otóż reforma służby zdrowia jest nieporozumieniem, ponieważ urąga zdrowemu rozsądkowi. Oznacza to, że dla dobra publicznego trzeba jak najszybciej znaleźć inne rozwiązanie.
Punktem wyjścia powinno być w tym miejscu stwierdzenie, że usługi medyczne muszą być zasadniczo finansowane ze środków publicznych. Specyfiką tej sfery jest bowiem statystyczna prawidłowość, że gros wydatków na cele medyczne odnosi się do osób starszych. Zniesienie publicznego finansowania oznaczałoby dla tych ludzi faktyczne uniemożliwienie korzystania z opieki lekarskiej, nawet w przypadku zastąpienia dotychczasowego systemu ubezpieczeniami dobrowolnymi. Ubezpieczenie obowiązkowe zaś, także wtedy, gdy realizowane jest przez ubezpieczycieli komercyjnych, sprawia, że pozostajemy w sferze finansów publicznych.
Zasada powszechności
Jeśli opieka medyczna ma być finansowana ze środków publicznych, to ubezpieczenie musi objąć wszystkich mieszkańców. Wszystkich, bez żadnego wyjątku. Drugorzędne i tylko techniczne, a nie merytoryczne znaczenie miałaby tutaj procedura rejestracyjna. Zdaje się, że w dzisiejszej dobie najszczęśliwszym rozwiązaniem byłaby mikroprocesorowa karta ubezpieczeniowa, ale - powtórzę - jest to kwestia drugorzędna. Istotne jest to, że publiczne finansowanie usług medycznych implikuje konieczność objęcia systemem każdego. I to także, że nikt z sytemu wykluczony być nie może.
Zasada komercjalizacji usług
Rynek usług medycznych powinien być otwarty i dostępny dla każdego podmiotu prowadzącego legalną działalność gospodarczą. Dentysta, uprawiający wolny zawód, spółdzielnia lekarzy specjalistów, szpital prywatny i klinika akademicka - wszystkie te podmioty powinny mieć tę samą swobodę w staraniach o pacjenta. Pacjent dysponować musi swobodą wyboru firmy, z której usług chciałby korzystać.
Takie rozwiązanie wymaga opracowania cennika usług, za które państwo usługodawcy zapłaci. W każdym wypadku byłaby to kwota, którą de facto dysponuje pacjent. Gdyby zechciał skorzystać z placówki, w której opłaty byłyby wyższe od kwot wynikających z cennika - dopłacałby z własnej kieszeni. Dla ograniczenia oczywistego niebezpieczeństwa nadużywania systemu przez ubezpieczonych należałoby wprowadzić mechanizm własnego udziału pacjenta w pokrywaniu części kosztów.
Wydaje się, że byłoby wskazane, by mechanizm ten miał charakter degresywny - pacjent pokrywałby np. 20 proc. cennikowego kosztu usługi tańszej, a tylko 2 proc. w przypadku skomplikowanej i kosztownej operacji. Tylko w obszarze własnego udziału w kosztach leczenia byłoby miejsce dla komercyjnych instytucji ubezpieczeniowych, a i to pod warunkiem powszechnej dostępności, bez rozróżniania stopnia ryzyka dla osób pragnących przystąpić do takiego ubezpieczenia. Osoby nie mające środków na opłacenie własnego udziału w kosztach leczenia byłyby wspomagane przez publiczną pomoc społeczną.
Ten system pozwoliłby wykorzystać wszystkie walory wolnego rynku i swobodnej konkurencji przy zachowaniu szczególnego społecznego charakteru, jaki ma opieka medyczna.






