Uszkodzenia wątroby spowodowane przez alkohol
Uszkodzenia wątroby spowodowane przez alkohol
Patogeneza:
Czynnikami o największym znaczeniu jest ilość spożytego alkoholu, stan odżywienia pacjenta oraz cechy genetyczne i metabolizm. Najczęściej występuje linowa zależność pomiędzy ilością spożytego alkoholu oraz czasem nadużywania alkoholu a rozwojem chorób wątroby, chociaż nie wszyscy którzy nadużywają alkoholu wykazują znaczące uszkodzenia wątroby. Odpowiednikiem 10g czystego alkoholu jest 30 mL 40% whisky, 100mL 12% wina lub 250 mL 5% piwa. Już tak mała ilość jak 20g alkoholu dla kobiety lub 60g dla mężczyzny może prowadzić do uszkodzeń wątroby jeżeli spożywane codziennie przez lata. Na przykład spożywanie od 150 do 200g alkoholu przez 10 do 12 dni powoduje stłuszczenie wątroby nawet u skądinąd zdrowych ludzi. Do wywołania alkoholowego zapalenia wątroby prowadzi spożywanie około 80g alkoholu dziennie przez co najmniej dekadę, podczas gdy średni próg spożycia alkoholu prowadzący do powstania marskości wątroby wynosi 160g dziennie przez 8 do 10 lat.
Poprzez dostarczanie pustych kalorii, zmniejszanie apetytu oraz upośledzenie wchłaniania pokarmów poprzez swój efekt toksyczny na zdrową wątrobę, alkohol przyczynia się do niedożywienia. Niedożywienie samo w sobie nie prowadzi do marskości wątroby, lecz brak jednego lub więcej czynników odżywczych może przyspieszyć efekty działania alkoholu.
Alkohol jest czynnikiem uszkadzającym wątrobę, którego metabolizm powoduje głębokie zaburzenie w funkcjonowaniu komórek wątroby. Widoczne różnice w podatności (tylko 10 do 15% alkoholików wykazuje marskość wątroby) oraz większa podatność kobiet (nawet jeżeli uwzględnić mniejszą wagę ciała) na powodowane alkoholem choroby wątroby sugeruje, że również inne czynniki są istotne. Jednym z nich może być mniejsza ilość dehydrogenazy alkoholowej w błonie śluzowej żołądka u kobiet, co powoduje zmniejszenie metabolizmu alkoholu. Choroby wątroby często mogą występować z większym nasileniem w obrębie rodziny. A zatem czynniki genetyczne mogą również warunkować zdolność do metabolizmu alkoholu: niektórzy ludzie mogą wykazywać mniejszą zdolność do utleniania alkoholu. Pewne tkankowo zgodne typy HLA (ang. Human leukocyte antigens) również są kojarzone z alkoholo-zależnymi chorobami wątroby. Stan odpornościowy nie wydaje się aby warunkował podatność na alkohol, jednak mechanizmy opornościowe (szczególnie mediatory cytokinowe) mogą być istotne w odpowiedzi zapalnej oraz w uszkodzeniu wątroby.
