Nadciśnienie tętnicze

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

Mając na uwadze dobro pacjenta, a także społeczny wymiar choroby, jej solidne podstawy naukowe i epidemiologiczne na wniosek Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego Minister Zdrowia podjął decyzję o wprowadzeniu odrębnej specjalizacji ? hipertensjologii.
?Jest to interdyscyplinarna i zarazem szczegółowa dziedzina medycyny, która zajmuje się nie tylko wykrywaniem nadciśnienia tętniczego, ale skuteczniejszym niż dotąd jego leczeniem, główną wagę przywiązując do współpracy pomiędzy kardiologiem, diabetologiem, nefrologiem i innymi pokrewnymi specjalnościami lekarskimi? - mówi prof. dr hab. med. Krzysztof Narkiewicz, krajowy konsultant ds. hipertensjologii.
?Odrębna specjalizacja, poświęcona nadciśnieniu tętniczemu, poprzez poszerzanie wiedzy lekarzy przyczyni się do poprawy świadomości pacjentów na temat zagrożeń wynikających z choroby, co stanowi bardzo ważny element profilaktyczny ? prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz, Prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. ? ?Pacjenci powinni zrozumieć, że nadciśnienie tętnicze jest poważną chorobą, którą można, a przede wszystkim trzeba leczyć. Systematyczna kontrola ciśnienia to pierwszy krok, jaki należy wykonać?.
PTNT od 1999 roku uczestniczy we wdrażaniu w życie prowadzonego przez Ministerstwo Zdrowia ?Narodowego programu profilaktyki i leczenia chorób układu sercowo - naczyniowego?. Jego priorytetowym celem jest stworzenie 1 ośrodka nadciśnieniowego na 2 miliony mieszkańców, co ułatwi pacjentom z każdego regionu Polski kontakt ze specjalistą. Dotychczas powstało 17 poradni. Powoływani są też konsultanci wojewódzcy, stale rośnie liczba lekarzy ? hipertensjologów. Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego upowszechnia osiągnięcia współczesnej wiedzy o nadciśnieniu tętniczym; jest inicjatorem prac naukowych w dziedzinie badań nad nadciśnieniem tętniczym w Polsce; inicjatorem akcji mających na celu zwalczanie nadciśnienia tętniczego i szerzenie oświaty zdrowotnej w dziedzinie nadciśnienia.
Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Wysokie wartości ciśnienia tętniczego utrzymujące się przez dłuższy czas prowadzą najczęściej do powikłań narządowych i rozwoju choroby wieńcowej, niewydolności serca, nerek oraz udarów mózgu.
Zasadniczym celem terapii hipotensyjnej pozostaje redukcja podwyższonych wartości ciśnienia, a w konsekwencji ograniczenie chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Decyzja o rozpoczęciu leczenia nadciśnienia tętniczego powinna być każdorazowo poprzedzona dokładną oceną kliniczną. Oprócz wysokości ciśnienia tętniczego, na podstawie obecności czynników ryzyka, powikłań narządowych i współistniejących chorób należy ustalić ryzyko sercowo-naczyniowe. Od jego wysokości oraz wartości ciśnienia tętniczego zależy czy zostanie podjęte leczenie hipotensyjne, w jakiej formie i o jakim natężeniu.
Prawidłowo prowadzone leczenie hipotensyjne zapobiega rozwojowi powikłań narządowych nadciśnienia, zmniejsza ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia i redukuje śmiertelność z ich powodu. Konieczność terapii hipotensyjnej potwierdzono w licznych, dużych, randomizowanych badaniach klinicznych.
Nadciśnienie tętnicze to choroba, której nie można lekceważyć. Jest ona jednym z najczęstszych schorzeń dotykających człowieka, a liczba zachorowań stopniowo rośnie z wiekiem. Jest to schorzenie bardzo podstępne i w wielu wypadkach w początkowym okresie może nie dawać żadnych dolegliwości. Szacuje się, że obecnie w Polsce na nadciśnienie tętnicze choruje ponad 8 milionów osób ? około 40%, (co 3 dorosły Polak w wieku od 35-65lat z przewagą mężczyzn), a dalsze 30% jest zagrożone rozwojem tej choroby. Wydawać by się mogło, że nie powinno to stanowić wielkiego problemu, ponieważ pomiar ciśnienia tętniczego krwi jest bardzo prosty, łatwo dostępny i tani. Niestety, pomimo stosunkowo łatwej wykrywalności nadciśnienia tętniczego według badań NATPOL u 35% pacjentów pozostaje ono nie wykryte, a zaledwie 12 % chorych jest skutecznie leczonych.
Dlatego tak ważne jest nowe spojrzenie na problem nadciśnienia tętniczego, mające na celu poprawę dostępności pacjentów do nowoczesnych, wysokospecjalistycznych metod diagnostycznych i terapeutycznych, niezależnie od ich miejsca zamieszkania.
Rys.1.