Przetwarzanie i ochrona danych
Kasy Chorych są uprawnione do uzyskiwania i przetwarzania danych osobowych osób ubezpieczonych w celu:
• stwierdzenia obowiązku ubezpieczenia i członkostwa;
• wystawienia dokumentów uprawniających do korzystania ze świadczeń Kas Chorych;
• stwierdzenia obowiązku płacenia składki i ustalenia kwoty składki;
• kontroli rodzaju, zakresu i przyczyny udzielanych świadczeń;
• rozliczenia ze świadczeniodawcami;
• rozliczenia z innymi instytucjami lub osobami w zakresie ich zobowiązań wobec Kasy Chorych;
• kontroli przestrzegania zasad gospodarności;
• monitorowania stanu zdrowia i zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne ubezpieczonych w danej populacji.
Dla realizacji tych zadań Kasy Chorych mają prawo przetwarzania następujących danych osobowych:
• imię i nazwisko;
• numer PESEL;
• data urodzenia;
• płeć;
• stopień pokrewieństwa z opłacającym składkę;
• adres zamieszkania;
• stopień niepełnosprawności, jeżeli dziecko ukończyło 26 lat;
• udzielone ubezpieczonemu świadczenia zdrowotne, których charakterystyka zawiera między innymi:
a) rodzaj udzielonego świadczenia;
b) świadczeniodawcę wykonującego usługę;
c) świadczeniodawcę zlecającego usługę;
d) rozpoznanie według międzynarodowej klasyfikacji chorób, urazów i zatruć związane z wykonaną usługą.
Powrót do spisu treści

Postępowanie w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego
Od decyzji kasy w sprawach dotyczących objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń przysługuje odwołanie do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych w terminach i na zasadach określonych w przepisach Kodeksu postępowania cywilnego o postępowaniu odrębnym w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych.

Od nowego roku część naszych dotychczasowych podatków - 7,5 proc. naszego przychodu - będzie trafiać do Kasy Chorych, która w imieniu nas wszystkich - ubezpieczonych - będzie tymi pieniędzmi zarządzać. To będzie nasza składka na powszechne ubezpieczenie zdrowotne. Będzie ona odliczona od naszych podatków, czyli nie będziemy musieli na nią dodatkowo płacić.

Podstawowe zasady
solidarność społeczna
samorządność
samofinansowanie
prawo wolnego wyboru lekarza
prawo wolnego wyboru Kasy Chorych
zapewnienie równego dostępu do świadczeń
gospodarność i celowość działania
Środki finansowe
Środki finansowe są uzyskiwane przez pobieranie 7,5% podstawy wymiaru podatku od osób fizycznych. Egzekutorem składek na ubezpieczenie zdrowotne jest Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) lub Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS). W ustawie przewidziano zwrot kosztów tym instytucjom; odpowiednio 0,5 % i 0,25%. Mają one obowiązek przekazywania składek kasom w ciągu 3 dni, przy zwłoce kasie chorych przysługują odsetki.
Płatnikiem składek najczęściej nie będzie bezpośrednio ubezpieczony; w przypadku zatrudnionych będzie to pracodawca, rencistów i emerytów - ZUS lub KRUS, bezrobotnych - urząd pracy, pobierających zasiłek - ośrodek pomocy społecznej. Składka jest odliczana od podatku dochodowego. Rzeczywista ilość środków finansowych będących w dyspozycji Kas, zależy od poziomu dochodów ludności, stopnia bezrobocia, kondycji gospodarki narodowej i itp.
).
Świadczeniodawcy
Zgodnie z ustawą świadczeniodawcą jest "zakład opieki zdrowotnej wykonujący zadania określone w statucie oraz osoba wykonująca zawód medyczny w ramach indywidualnej lub specjalistycznej praktyki, albo osoba, która uzyskała fachowe kwalifikacje do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach prowadzonej działalności gospodarczej." Świadczeniodawcami są samodzielne publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej. Kasa Chorych nie może ich prowadzić, być właścicielem, współwłaścielem lub akcjonariuszem. Nie może również prowadzić działalności gospodarczej.
Świadczenia
Za składkę należący do Kasy Chorych otrzymają określony pakiet świadczeń zdrowotnych.
Kupowanie usług, w założeniu najlepszej jakości za jak najmniejszą cenę, ma zapewnić ubezpieczonym : zachowanie zdrowia, profilaktykę chorób, leczenie ich, zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Jednak ze świadczeń przysługujących w ramach składki wyłączone są świadczenia : udzielane przez służby medycyny pracy, leczenie w szpitalach sanatoryjnych i sanatoriach ( chyba że uzyska skierowanie ), stomatologiczne nie będące w zestawie świadczeń podstawowych, leczenie ponadstandartowe oraz leczenie poza granicami kraju. Wykaz takich świadczeń ponadstandartowych określi minister zdrowia.
Poza tym Kasa Chorych nie zapłaci za:
dodatkowe szczepienia ( poza wyznaczonymi kalendarzem szczepień )
zaświadczenia o stanie zdrowia ( m.in. badania kierowców )
wyżywienie i zakwaterowanie w zakładzie opiekuńczo-leczniczym i pielęgnacyjno-opiekuńczym
badania diagnostyczne, konsultacje specjalistyczne, pobyt w szpitalu bez skierowania lekarza KAS CHORYCH
koszty zakwaterowania i wyżywienia w sanatorium
Finansowanie badań naukowych, programów profilaktycznych i leczenia wysokospecjalistycznego, przede wszystkim z dziedziny transplantologii, onkologii, kardiochirurgii, nadal prowadzone jest z budżetu państwa.
Świadczenia, za które płacą Kasy "są udzielane w ramach środków posiadanych przez kasę i powinny odpowiadać aktualnej wiedzy i praktyce medycznej oraz nie przekraczać granic koniecznej potrzeby."
Pacjentowi przysługuje prawo wolnego wyboru:
lekarza podstawowej opieki zdrowotnej ( POZ )
lekarza specjalisty ( po uzyskaniu skierowania od lekarza POZ )
szpitala ( po uzyskaniu skierowania od lekarza POZ )
pielęgniarki, położnej i innych świadczeniodawców
spośród tych z którymi Kasa Chorych zawarła kontrakt na świadczenie usług.