Metabolizm alkoholu:
Alkohol jest absorbowany z szlaku GI i w ponad 90% jest metabolizowany w wątrobie poprzez mechanizmy oksydacyjne głównie z udziałem dehydrogenazy alkoholowej i pewnych enzymów mikrosomalnych (mikrosomalny system oksydacji etanolu). Alkohol nie może być przechowywany i musi być zmetabolizowany. Dehydrogenaza alkoholowa produkuje aldehyd octowy, główny katabolit, który jest później utleniany do octanu. Aldehyd octowy może być toksyczny dla wątroby i innych organów. Przekształcenie alkoholu do aldehydu octowego i później do octanu lub acetylo-CoA wymaga wytworzenia zredukowanego NADH, który jest transportowany do wnętrza mitochondrium, zwiększając stosunek NADH/NAD i w ten sposób zwiększając potencjał oksydo-redukcyjny wątroby. Metabolizm alkoholu przyczynia się do redukcji potencjału międzykomórkowego co przeszkadza w metabolizmie cukrów, lipidów oraz innych typów metabolizmu pośredniego. Utlenianie alkoholu jest połączone z redukcją pirogronianu do mleczanu co powoduje powstawanie nadmiernego stężenia kwasu moczowego we krwi, hipoglikemię oraz kwasicę. Utlenianie alkoholu jest połączone również z redukcją kwasu szczawiowego do jabłczanu. Co może tłumaczyć zmniejszoną aktywność cyklu kwasu cytrynowego, zmniejszoną glukogenezę i zwiększoną syntezę kwasów tłuszczowych związaną z metabolizmem alkoholu. Stężenie a-glicerofosforanu zwiększa się po spożyciu alkoholu; wyprodukowany glicerol przyczynia się do zwiększonej syntezy triglicerydów i prowadzi do hiperlipidemii. Chociaż zużycie tlenu po spożyciu alkoholu pozostaje na normalnym poziomie, to występuje przeniesienie zużycia tlenu z procesów rozkładu kwasów tłuszczowych do procesu rozkładu alkoholu do octanu. To przeniesienie może tłumaczyć zmniejszoną oksydację lipidów oraz zwiększoną syntezę ketonów notowaną po spożyciu alkoholu. Metabolizm alkoholu może wywoływać również lokalne podwyższenie metabolizmu w wątrobie , prowadząc do uszkodzeń w strefie 3 (strefa wokół końcowych żyłek wątrobowych) spowodowanych niedotlenieniem. Efektem sieciowym jest zmniejszony stan oksydacyjno-redukcyjy, zahamowana synteza białek oraz zwiększona peroksydacja lipidów.
Niewiadomo czy alkoholicy metabolizują alkohol inaczej niż ludzie nie pijący nałogowo. Jasnym jest, iż częste spożywanie alkoholu prowadzi do adaptacji wątroby poprzez przerost gładkiego retikulum endoplazmatycznego i zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, odpowiedzialnych za metabolizm trucizn. Tak więc, człowiek nadużywający alkoholu nabywa zwiększonej tolerancji na alkohol i leki (np.: leki uspokajające, nasenne, antybiotyki) następuje również adaptacja neurologiczna. Rezultatem tego jest złożona interakcja pomiędzy lekami, innymi środkami chemicznymi i alkoholem.
Patologia:
Zakres patologii wątroby kojarzonej z długotrwałym spożywaniem alkoholu sięga od akumulacji obojętnego tłuszczu w hepatocytach do marskości i raka wątroby. Dla wygody pojęciem szeroko akceptowanym jest otłuszczona wątroba-alkoholowa z zapaleniem i marskością. Wyniki badań często zazębiają się i u wielu pacjentów występują cechy spośród całego spektrum. Kluczową zmianą chorobową może być zwłóknienie wokół końcowych żyłek wątrobowych i może również w przestrzeni okołozatokowej. Z perspektywy patologii lepiej jest zdiagnozować chorobę wątroby wywołaną alkoholem i opisać wyniki badań u każdego pacjenta z osobna.
WĄTROBA OTŁUSZCZONA
Wątroba otłuszczona wydaje się być wstępną zmianą i jest najczęstszą odpowiedzią na spożywanie alkoholu. Wątroba jest duża; w przekroju – żółta. Zwiększony tłuszcz wątrobowy jest skutkiem diety i pochodzi z wolnych kwasów tłuszczowych czerpanych z tkanki tłuszczowej i z lipidów syntetyzowanych w wątrobie i nieodpowiednio degradowanych lub wydalanych. Kropelki tłuszczu różnej wielkości znajdują się w większości hepatocytów z wyjątkiem tych znajdujących się w strefach regeneracji. Kropelki mają tendencję do zlewania się, tworzenia dużych (wielkopęcherzykowych) kulek, które często zajmują całą cytoplazmę. Tłuszcz zbiera się w strefach 3 (środkowostrefowo) i 2 (śródstrefowo). Torbiele tłuszczowe najprawdopodobniej reprezentują późne stadia zmian tłuszczowych. Cysty te najczęściej mieszczą się wokół żyły wrotnej (okołowrotnie) i są skutkiem połączenia się tłuszczowych zawartości kilku hepatocytów. Inne cechy są zmiany obrzękowe we wczesnych stadiach alkoholowego urazu wątroby oraz olbrzymie kuliste mitochondria. Opuchnięte, baloniaste hepatocyty – są wynikiem osłabionego wydalania białek i lipoprotein. Komórki te degenerują i rozpadają się.