Wracając jednak do zagadnień nadciśnienia należy dokładniej naświetlić problem, zaczynając od podstawowych wiadomości. Spróbujmy odpowiedzieć co to jest nadciśnienie tętnicze?
Nadciśnienie tętnicze oznacza podwyższenie lub wysokie ciśnienie krwi. Ponieważ wartości ciśnienia tętniczego są różne u różnych członków populacji, a także zmieniają się z minuty na minutę, podanie dokładnej definicji nadciśnienia tętniczego jest bardzo trudne. Większość ekspertów uważa, że utrzymujące się zwiększenie ciśnienia krwi powyżej 140/90 mmHg można nazwać nadciśnieniem tętniczym. Nadciśnienie tętnicze nie zawsze wymaga leczenia, natomiast zawsze po jego rozpoznaniu konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań.
Po przeprowadzonych wielu badaniach Światowa Organizacja Zdrowia ustaliła w 1999 roku klasyfikację nadciśnienia tętniczego. Jak widać z tabeli graniczne ciśnienie powyżej którego rozpoznać należy chorobę nadciśnieniową wynosi 139/89.

Tabela1. Ciśnienie skurczowe i rozkurczowe

Kategoria Ciśnienie [mmHg]
skurczowe rozkurczowe
Prawidłowe w tym: optymalne poniżej 130 i<120 i poniżej 85<80

Wysokie prawidłowe 130 - 139 i/lub 85 - 89

Nadciśnienie tętnicze
stopień 1 (łagodne)
w tym:
graniczne 140 - 159 i/lub 90 - 99
140 - 149 i/lub 90 - 94

