Antykoncepcja

Antykoncepcja zapewnia kobiecie i mężczyźnie komfort psychiczny. Dzięki niej mogą uniknąć dramatu nie chcianej ciąży i świadomie zaplanować porę urodzenia dziecka tak, by od początku było ono oczekiwane i kochane. Związek dwojga ludzi powinien być wolny od strachu przed ciążą. Seks, któremu towarzyszy lęk i pełne niepokoju myśli typu - "czy dziś można?" - jest uboższy o całą gamę radosnych przeżyć i doznań. Zamiast nich może pojawić się zniechęcenie, nie mówiąc o przypadkach poważnych nerwic na tle seksualnym. Jeśli kochająca się para z jakichś powodów materialnych, zdrowotnych, zawodowych - nie jest gotowa na przyjęcie dziecka, powinna zdecydować się na którąś z form antykoncepcji. Na tym m.in. polega odpowiedzialność za powołanie nowego życia.



I. METODY NATURALNE

1. Wstrzemięźliwość płciowa. Najprostszym, najskuteczniejszym i najłatwiejszym, sposobem na uniknięcie nieplanowanej ciąży jest wstrzemięźliwość płciowa, czyli całkowite powstrzymanie się od stosunków płciowych. W jej ramach mieści się również kontakt fizyczny kobiety i mężczyzny, który nie jest zakończony aktem płciowym, tzn. petting lub necking.

2. Metoda kalendarzowa. Dawniej bardzo popularną metodą zalecaną przez zwolenników antykoncepcji naturalnej była metoda kalendarzowa, tzw. kalendarzyk małżeński, oparta na badaniach Ogino i Knausa. Dowiedli oni, że owulacja ma miejsce 14 ± 2 dni przed kolejną miesiączką. W sposobie tym należało powstrzymać się od stosunków przez 9 dni w cyklu miesięcznym kobiety, na około 9-18 dni przed spodziewanym krwawieniem. Jednak z uwagi na zbyt dużą zawodność tej metody obecnie Towarzystwa Naturalnego Planowania Rodziny i kręgi katolickie nie zalecają jej stosowania. Uznana została za metodę historyczną, jednak nadal wiele osób posługuje się nią.

3. Metoda termiczna. W metodzie termicznej przy codziennym pomiarze porannej podstawowej ciepłoty ciała obserwujemy istotny wzrost temperatury (min. 0,4- 0,5 0C) po owulacji, a utrzymywanie się podwyższonego jej poziomu przez trzy kolejne dni świadczy o dokonanym jajeczkowaniu. Następujące dni są okresem niepłodności pewnej, poowulacyjnej. Aby wyznaczyć okres niepłodności przedowulacyjnej, jedynie prawdopodobnej, od pierwszego dnia wzrostu temperatury odejmuje się co najmniej 6 dni. Metoda ta ma również wiele uwarunkowań, bez spełnienia których nie będzie wystarczająco skuteczna. Poranną podstawową ciepłotę ciała należy mierzyć codziennie, tym samym termometrem, w pochwie lub pod językiem, o stałej porze, tuż po przebudzeniu i bez wstawania z łóżka. Każda podróż, zmiana klimatu, stresy, infekcje, wstawanie w nocy np. do dziecka lub w czasie dyżurów lekarskich uniemożliwiają prawidłowy odczyt krzywej temperatury i mogą być przyczyną błędu.

4. Metoda obserwacji śluzu szyjkowego. Zalecana metodą jest także metoda obserwacji śluzu szyjkowego, czyli metoda Billingsów, małżeństwa australijskich ginekologów, którzy dzięki niej dochowali się licznego potomstwa. Wg obserwacji śluzu szyjkowego wyróżnia się dwa jego rodzaje:
estrogenny - charakterystyczny dla okresu okołoowulacyjnego oraz gestagenny - pojawiający się w fazie lutealnej cyklu miesięcznego.

Kłopoty ze stosowaniem tej metody mogą mieć kobiety po poronieniu, porodzie, w okresie perimenopauzalnym, z przewlekłymi stanami zapalnymi pochwy oraz wszystkie, następnego dnia po stosunku, gdyż dochodzi wtedy do zjawiska lubrykacji śluzu szyjkowego (jego upłynnienia). Gęsty, lepki śluz gestagenny staje się nieprzepuszczalnym dla plemników, wobec czego zatrzymywane są one w oczkach sieci śluzu szyjkowego i tam obumierają po około 8 - 12 godzinach pod wpływem kwaśnego pH pochwy. Śluz szyjkowy posiada również zdolność do krystalizacji, które to zjawisko zostało wykorzystane w testerach płodności (różne ich rodzaje dostępne są w aptekach). Kropla śluzu szyjkowego codziennie pobierana na szkiełko podstawowe mini-mikroskopu, oglądana po wyschnięciu pod silnym źródłem światła dostarcza nam informacji czy jest to śluz estrogenny, wyraźnie krystalizujący w “liście paproci”, “liście jodły” czy też śluz gestagenny w którym krystalizacja jest słabo widoczna i widać jedynie bezpostaciowe masy na szkiełku podstawowym. Śluz można również rozpoznać przy zastosowaniu tzw. efektu spalania: po podgrzaniu szkiełka na którym znajduje się kropla śluzu szyjkowego w okresie okołoowulacyjnym nie uzyskamy zmiany jego zabarwienia, natomiast w fazie lutealnej szkiełko zabarwi się na brązowo, w związku ze spaleniem glukozy, której duże stężenie występuje w śluzie właśnie po owulacji.