ALKOHOLOWE ZAPALENIE WĄTROBY
Alkoholowe zapalenie wątroby zawiera tłuszczowe zmiany wielopęcherzykowe oraz rozlane procesy zapalne, w odpowiedzi na uszkodzenia, oraz martwicę (często punktowo); może wystąpić również marskość.
Alkoholowe ciałka szkliste są to białka fibrylarne, wtręty wewnątrzcytoplazmatyczne, wewnątrz spuchniętych hepatocytów; te komórki zawierają mało lub wcale tłuszczu. W barwieniu hematoksyliną-eozyną ciałka szkliste pojawiają się jako fioletowo-czerwone nieregularne agregaty. Chociaż charakterystyczne dla alkoholowego zapalenia wątroby, ciałka szkliste można znaleźć również w przypadku choroby Wilson’a, marskości indiańskiego dzieciństwa, marskości pooperacyjnej po bypassach jelita cienkiego, marskości żółciowej (lub innych przypadkach przedłużonej żółtaczki mechanicznej), cukrzycy, chorobliwej otyłości i raka wątroby. Reakcja cechująca się różnokształtnością jąder rozwija się miejscowo w odpowiedzi na zwierające ciałka szkliste i martwicze komórki wątrobowe. W strefie 3 gronka wątrobowego, tkanka łączna układa w zatokach oraz wokół hepatocytów. Włókna kolagenowe również wnikają do przestrzeni Dissego, rozwijając się w ciągłą błonę pod śródbłonkiem zatok. Powstają również uszkodzenia żylne, takie jak widoczne stwardnienie wokół końcowych żyłek wątrobowych, zwane stwardnieniem szklisto-martwiczym lub centralnym stwardnieniem szklistym. Takie uszkodzenie może prowadzić do nadciśnienia wrotnego zanim nastąpi marskość i może być najwcześniejszym objawem marskości. Samo bliznowacenie żylne (tak jak to się dzieje w żylno-zamykającej chorobie) może prowadzić do rozwoju nadciśnienia wrotnego bez jawnej marskości.
Alkoholowe zapalenie wątroby, wraz ze współistniejącym zapalnym naciekiem komórkowym i martwicą, jest często uważane za pośredni krok pomiędzy otłuszczoną wątrobą a marskością. Martwica komórek i niedotlenienie strefy 3 może stymulować tworzenie kolagenu. Jakkolwiek zwłóknienie ma miejsce na skutek transformacji przechowujących tłuszcz komórek Ito w fibroblasty. Tak zwłóknienie może prowadzić do marskości bez korelacji z ze stadium zapalenia alkoholowego. U około 20% alkoholików rozwija się marskość, w której wątroba jest ostatecznie węzłowata, ze strukturą zdezorganizowaną poprzez przegrody włókniste i węzły. Jakkolwiek zapalne nacieki komórkowe i otłuszczona wątroba są charakterystyczne, niekiedy jednak alkoholowe zapalenie wątroby może histologicznie przypominać przewlekłe czynne zapalenie wątroby. Jeżeli następuje przerwa w piciu wątroba podlega konstruktywnej odpowiedzi regeneracyjnej, a obraz kliniczny może upodabniać się do obrazu mieszanego zapalenia wątroby.