Nadciśnienie tętnicze
stopień 2 (umiarkowane) 160 - 179 i/lub 100 - 109


Nadciśnienie tętnicze
stopień 3 (ciężkie) > 180 i/lub > 110


Izolowane nadciśnienie skurczowe
w tym:
graniczne > 140 i < 90
140 - 149 i < 90



Podejmując decyzję o leczeniu nadciśnienia bierze się pod uwagę nie tylko powyższe wartości, lecz także obecność:
? innych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych
? obciążony wywiad rodzinny,
? wiek,
? palenie tytoniu,
? nieprawidłowa gospodarka tłuszczowa - głównie cholesterolem,
? cukrzyca - zwłaszcza z obecnością białka w moczu
? otyłość,
? siedzący tryb życia,
? zwiększony poziom fibrynogenu czyli włóknika w surowicy,
? czynniki środowiskowe,
? powikłań narządowych typowych dla nadciśnienia
? zmiany w mięśniu sercowym, nerkach,
? miażdżyca dużych naczyń,
? zwężenie tętnic siatkówki
? oraz chorób współistniejących
? naczyń mózgowia: przemijające objawy niedokrwienne, udar mózgu, m.in. tzw. wylew
? serca: różne postacie choroby niedokrwiennej serca, m.in. dolegliwości w klatce piersiowej określane mianem ?wieńcówki?, przebyty zawał serca, tzw. arytmia serca, niewydolność serca
? nerek: zmiany w przebiegu cukrzycy określane mianem nefropatii, niewydolność nerek
? obwodowych tętnic większego kalibru: tętniak, miażdżyca tętnic kończyn dolnych oraz tętnic drobnych: obserwowane na dnie oka wylewy, wysięki, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego.
Chorobę nadciśnieniową możemy klasyfikować pod względem etiologii jako nadciśnienie pierwotne i nadciśnienie wtórne.
Nadciśnienie pierwotne jest najczęstszym typem tej choroby i obejmuje prawie 90 % przypadków. Przeważnie ujawnia się po 35 roku życia, a przyczyna jego jest nieznana. Przypuszcza się, że może być ono uwarunkowane przez wiele czynników jak predyspozycja genetyczna, sposób żywienia, typ emocjonalny człowieka, zaburzenia hormonalne związane z wiekiem np. u kobiet w okresie przekwitania. Nadciśnienie pierwotne jest coraz częściej rozpoznawane jako choroba o zróżnicowanej etiologii. Istotny jest kliniczny podział na dwie grupy pacjentów. W grupie I obserwuje się izolowane nadciśnienie skurczowe natomiast w grupie II występuje podwyższona wartość ciśnienia rozkurczowego i/lub skurczowego. Klasyczne nadciśnienie pierwotne zwykle jest związane ze wzrostem wartości ciśnienia rozkurczowego i/lub skurczowego i najczęściej występuje u osób po 50 roku życia. Izolowane nadciśnienie skurczowe jest niemal wyłącznie choroba ludzi w podeszłym wieku.
Drugi typ nadciśnienia tętniczego określany jest jako nadciśnienie wtórne, a jego przyczyna jest znana. Występuje ono w przebiegu innych chorób i ustępuje po ich wyleczeniu. Nadciśnienie to stanowi około 5-10% przypadków nadciśnienia tętniczego. Występuje ono częściej u młodszych pacjentów i u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym opornym na leczenie. Najczęściej występującą przyczyna nadciśnienia wtórnego są:
? choroby nerek - zaburzenia przepływu krwi przez nerki, urazy nerek, torbiele, kamica, gruźlica nerek, zapalenia odmiedniczkowe, kolagenozy, skrobiawica, dna moczanowa
? choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego - guzy nadnerczy, akromegalia, zespół Conna, choroba Cushinga, nadczynność tarczycy
? choroby układu krążenia - miażdżyca, niedomykalności zastawki aorty, zwężenie aorty, zaburzenia kurczliwości serca
? choroby układu nerwowego - urazy i guzy mózgu, zapalenia mózgu
? nadciśnienie spowodowane przyjmowaniem leków np. środki antykoncepcyjne, sterydy, narkotyki
? nadciśnienie spowodowane ciążą
Często u osób chorujących na nadciśnienie tętnicze stwierdza się występowanie innych zaburzeń. W badaniach przeprowadzonych w Polsce wykazano, że najczęściej nadciśnieniu tętniczemu towarzyszą: zaburzenia gospodarki tłuszczowej (wysoki poziom cholesterolu i trójglicerydów), nadwaga, nietolerancja glukozy lub cukrzyca, zmiany w EKG i zwiększenie poziomu fibrynogenu - białka biorącego udział w procesie krzepnięcia krwi.
W początkowym okresie nadciśnienia tętniczego, do czasu wystąpienia powikłań choroba ta może nie dawać żadnych objawów. Niektórzy chorzy zgłaszają okresowe bóle głowy, lecz nie jest to objaw specyficzny tylko dla tej choroby. Dopiero, gdy pojawią się powikłania nadciśnienia to osoby chorujące zgłaszają silne pulsujące bóle i zawroty głowy, zaczerwienienie twarzy, krwawienia z nosa, zmęczenie.
Gdy choroba nie jest leczona w sposób właściwy dosyć szybko prowadzi do wystąpienia groźnych powikłań dotyczących różnych narządów i układów:
? układ naczyniowy - stwardnienie tętniczek szczególnie w obrębie nerek i siatkówki oka, przyspieszenie rozwoju zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych, mózgowych, nerkowych, aorcie i tętnicach obwodowych