5. Metoda objawowo-termiczna. Oczywiście najskuteczniejsze z metod naturalnych jest ich łączne stosowanie, tzw. metoda objawowo-termiczna. Oprócz pomiaru temperatury i badania śluzu szyjkowego kobieta zwraca uwagę na swoje samopoczucie i objawy sugerujące możliwość owulacji, jak np. “ból środkowy” - silny, krótkotrwały ból w dole brzucha, najczęściej jednostronny, poprzedzający na ok. 1-2 godziny uwolnienie komórki jajowej z jajnika.

6. Okres laktacji (brak miesiączki związany w karmieniem dziecka). W czasie karmienia dziecka na skutek hiperprolaktynemii, następuje zahamowanie owulacji. Hiperprolaktynemia jest wynikiem działania hormonalnej pętli zwrotnej, uruchomionej po porodzie a zależnej od drażnienia brodawek sutkowych przez dziecko podczas ssania pokarmu. LAM (ang. Lactational Amenorrhoea) wymaga jednak spełnienia szeregu warunków, by zaliczyć ja było można do skutecznych metod antykoncepcyjnych. Według standardów przyjętych przez WHO dla stosowania tej metody w biednych krajach Trzeciego Świata, można ją uznać ja za skuteczna jedynie przez 6 miesięcy po porodzie. Warunkiem skuteczności jest częste i obfite karmienie dziecka piersią. Możliwe jest to jedynie w przypadku, gdy matka nie pracuje. Dodatkowa trudność przy obliczeniu stopnia skuteczności metody LAM polega na zaliczaniu wstrzemięźliwości płciowej jaka pojawia się po porodzie i w zależności od stanu fizycznego oraz psychicznego i emocjonalnego matki może trwać różnie długi czas.

7. Stosunek przerywany. I na koniec jeszcze jedna metoda zaliczona do naturalnych, choć nie związana z okresową wstrzemięźliwością. Coitus interruptus, czyli stosunek przerywany, tak chętnie stosowany przez naszych rodaków. Polega on na wycofaniu prącia z pochwy tuż przed wytryskiem nasienia. Stosowanie tej metody wymaga opanowania i wyrobienia u mężczyzny warunkowego odruchu przerywania stosunku. Metoda ta prowadzić może do nerwic seksualnych, skłonności do przedwczesnego wytrysku, a z czasem nawet do impotencji. Niekorzystna jest także dla kobiety, bowiem w wyniku braku orgazmu przy trwale przekrwionych narządach miednicy mniejszej pojawiać się mogą bóle brzucha, bolesne miesiączki, nerwice seksualne.



II. METODY MECHANICZNE

1. Błony dopochwowe Błony dopochwowe są produkowane w różnych kształtach i rozmiarach. Najbardziej popularne są błony z pierścieniem płaskim, ponieważ najłatwiej je dopasować i są najprostsze w użyciu. Wariant z pierścieniem walcowatym jest odpowiedni dla kobiet, które uznają ucisk obrzeża płaskiej sprężyny za zbyt mocny, powodujący uczucie niewygody i objawy zapalenia pęcherza moczowego. W przypadku skłonności do zapalenia pęcherza moczowego warto zmniejszyć rozmiar błony dopochwowej lub zastosować kapturek naszyjkowy.
Błony dopochwowe z pierścieniem łukowatym są trudniejsze do założenia, ale posiadają podstawową zaletę – mogą być stosowane przez kobiety z tyłozgięciem szyjki macicy, mające kłopoty z upewnieniem się, że cała szyjka została pokryta, i z tendencją do umiejscawiania błony do przodu od szyjki, nie zaś osłaniania nią ujścia szyjki macicy. Sposób zakładania błony dopochwowej musi zostać objaśniony przez doświadczonego lekarza lub pielęgniarkę. Kobieta powinna upewnić się, że nie pomyliła tylnej ściany pochwy z bokiem szyjki, szczególnie w przypadku specyficznej budowy anatomicznej. W przeciwnym razie może okazać się, iż wejście do macicy zostało całkowicie odsłonięte. Po założeniu należy sprawdzić położenie błony posługując się palcami. Najłatwiej założyć błonę kucając lub opierając jedną noge np. na krześle. Czynność tę ułatwia wcześniejsze opróżnienie pęcherza.
Błony dopochwowe z pierścieniem płaskim i spiralnym (walcowatym) należy ująć za brzegi i ścisnąć ze sobą. Najwygodniej przytrzymać brzegi za pomocą kciuka i środkowego palca, a wskazujący palec włożyć (jak „kotwicę”) do środka. Należy starać się włożyć błonę w taki mniej więcej sposób jak tampon – ku dołowi i do wewnątrz. Brzeg powinien zostać starannie włożony za wyczuwalny u wejścia do pochwy brzeg kości. Powinno się zawsze sprawdzić, czy można wyczuć szyjkę macicy przez gumę błony – w dotyku przypomina ona jakby koniec nosa i cofa się, jeśli ją delikatnie nacisnąć. Wprowadzając błonę z pierścieniem w kształcie łuku, należy ją ułożyć kopułką do dołu, a dalej postępować w opisany powyżej sposób.