Zwiększony poziom żelaza w wątrobie pojawia się u alkoholików z zarówno normalną lub otłuczoną wątrobą jak i w przypadku martwicy, jednak dzieje się to w mniej niż 10% przypadków. Żelazo jest składowane w komórkach miąższowych i w komórkach Kupffera. Nie występuje zależność pomiędzy ilością żelaza spożytego wraz z napojami alkoholowymi lub też pomiędzy długością okresu picia. Zapasy żelaza w obrębie całego organizmu nie ulegają znacznemu zwiększeniu.
MARSKOŚĆ ALKOHOLOWA
Marskość alkoholowa reprezentuje końcowe stadium choroby, rozwijającej się u 10 – 20% przewlekłych alkoholików. Mikrowęzłowata marskość jest oczywista, jakkolwiek może być to uporczywa cecha otłuszczenia wątroby lub alkoholowego zapalenia wątroby. Niekiedy pojawia się regeneracja z przetrwałych komórek. Marskość może postępować do niespecyficznego wzoru wielkowęzłowatego. Wątroba kurczy się i staje się mniejsza.
Symptomy, znaki i diagnoza:
Różnice w spożywaniu alkoholu, indywidualna podatność na hepatotoksyczny efekt alkoholu i wiele rodzajów uszkodzenia tkanek prowadzi do bardzo różnego rodzaju obrazu klinicznego. Przez długi czas mogą nie występować żadne oznaki odnoszące się do wątroby. Symptomy generalnie są powiązane z ilością spożytego alkoholu i czasem trwania nadużywania alkoholu. Jako wskazówka: objawy zwykle stają się widoczne u pacjentów koło trzydziestki, a poważne problemy mają tendencję do ujawniania się koło czterdziestki.
Pacjenci z otłuszczoną wątrobą zazwyczaj nie wykazują żadnych objawów. W 33% ich wątroba jest powiększona, gładka i czasami obolała. Rutynowe badania biochemiczne często nie wykazują odstępstw od normy; poziom g-glutamylo transpeptydazy (GGT) jest często podwyższony. Naczyniaki gwiaździste i cechy hipereetrogenii i hiperandrogenii od alkoholoizmu jako takiego mogą być widoczne.
Alkoholowe zapalenie wątroby może podejrzewane klinicznie, jednak diagnoza zależy od badań pobranego wycinka. Uszkodzenia histologiczne mogą być znalezione w całym spektrum klinicznym alkoholowego zapalenia wątroby. U pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby może występować osłabienie, gorączka, żółtaczka, ból w prawym górnym kwadrancie, szmer wątrobowy, bolesny przerost wątroby i podwyższenie liczby białych krwinek we krwi, mogą występować pacjenci z posocznicą, zapaleniem woreczka żółciowego lub z zewnątrzwątrobową mechaniczną przeszkodą żółciową.
Marskość może być również przebiegać bezobjawowo, mieć cechy alkoholowego zapalenia wątroby lub być zdominowana przez powikłania: nadciśnienie wrotne z przerostem śledziony, puchlinę brzuszną, syndrom wątrobowonerkowy, encefalopatię wątrobową lub nawet rak wątroby.
Wyniki badań laboratoryjnych:
Chociaż czasami niedwuznaczne, rutynowe badania krwi i badania biochemiczne są niespecyficzne i nie zezwalają na postawienie ostatecznej diagnozy. W alkoholowo-zależnych chorobach wątroby, mogą występować różne nieprawidłowości w morfologii czerwonych ciałek krwi, wliczając w to erytrocyty, makrocyty i stomatocyty. Podwyższony poziom MCV może być często użytecznym znakiem nadużywania alkoholu ponieważ stopniowo powraca do normalnego poziomu po zaprzestaniu picia. Zmniejszenie ilości płytek krwi występuje powszechnie, albo jako bezpośredni skutek toksycznego działania alkoholu na szpik kostny albo wtórnie jako skutek przerostu śledziony.
W alkoholowym zapaleniu wątroby poziom stężenia transaminaz jest znacznie podwyższony (około 250U/L). W połączeniu z obecnością bilirubiny we krwi, która w rzeczywistości pogłębia się w szpitalu.