? serce - niewydolność serca oraz choroba wieńcowa prowadzące do zawału serca są przyczyną śmierci około 2/3 chorych na nadciśnienie tętnicze
? zmiany w układzie nerwowym - najczęściej są to : niedokrwienie i zawał mózgu spowodowany szybko postępującą miażdżycą tętnic mózgowych, wylew spowodowany pęknięciem tętnic mózgowych i tzw. encefalopatia nadciśnieniowa spowodowana zaburzeniem regulacji ciśnienia w naczyniach mózgowych i objawiająca się silnymi bólami głowy, wymiotami, zaburzeniami świadomości, drgawkami, zaburzeniem oddychania, często prowadząca do śmierci
? nerki - wystąpienie miażdżycy tętnic nerkowych i przez to pogorszenie przepływu krwi przez nerki powoduje aktywację tzw. układu renina - angiotensyna - aldosteron , który swoim działaniem niejako utrwala i pogłębia nadciśnienie. W nerkach występują specyficzne receptory wrażliwe na przepływ krwi. Jeśli naczynia nerkowe są zmienione miażdżycowo i zwężone, to przepływ krwi przez nerki zmniejsza się co receptory nerkowe odbierają jako spadek ciśnienia krwi mimo tego, że jest ono w innych tętnicach znacznie podwyższone. Jest to bodźcem do produkcji przez nerki substancji zwanej reniną, która aktywuje inną krążącą we krwi substancję o bardzo silnym działaniu zwężającym naczynia tętnicze zwaną angiotensyną. Angiotensyna kurcząc naczynia tętnicze powoduje dalsze pogorszenie przepływu krwi przez nerki i wzrost ciśnienia krwi oraz pobudza gruczoły nadnerczowe do wydzielania hormonu zwanego aldosteronem, który powoduje zatrzymanie wydalania wody przez nerki i dalszy wzrost ciśnienia krwi. Jest to błędne koło, które gdy nie zostanie przerwane przy pomocy leków szybko może prowadzić do groźnych powikłań. Natomiast stopniowe pogorszenie przepływu krwi przez nerki z pewnością zakończy się niewydolnością nerek.
? tętniaki - są to patologiczne rozszerzenia tętnic, o znacznie osłabionej i podatnej na rozerwanie ścianie. Pęknięcie takiego tętniaka prawie w 100 % przypadków prowadzi do śmierci. Najczęstsze umiejscowienie tętniaków to: aorta i tętnice mózgowia
Obowiązkiem lekarza podejmującego się leczenia chorego na nadciśnienie tętnicze jest ustalenie przyczyny wystąpienia tej choroby, jej stopień zaawansowania, określenie stopnia powikłań. Zestaw badań podstawowych obejmuje wykonanie morfologii krwi, poziomu glukozy, badanie ogólne moczu, oznaczenie stężenia elektrolitów - sodu i potasu, cholesterolu, kreatyniny, EKG i badanie dna oka.
Bardzo ważnym elementem jest uzyskanie przez lekarza dokładnego wywiadu od pacjenta. W przypadkach nasuwających wątpliwości, gdy podstawowe badania nie wyjaśniły przyczyny nadciśnienia oraz objawy kliniczne sugerują występowanie nadciśnienia wtórnego lub groźnych dla życia powikłań należy rozszerzyć zestaw badań. W zależności od wskazań klinicznych lekarz może wykonać oznaczenie pełnego profilu gospodarki tłuszczowej tzw. lipidogram, poziomy kwasu moczowego, kreatyniny, ilość wydalanego białka z moczem, badania poziomu hormonów wpływających na ciśnienie krwi - aldosteronu, aktywności reniny i produktów przemiany adrenaliny w moczu. Poza tym można wykonać badania obrazowe: USG jamy brzusznej i serca wraz z oceną przepływów w tętnicach, tomografię komputerową i rezonans magnetyczny. Wymienione badania należą do wysokospecjalistycznych, przeprowadzanych w nielicznych ośrodkach w ściśle określonych sytuacjach klinicznych.
Leczenie farmakologiczne
Prowadzone z randomizacją i kontrolowane placebo badania wykazały na przestrzeni ostatnich dekad, że leki hipotensyjne zmniejszają u chorych na nadciśnienie liczbę powikłań sercowo-naczyniowych i wydłużają życie. Korzyści z terapii hipotensyjnej wynikają przede wszystkim z obniżenia ciśnienia tętniczego, bez względu na to, która grupa leków została zastosowana w leczeniu. Wśród podstawowych grup leków wymienia się moczopędne leki tiazydowe, beta-adrenolityki, antagonistów kanału wapniowego, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) oraz antagonistów receptora dla angiotensyny II. Wykazano, że wymienione grupy leków skutecznie obniżają ciśnienie tętnicze i zmniejszają częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych. Mogą być stosowane zarówno w monoterapii, jak i w politerapii w różnych skojarzeniach. Istnieją również inne grupy leków, które mogą być stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Należą do nich np. preparaty bezpośrednio rozszerzające naczynia krwionośne czy leki działające centralne. Zazwyczaj są one dołączane do terapii hipotensyjnej w dalszej kolejności.