2. Kapturki naszyjkowe. Kapturki naszyjkowe są małe i niewyczuwalne w trakcie stosunku. Jeśli to konieczne mogą pozostać na swoim miejscu przez 24 godziny. Szczególnie odpowiednie są dla kobiet o słabych mięśniach pochwy, niemogących utrzymać błony dopochwowe lub mających w czasie jej stosowania częste zapalenia pęcherza moczowego. Stosowanie kapturków wymaga zazwyczaj dłuższych ćwiczeń niż w przypadku błony i nie dla wszystkich kobiet okaże się możliwe. Skuteczność działania jest podobna jak w przypadku błony dopochwowej, choć przeprowadzono na ten temat mniej badań. Przed każdym kolejnym stosunkiem należy dodawać środek plemnikobójczy (jak w przypadku błony). Po stosunku kapturek powinien pozostać na swoim miejscu przez co najmniej sześć godzin. Niektóre kobiety zakładają kapturki i nie wyjmują ich przez kilka dni, nie narażając się tym samym na problemy. Należy jednak wyjmować go co 30 godzin, istnieje bowiem niewielkie ryzyko rozwoju wstrząsu toksycznego.

3. Prezerwatywa. Najstarszym i bardzo popularnym środkiem jest kondom (prezerwatywa)- jedyna z dostępnych obecnie metod antykoncepcyjnych dla mężczyzn. Prosty w użyciu, dodatkowo chroniący przed zakażeniami przenoszonymi drogą płciową (bakteryjnymi i wirusowymi) a także przed AIDS. Jest to woreczek z cienkiej gumy lateksowej, poliuretanu lub polistyrenu, często dodatkowo pokrytej silikonem. Ma cylindryczny kształt, długości 17 cm, średnicy około 3 cm i grubości 0,05 mm. Prezerwatywa zakładana powinna być przed stosunkiem, z pozostawieniem pustej przestrzeni przed ujściem cewki moczowej dla nasienia i swobodnego przesuwania się napletka podczas ruchów frykcyjnych. Po zakończeniu stosunku prącie należy wycofać z pochwy przed jego zwiotczeniem, przez co zapobiega się zsunięciu prezerwatywy i wylaniu nasienia do pochwy. Ze względu na działanie profilaktyczne przy zakażeniach przenoszonych drogą płciową należy zalecać stosowanie kondomów niezależnie od równocześnie wykorzystywanej innej metody antykoncepcyjnej.

4. Diafragma. Gumowa błona dopochwowa rozciągnięta na spiralnej sprężynie, którą należy założyć ok. 1 godziny przed stosunkiem natomiast usunąć dopiero 8-10 godzin po nim; jej przód opiera się na spojeniu łonowym, a tył tkwi w tylnym sklepieniu pochwy. Rozmiar diafragmy dobierany jest indywidualnie przez ginekologa i weryfikowany po porodzie, poronieniu oraz co 2 lata przy regularnym współżyciu. Jest to środek wielokrotnego użytku.

5. Femidom Jest to prezerwatywa dla kobiet, dostępna w jednym rozmiarze, jednorazowego użytku. Stworzona została z cienkiej gumy poliuretanowej, pokrytej dużą ilości środka lubrykującego. Cylindryczny worek zakłada się do pochwy przed stosunkiem, jednocześnie dopasowując pierścień wewnętrzny femidomu do sklepień pochwy; natomiast pierścień zewnętrzny pozostaje poza przedsionkiem pochwy.



III. METODY CHEMICZNE

Mechanizm działania metod chemicznych polega na uszkadzaniu ściany komórkowej plemników co prowadzi do ich obniżonej zdolności ruchu oraz zapłodnienia. Dodatkowo stanowią trudną do przebycia barierę mechaniczną. Pod względem składu chemicznego wszystkie są do siebie bardzo podobne, zawierają substancje czynną nonoxynol-9. Substancje zawarte w tych preparatach nie uszkadzają gumy z których wykonane są prezerwatywy.

1. Zole (pianki) Gotowe do użycia natychmiast, umieszczane w pochwie przy pomocy specjalnego aplikatora. W Polsce niedostępne.

2.Globulki. Rozpuszczające się w pochwie do pianki. Od momentu założenia do pochwy do pełnego rozpuszczenia, a co za tym idzie i skuteczności, należy odczekać ok. 15 minut. Przy każdym kolejnym stosunku należy zakładać kolejną globulkę. W Polsce dostępne: Patentex, Patentex-Oval, Kolpotex-230 (duża dawka Nonoxynolu-9 w globulce), Kolpotex-Oval, Preventex

3. Kremy. Gotowe do natychmiastowego użycia, umieszczane w pochwie przy pomocy specjalnego aplikatora nakręcanego na tubę. W Polsce dostępne: Delfen