Rejestr Usług Medycznych (RUM)

Lecznie sanatoryjne (uzdrowiskowe)
Po wprowadzeniu reformy służby zdrowia od 01.01.1999r. zmianie uległo także funkcjonowanie sanatoriów i uzdrowisk.
Zakładami lecznictwa uzdrowiskwego są :

szpital uzdrowiskowy
sanatorium uzdrowiskowe
przychodnia uzdrowiskowa (zdrowjowa)
uzdrowiskowy zakład przyrodoleczniczy
Z w/w zakładami Kasy Chorych zawierają umowy na świadczenie usług. Zasady kierowania reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30.12.1998r. (Dz. U. Nr 166 poz. 1262). Skierowanie na leczenie musi być wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Następnie ocenę zasadności skierowania np. dostarczonej dokumentacji medycznej przeprowadza wyznaczony przez Kasę Chorych specjalista z dziedziny balneoklimatologii i medycyny fizykalnej. Skierowanie jest potwierdzone przez Kasę Chorych, jeśli specjalista stwierdził jego zasadność i są miejsca w odpowiednich sanatoriach. W razie niepotwierdzenia skierowania z powodu wyczerpania limitu miejsc, pacjent trafia na listę oczekujących ( do wglądu ) i z niej miejsca są przydzielane w pierwszej kolejności.
Kasa Chorych pokrywa koszty leczenia uzdrowiskowego.
Pacjent pokrywa koszty dojazdu ( chyba że ma zlecenie na bezpłatny dojazd ), wyżywienia i zakwaterowania.
Poziomy referencyjne szpitali w Polsce
Podstawa prawna : rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22 grudnia 1998 r. w sprawie krajowej sieci szpitali oraz ich poziomów referencyjnych. Dz. U. Nr 164, poz. 1193.
Dolnośląska Kasa Chorych (01R)
I stopień
II stopień
III stopień
Kujawsko-Pomorska Kasa Chorych (02R)
I stopień
II stopień
III stopień
Lubelska Kasa Chorych (03R)
I stopień
II stopień
III stopień
Lubuska Kasa Chorych (04R)
I stopień
II stopień
Łódzka Kasa Chorych (05R)
I stopień
II stopień
III stopień