4. Płyny. Do płukania pochwy po stosunku. W Polsce dostępne: Prezerwer


IV. WKŁADKI WEWNĄTRZMACICZNE (IUD)

Kolejną grupę metod antykoncepcyjnych stanowią wkładki wewnątrzmaciczne
(IUD - intrauterine devices). Produkowane z polichlorku winylu i innych biologicznie obojętnych tworzyw sztucznych o dużej elastyczności a jednocześnie zdolności zachowania nadanego kształtu, plastikowe, kształtu najczęściej przypominające literę T.
1. Wewnątrzmaciczne wkładki antykoncepcyjne z jonami metali. Wkładki wewnątrzmaciczne, w celu zwiększenia skuteczności antykoncepcyjnej, zawierają dodatkowo: miedź (Cu++) – najczęściej, srebro (Ag+), złoto (Au++), platynę (Pt+), gestageny (lewonorgestrel). Wprowadzone przez kanał szyjki do jamy macicy działają antykoncepcyjnie poprzez szereg mechanizmów:
1. wzrost gęstości śluzu szyjkowego (drażniące działanie wkładki, Cu++, gestageny)
2. upośledzenie ruchliwości plemników - działanie plemnikobójcze jonów miedzi
3. uniemożliwienie plemnikom wejścia do jajowodów - ramiona poprzeczne wkładki stanowią w tym przypadku barierę mechaniczną
4. zmiany w endometrium utrudniające zagnieżdżenie blastocysty (pseudoendometritis, zaburzenia w przemianie lutealnej endometrium)
5. w początkowej fazie możliwe działanie wczesnoporonne - przy niedostatecznym wykształceniu w/w elementów może dojść do zagnieżdżenia blastocysty, jednak wówczas drażniące działanie samej wkładki, będącej ciałem obcym w macicy, jak również zwiększona produkcja prostaglandyn w myometrium pod wpływem jonów Cu++ oraz toksyczne ich działanie na ciałko żółte powodują zwiększoną kurczliwość jajowodów i mięśniówki macicy, prowadząc do wydalenia obumarłego zarodka.

Przed założeniem wkładki wewnątrzmacicznej należy wykonać pełne badanie ginekologiczne łącznie z pobraniem cytologii i czystości pochwy oraz USG przezpochwowe narządu rodnego. Pozwoli to na wykluczenie bezwzględnych przeciwwskazań do założenia wkładki. Zazwyczaj zakładamy wkładkę wewnątrzmaciczną w 3-4 dniu trwania krwawienia miesięcznego, gdy ujście wewnętrzne szyjki macicy jest rozwarte i nie ma konieczności jego rozszerzania. Jednocześnie kurczliwość macicy i krwawienie nie są już na tyle silne, aby doszło do wydalenia wkładki z jamy macicy. Uwarunkowania prawne zezwalają na założenie wkładki do szóstego dnia po owulacji, jeszcze przed ewentualnym zagnieżdżeniem blastocysty - okres ten wyliczany jest na podstawie reguły Ogino-Knausa, śr. do 18 dnia cyklu miesięcznego. Oczywiście jako zabieg ginekologiczny musi się to odbywać przy zachowaniu wszelkich zasad aseptyki i antyseptyki, w warunkach sterylnych. Po dokładnym odkażeniu pochwy i sromu, uwidocznieniu części pochwowej szyjki macicy i miejscowym znieczuleniu należy ufiksować macicę za pomocą kulociągów, a następnie po zmierzeniu sondą domaciczną długości jamy wprowadzamy wkładkę do jej wnętrza. Na koniec przycina się nitki wkładki tak, aby pacjentka mogła co miesiąc po krwawieniu stwierdzać ich obecność i zauważyć ewentualne zmiany w długości, świadczące o przemieszczeniu wkładki i zmniejszeniu się skuteczności antykoncepcyjnej.

2. Wkładka wewnątrzmaciczna hormonalnie czynna. W ostatnich latach opracowano wkładkę wewnątrzmaciczną hormonalnie czynną, zawierającą lewonorgestrel: LNG-IUD20 (Mirena - Schering AG). Z kapsułki stanowiącej ramię podłużne uwalniany jest lewonorgestrel w dawce 20 mcg/dobę. Obecność tego progestagenu II generacji wzmacniać ma działanie antykoncepcyjne (poprzez zmiany zanikowe w endometrium i znaczne zwiększenie gęstości śluzu szyjkowego), zmniejszając jednocześnie działania niepożądane i powikłania.

3. Wkładka typu Flexi Gard. Przyszłością wkładek wewnątrzmacicznych oprócz zawierających hormony są wkładki typu Flexi Gard - nitka wszczepiona w dno macicy, na której zawieszone są cylinderki uwalniające miedź; brak ramion poprzecznych zmniejsza bóle, krwawienia i skurcze macicy.



V. ANTYKONCEPCJA HORMONALNA

Zastosowanie hormonów steroidowych w antykoncepcji należy do największych osiągnięć medycyny XX wieku, oraz medycyny w ogóle. Podawane z zewnątrz hormony są bądź pochodnymi hormonów naturalnych, bądź hormonami naturalnymi otrzymanymi biochemicznie, działają w fizjologicznych szlakach endokrynologicznych. Wpływając i modyfikując układ hormonalny wywołują w pełni odwracalny i bezpieczny efekt antykoncepcyjny. Ze wszystkich rodzajów antykoncepcji hormonalnej najczęściej stosowane są doustne tabletki antykoncepcyjne, rzadziej inne rodzaje antykoncepcji hormonalnej. Obecnie używane na świecie metody hormonalne podzielono na trzy grupy: złożone preparaty doustne (OC - oral contraceptive) - tabletki antykoncepcyjne, antykoncepcja oparta na samych progestagenach, antykoncepcja po stosunku (post-coital contraception).

1. Dwuskładnikowa doustna antykoncepcja hormonalna. Synonimem dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej, często i powszechnie używanym, jest termin: pigułka lub tabletka antykoncepcyjna. Pozostałe hormonalne metody zapobiegania ciąży oparte na doustnym podawaniu hormonów to: tabletka progesteronowa (mini-tabletka, minipill) oraz tabletka po stosunku (morning after pill). Złożone preparaty doustne są to syntetyczne związki steroidowe, zawierające ethynyloestradiol (EE) w dawce 20-50 mcg/tabletkę oraz progestageny (pochodne 19-nortestosteronu). Głównym mechanizmem działania tabletki złożonej jest efekt centralnego hamowania podwzgórzowych czynników uwalniających oraz gonadotropin przysadkowych (LH, FSH) w wyniku utrzymywania się stałych stężeń hormonów sterydowych w surowicy krwi - brak ujemnego sprzężenia zwrotnego.W jajnikach nie dojrzewają pęcherzyki Graaf’a i nie dochodzi do ich uwolnienia (owulacji). Dodatkowo progestagen obecny w pigułce od początku cyklu stosowania działa na endometrium przyspieszając jego transformację sekrecyjną (niska błona śluzowa macicy, gruczoły endometrium drobne, zniekształcone, nie zdolne do produkcji odpowiednich ilości śluzu - brak warunków do zagnieżdzenia blastocysty). Pod tym wpływem również śluz szyjkowy staję się bardzo zbity, gęsty, nie przepuszczalny dla plemników, które dodatkowo nie mają zdolności do kapacytacji - nie wytwarzają akrolizyny, enzymu niezbędnego do rozpuszczenia otoczki komórki jajowej.
a) Podział tabletek dwuskładnikowych w zależności od generacji zastosowanego gestagenu:
I generacja: EE + norethynodrel
II generacja: EE + norethisteron
III generacja: EE + dezogestrel
IV generacja: EE + dienogest

b) Podział tabletek dwuskładnikowych w zależności od stałości lub zmienności składu hormonalnego tabletek:
• jednofazowe: tabletki o stałym składzie hormonów sterydowych w całym cyklu
• dwufazowe: I faza - sam ethynyloestradiol lub z niewielkim dodatkiem progestagenu II faza - ethynyloestradiol wraz z progestagenem; metoda ta obecnie jest sporadycznie stosowana, czasem paradoksalnie może spowodować zwiększone prawdopodobieństwo zajścia w ciążę, nie będziemy
• trójfazowe: o zmiennym składzie hormonalnym, przypominającym wahania fizjologiczne hormonów w trakcie prawidłowego cyklu miesięcznego:
Po początkowym zachwycie metodą trójfazową jako bardziej fizjologiczną, nie zmniejszającą obfitości krwawień z odstawienia, rzadziej dającą plamienia i krwawienia w trakcie przyjmowania leku okazało się, iż wiele kobiet źle toleruje te preparaty. Winna za to jest większa sumaryczna dawka ethynyloestradiolu w porównaniu z tabletkami jednofazowymi i jednocześnie mniejsza dawka progestagenów (wyraźna przewaga estrogenna tabletki trójfazowej). Fluktuacje poziomu hormonów nasilają migrenowe bóle głowy i zmiany nastroju, nasilają się objawy zespołu napięcia przedmiesiączkowego. Zmienność tabletek powoduje trudności w zrozumieniu stosowania preparatu i częstsze błędy w jego zażywaniu. Metoda trójfazowa ma większy wskaźnik zawodności Pearl’a, także ze względu na możliwość wystąpienia piku LH w fazie tabletek o wyższym poziomie ethynyloestradiolu - to może powodować wystąpienie owulacji.

2. Antykoncepcja oparta na gestagenach
a) Mini - tabletka gestagenna. Mini tabletka czyli mini pill (ang.) zawiera minimalną dawkę progestagenów, najczęściej lewonorgestrelu (30 mcg/tabl). Działanie tego preparatu zależne jest od osobniczej wrażliwości macicy i jajników na progestageny i polega głównie na zwiększeniu gęstości śluzu szyjkowego. Plemniki nie nabywają zdolności do kapacytacji i nie mogą dokonać zapłodnienia. Niewielki wpływ mini-pill wywiera na endometrium, wywołując w nim reakcję pseudodoczesnową. Ale tak mała dawka progestagenu nie jest w stanie zahamować owulacji, co przyczynia się do mniejszej skuteczności tej metody (wskaźnik Pearl’a 0,3 - 4), zwłaszcza u kobiet otyłych. Tabletkę gestagenną należy przyjmować codziennie w 28-dniowym cyklu, o stałej porze, z opóźnieniem nie większym niż 2-3 godziny, ponieważ po 6 godzinach dochodzi do upłynnienia śluzu szyjkowego, a powrót efektu następuje dopiero po 48 godzinach od przyjęcia tabletki. Nie wolno tej metody stosować u kobiet z ciężkimi chorobami naczyń, w przypadku wrodzonych zaburzeń lipidowych o poważnym rokowaniu, w ciężkiej żółtaczce cholestatycznej i gruczolaku wątroby. Oczywiście do przeciwwskazań należą także ciąża, wcześniejsza ciąża pozamaciczna u nieródki czy nie zdiagnozowane krwawienia z dróg rodnych.
b) Gestageny o przedłużonym działaniu podawane parenteralnie. Injekcje progestagenów jest to najskuteczniejsza hormonalna metoda antykoncepcyjna, wskaźnik Pearl’a 0,10; szczególnie korzystna u kobiet z chorobami psychicznymi, z wahaniami nastroju oraz w padaczce. Najczęściej stosowanym preparatem jest octan medroksyprogesteronu (Depo Provera - Upjohn) w dawce 150 mg, podawany domięśniowo co 12 tygodni, pierwszorazowo do 5 dnia cyklu miesięcznego. Stosunkowo wysokie początkowo stężenie progestagenu w wyniku działania ośrodkowego hamuje uwalnianie FSH i LH, nie dopuszczając do owulacji. Działa także na wzrost gęstości śluzu szyjkowego, zaburzenia kapacytacji i powoduje zmiany w endometrium (często dochodzi do jego zaniku). Z powodu względnego obniżenia wartości estradiolu w surowicy krwi (utrzymuje się on na stałym poziomie równym wartościom estradiolu w środkowej fazie folikularnej) mogą u stosujących tę metodę kobiet wystąpić objawy niedoboru estrogenów, jak zmęczenie, depresja, obniżenie libido, a nawet uderzenia gorąca czy poty. Wysoki poziom progesteronu może także dawać wzdęcia, bóle głowy, bolesność sutków, trądzik. W większości przypadków dochodzi do zatrzymania krwawień miesięcznych. Niestety wzrasta częstość występowania osteoporozy.Ta bardzo skuteczna i wygodna w użyciu metoda nie jest popularna. Wiąże się to przede wszystkim z absurdalnym strachem przed nowotworami, złym stosowaniem przez niedoinformowanych lekarzy i niemożliwością wycofania się z niej przez 3 miesiące działania leku. Dlatego tak duże znaczenie ma dokładne poinformowanie pacjentki o zaletach tego rodzaju antykoncepcji:
• zapobieganie nowotworom endometrium (5-krotnie)
• rzadsze występowanie zapaleń przydatków (o 50%) i ciąży pozamacicznej
• rzadsze powstawanie torbieli czynnościowych jajników (ok.14-krotnie)
• likwidowanie objawów endometriozy
• skąpsze krwawienia aż do ich braku - mniej nasilona niedokrwistość
• mniejsza bolesność miesiączek i objawów zespołu napięcia przedmiesiączkowego
• nie ma wpływu na raka sutka, szyjki macicy i janika
• podawany parenteralnie nie upośledza funkcji wątroby, układu krzepnięcia i metobolizmu ogólnoustrojowego
Implanty hormonalne. Są to wszczepiane podskórnie raz na 5-7 lat kapsułki (6 sztuk jednorazowo) wielkości zapałki, z których uwalniany jest do krwiobiegu lewonorgestrel; początkowo w dawce 80 mcg/dobę, a po roku stabilizuje się na poziomie 60 mcg/dobę. Obecnie jedynym, dostępnym na świecie jest Norplant (Leiras) - za pomocą troakaru nr 11 umieszczany na przedniej powierzchni przedramienia lub górnej części ramienia. Skuteczność antykoncepcyjna Norplantu jest porównywalna z Depo Proverą (wskaźnik Pearl’a 0,1 - 0,2), ale ma on znacznie mniejszą aktywność biologiczną. Działanie preparatu jest podobne do mini tabletki gestagennej (wzrost gęstości śluzu szyjkowego, utrudniona kapacytacja, zmiany pseudodoczesnowe w endometrium), z tym że poziom lewonorgestrelu jest stały, przez co dochodzi także do hamowania owulacji (jajeczkowanie występuje u 10% użytkowniczek w pierwszym roku stosowania, z czasem jego odsetek zwiększa się do 30-75% pod koniec okresu działania). Implanty progestagenne omijają wątrobę, nie wpływają na metabolizm, układ krzepnięcia ani nadciśnienie. Prawdopodobnie zapobiegają nowotworom hormonozależnym jak rak trzonu macicy, jajnika i sutka, nie zwiększajac jednocześnie narażenia na osteoporozę. Specyficznym problemem jest dyskomfort podczas wprowadzania i usuwania preparatu, miejscowy odczyn zapalny lub zanikowy tkanki podskórnej, niekorzystny efekt kosmetyczny. Z tych powodów w 1997 roku produkcja i dystrybucja Norplantu zostały wstrzymane (zbyt wiele procesów o odszkodowanie wytaczanych firmie przez kobiety). Poszukuje się innych dróg wprowadzania hormonów do tkanki podskórnej, jako doskonałego rezerwuaru.


VI. ANTYKONCEPCJA AWARYJNA

Pozwala na sterowanie płodnością, gdy zawiodły zazwyczaj stosowane środki antykoncepcyjne. Pozwala na uniknięcie aborcji (przerwania ciąży), działania ostatecznego, bardzo obciążającego dla kobiety ze względu na objawy uboczne, powikłania i zaburzenia psychiczne. Metody postkoitalne to jedna z najstarszych form antykoncepcji. Różnego rodzaju irygacje z octu czy soku cytryny proponowane przez medycynę ludową, skakanie po stosunku łącznie z prowokowaniem kichania miały zapobiec ciąży. Jednak o podstawach naukowych mówimy dopiero od czasu skonstruowania przez A. Leeuwenhoek’a mikroskopu i odkrycia plemnika w 1677 roku. Oczywiście nie może to być metoda stosowana rutynowo, ale ograniczona do szczególnych sytuacji, np.: gwałtu, stosunków kazirodczych, niedoskonałości innego środka antykoncepcyjnego (pęknięcie prezerwatywy), nie planowanego stosunku bez zabezpieczenia. Mechanizm działania metod postkoitalnych polega na zaburzeniu synchronizacji czasowej rozwoju endometrium i blastocysty, poprzez zmiany w błonie śluzowej macicy, wpływ na owulację (hamowanie jajeczkowania w 27 - 33%), modyfikację transportu jajowodowego komórki jajowej (estrogeny przyspieszają, zaś progesteron zwalnia szybkość), zagęszczenie śluzu szyjkowego oraz skrócenie fazy lutealnej cyklu miesięcznego (30%). Z pewnością nie działają one teratogennie na zarodek, nie indukują poronienia.

1. Duże dawki estrogenów. Początkowo zgodnie z doniesieniami McLean, Morrisa i van Wagenena stosowano duże dawki estrogenów: diethylstilbestrolu (25 - 50 mg/dobę przez 5 dni) lub ethynyloestradiolu (5 mg/dobę przez 5 dni), jednak powodowało to szereg działań niepożądanych i powikłania zatorowo-zakrzepowe. I mimo, iż była to metoda bardzo efektywna obecnie nie jest stosowana.

2. “Morning after pill”. Kolejną propozycją były “morning after pill”(tabletka następnego dnia): stosowanie dużych dawek lewonorgestrelu (0,6 - 0,75 mg) jednorazowo 1 tabletkę np. preparatu Postinor do 1 godziny po stosunku, gdyż tylko w tej sytuacji miał on odpowiednio dużo czasu na przyspieszenie transformacji sekrecyjnej endometrium i zapobieżenie implantacji. Lewonorgestrel (Postinor - Gedeon Richter) można stosować jedynie 4 razy w ciągu jednego cyklu miesięcznego, ponieważ częściej stosowany powoduje zaburzenia miesiączkowania, krwawienia i plamienia międzymiesiączkowe. W Polsce jest to jedyny stosowany przez lekarzy środek postkoitalny.

3. “Emergency pill”. Natomiast na całym świecie metodą z wyboru w sytuacjach szczególnych od 20 lat jest metoda Yuzpe. Skuteczna (98%), bezpieczna, możliwa do zastosowania jeszcze 72 godziny (a ostatnio mówi się, że nawet do 150) po stosunku potencjalnie mogącym zakończyć się niepożądaną ciążą - “emergency pill” (pigułka w razie zagrożenia). Jej stosowanie polega na podaniu do 72 godzin po stosunku tabletki zawierającej: 100 mcg ethynyloestradiolu z 500 mcg lewonorgestrelu i powtórzenie tej samej dawki po 12 godzinach. Z preparatów dostępnych w Polsce można więc użyć: Gravistat 250, Minisiston, Microgynon21, Rigevidon, Stediril. Taki rodzaj postępowania jest bezpieczny, przejściowo mogą jedynie wystąpić nudności i wymioty (25%) czy bóle piersi, zawroty i bóle głowy (70%). Uprzedzić jednak trzeba pacjentkę o możliwości wystąpienia opóźnionej owulacji i konieczności stosowania innych form antykoncepcji w tym cyklu. Rzadko występuje opóźnienie miesiączki o 2 - 6 dni (16%). W zwykłym czasie krwawienie wystąpi u 22 %, ale najczęściej (62%) pojawia się na tydzień przed terminem. Przy obecnym stanie wiedzy medycznej i uwarunkowań prawnych, najlepszą i najskuteczniejszą godną polecenia metodą pozostaje metoda Yuzpe. Aby zapobiec narastaniu ilości zabiegów przerywania ciąży należałoby poinformować kobiety o innych sposobach zapobiegania ciąży po stosunku, również lekarze ginekolodzy powinni dostrzec zalety tej metody i wprowadzić ją do swojej praktyki.

4. Mifepriston (RU 486). W przyszłości możemy się spodziewać, że tzw. “francuska pigułka poronna” wynaleziona przez prof. E.E. Beaulieu czyli mifepriston (RU 486) zostanie uznana za jedną z form antykoncepcji postkoitalnej, działając najskuteczniej i najbezpieczniej. Mifepriston w dawce 4 - 10 mg/kg masy ciała ma działanie gestagenne, natomiast w dawce powyżej 10 mg/kg masy ciała ujawnia się jego działanie antygestagenne i jest on wówczas antyprogesteronem - powoduje obumieranie zarodka. Ten efekt wykorzystywany jest w krajach zachodnich do aborcji. Po 36 - 48 godzinach od podania mifepristonu ordynuje się pacjentce lek naskurczowy, najczęściej z grupy prostaglandyn (np. Cytotec). Poronienie występujące na skutek tego działania ma przebieg identyczny z całkowitym poronieniem samoistnym. Nie jest konieczne następcze wyłyżeczkowanie jamy macicy, chyba że do 12 dni nadal utrzymuje się krwawienie (u 5%) sugerujące ciążę pozamaciczną lub resztki po poronieniu. We wszystkich krajach gdzie preparat ten jest zarejestrowany czas możliwego stosowania mifepristonu regulują normy prawne, np. we Francji podaje się go do 48 dni, a w Wielkiej Brytanii do 63 dni ciąży (liczonej od dnia zaprzestania miesiączkowania).


VII. ANTYKONCEPCJA CHIRURGICZNA (STERYLIZACJA)

Wytworzenie na drodze postępowania chirurgicznego mechanicznej przeszkody na drodze gamet. Metoda ta dotyczy zarówno kobiet jak i mężczyzn. Bardzo popularna i często stosowana na świecie (23% kobiet i 27% mężczyzn); w Polsce artykuł 155, paragraf 1, punkt 1 kodeksu karnego zabrania dokonywania sterylizacji. W wyjątkowych sytuacjach gdy każda następna ciąża stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia kobiety, na wyraźną prośbę pacjentki i jej męża dokonuje się uniedrożnienia jajowodów. Metody sterylizacji stosowane obecnie w medycynie przedstawia poniższe zestawienie.
kobiety mężczyźni
uniedrożnienie jajowodów poprzez uniedrożnienie nasieniowodów poprzez:
• podwiązanie
• podwiązanie i przecięcie
• elektrokoagulację
• przyżeganie
• klemy, zaciski, pierścienie zakładane czasowo
• kleje tkankowe w świetle jajowodów rozpuszczające się po ok. 1 roku
• podwiązanie i przecięcie
• wkładki z tworzyw sztucznychzamykające światło nasieniowodów
• zastawki wszczepiane do światła nasieniowodów
• klemy, zaciski na nasieniowody czasowo zamykające ich światło
• kleje tkankowe


VIII. ANTYKONCEPCJA PRZYSZŁOŚCI

1. Szczepionki antykoncepcyjne dla kobiet. Działanie jednej ze szczepionek skierowane byłoby przeciwko otoczce przejrzystej komórki jajowej, co zmuszałoby organizm do wytwarzania przeciwciał. Za każdym razem, gdy komórka jajowa zostanie uwolniona, przeciwciała rozpoczynałyby swoją działalność - nie niszczyłyby komórki jajowej, ale stanowiłyby rodzaj tamy, która nie pozwoliłaby plemnikom przedostać się do niej. Drugi typ szczepionki skierowany byłby przeciw hormonowi HCG wytwarzanemu przez jajo płodowe zagnieżdżone w jamie macicy. Podstawową funkcją tego hormonu jest pobudzanie ciałka żółtego w jajniku do produkcji progesteronu - hormonu podtrzymującego ciążę. Jeśli nie dochodzi do ciąży, jajnik kończy wytwarzanie progesteronu i śluzówka się złuszcza. Jeśli komórka jajowa została zapłodniona, zadaniem hormonu HCG jest podtrzymanie dalszej produkcji progesteronu. Szczepionka zmuszałaby komórki odpornościowe do traktowania HCG jako "agresora". Atakowany hormon nie przekazywałby informacji jajnikom i choć zarodek wytwarzałby duże ilości HCG, to pod koniec pierwszego miesiąca razem ze śluzówką zostałby usunięty. Szczepionka działałaby jako środek wczesnoporonny. Naukowcy obawiają się o skutki uboczne szczepionki, nie wiedzą też, czy płód nie zostałby uszkodzony, gdyby szczepionka okazała się nieskuteczna.

2. Pigułka dla mężczyzny .Teoretycznie męska antykoncepcja powinna być prostsza niż kobieca. Wystarczy tylko zahamować produkcję lub dojrzewanie plemników. Jak jednak zapanować nad milionami plemników? Naukowcy skonstruowali pigułkę z dużą (niefizjologiczną) zawartością testosteronu. U szczurów laboratoryjnych blokowała ona spermatogenezę i w ten sposób pozbawiała nasienie plemników. Niestety, długotrwałe stosowanie takiej antykoncepcji mogłoby zwiększyć ryzyko zachorowania np. na raka prostaty. Poza tym nie ma pewności, że nawet niebezpiecznie wysokie dawki testosteronu unieszkodliwiałyby wszystkie plemniki. Ponieważ plemnik dojrzewa przez trzy miesiące, to mężczyzna musiałby zacząć zażywać pigułki na trzy miesiące przed planowanymi zbliżeniami. Naukowcy pracują nad inną pigułką antykoncepcyjną dla panów, która nie wpływałaby na dojrzewanie plemników, ale likwidowałby ich zdolność do przenikania przez otoczkę jaja. Pigułki o takim mechanizmie działania także przetestowano już na szczurach. Na razie nie odkryto skutków ubocznych.


Bibliografia:
1) Guillebaud, J. (2005). Antykoncepcja - pytania i odpowiedzi. Kraków : Medycyna Praktyczna
2) http://www.antykoncepcja.pl
3) http://kobieta.gazeta.pl
4) http://www.pfm.pl
5) Ośrodek Badań nad Płodnością i Niepłodnością w Warszawie. (2001). Antykoncepcja – Aktualności. Warszawa : Agencja Reklamowo-Wydawnicza
6) Szarewski, A., Guillebaud, J. (1997). Wszystko o antykoncepcji. Kraków : Medycyna Praktyczna
7) Szymański, Z. (2004). Płodność i planowanie rodziny :kompendium dla pracowników służby zdrowia oraz instruktorów poradnictwa rodzinnego. Szczecin : Wydawnictwo Pomorskiej Akademii Medycznej