W monoterapii nadciśnienia może być zastosowana każda z podstawowych grup leków hipotensyjnych. Wiadomo jednak, że poszczególne grupy leków charakteryzują się określonymi mechanizmami działania, działaniami niepożądanymi oraz przeciwwskazaniami. Dodatkowo leki te mogą wywierać różny wpływ na czynniki ryzyka, powikłania narządowe, incydenty sercowo-naczyniowe, a także wywoływać dodatkowe, korzystne działania w danej populacji chorych. Dlatego za każdym razem dobór leków musi być indywidualny, oparty na pełnej znajomości stanu klinicznego chorego. Za obecnymi zaleceniami należy powtórzyć, że szczególnie istotne w wyborze preparatu pozostają:
? wcześniejsze doświadczenia chorego z danym lekiem, tak w odniesieniu do efektu hipotensyjnego, jak do występowania działań niepożądanych,
? wpływ leku na czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego z uwzględnieniem profilu ryzyka chorego,
? obecność powikłań narządowych i klinicznie jawnych chorób, na które lek może wywierać korzystniejsze działanie niż inne preparaty,
? występowanie innych schorzeń ograniczających stosowanie danych leków hipotensyjnych,
? możliwość interakcji z innymi lekami przyjmowanymi przez chorego oraz
? koszty terapii.
Działania niepożądane mogą wystąpić po każdym preparacie hipotensyjnym. Chory powinien być uprzedzony o możliwości wystąpienia określonych działań niepożądanych i związanych z nimi zagrożeń.
Warto przypomnieć, że podczas wyboru leku hipotensyjnego należy uwzględnić czas jego działania i częstość dawkowania. Preferowane są leki o długim czasie działania, podawane raz na dobę. Zapewniają one równomierną kontrolę ciśnienia tętniczego podczas całej doby i zapobiegają porannemu wzrostowi ciśnienia tętniczego. Dodatkowo są one regularniej przyjmowane niż preparaty stosowane 2 razy lub częściej w ciągu doby.
Wielu chorych w początkowym okresie farmakoterapii otrzymuje jeden lek hipotensyjny, często w małej dawce - moniterapia. W przypadku niewystarczającej odpowiedzi hipotensyjnej dawka leku jest zwiększana lub jest on zastępowany innym preparatem. Takie sekwencyjne włączanie kolejnych leków pozwala łatwiej zidentyfikować lek wykazujący działanie hipotensyjne u danego pacjenta. Przeciętny lek hipotensyjny wywołuje efektywną redukcję ciśnienia (o ponad ?20/?10 mmHg) u ok. 50% chorych na nadciśnienie tętnicze. W całej populacji chorych na nadciśnienie monoterapia pozostaje skuteczna u ok. 20?30% chorych. Niekiedy alternatywą dla monoterapii pozostaje wprowadzenie leczenia preparatami złożonymi, ale w małych dawkach. Taka forma terapii może się wiązać z większą szansą uzyskania efektu hipotensyjnego, gdyż stosowane są leki o różnych, uzupełniających się mechanizmach działania.
Istnieje obecnie dużo leków stosowanych w terapii nadciśnienia tętniczego, które działają w różny sposób i oddziałowują na różne ogniwa genezy nadciśnienia. Każda z grup leków ma ścisłe wskazania i przeciwskazania do stosowania w określonych sytuacjach klinicznych, a każdy z leków ma swoje wady i zalety więc nie wszystkie nadają się dla każdego. Decyzję co do wyboru leku podejmie lekarz po dokładnym poznaniu stanu klinicznego, stopnia zaawansowania choroby, innych towarzyszących schorzeń i wieku chorego.
Leczenie niefarmakologiczne
Nie można jednak zapomnieć o leczeniu niefarmakologicznym do którego zaliczyć można zmianę sposobu żywienia, stylu życia, normalizację masy ciała, zaprzestanie palenia tytoniu. Dieta chorych na nadciśnienie tętnicze powinna być ubogotłuszczowa z ograniczeniem spożywania soli kuchennej poniżej 2 gramów na dobę. Bardzo wskazane jest stosowanie umiarkowanego wysiłku fizycznego - pływanie, jazda na rowerze, spacery itp. W niektórych przypadkach zmiany stylu życia i odżywiania mogą znormalizować nasze ciśnienie, a z pewnością pozwolą na zmniejszenie dawek stosowanych leków i opóźnią powstanie powikłań choroby.
U części chorych skuteczną metodą okresowej kontroli ciśnienia może być modyfikacja stylu życia. Później zazwyczaj pojawia się konieczność leczenia farmakologicznego. Rozpoczęcie farmakoterapii nie zwalnia od kontynuacji zmiany stylu życia, a dwie omawiane metody powinny być stosowane równolegle. Zmiana stylu życia może bezpośrednio prowadzić do obniżenia ciśnienia tętniczego, a przez to do zmniejszenia liczby i/lub redukcji dawek przyjmowanych leków. Zmiana stylu życia przyczynia się również do ograniczenia innych czynników ryzyka, które sprzyjają rozwojowi chorób układu sercowo-naczyniowego. Do modyfikacji stylu życia wpływających na redukcję ciśnienia tętniczego i zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego należą zaprzestanie palenia tytoniu, zmniejszenie ilości spożywanego alkoholu, ograniczenie soli w diecie, wzrost spożycia owoców i warzyw, redukcja masy ciała u osób z nadwagą i zwiększenie wysiłku fizycznego.
Palenie tytoniu pozostaje w wielu krajach powszechnym nałogiem, chociaż w krajach uprzemysłowionych częstość palenia tytoniu obniżyła się w ciągu ostatnich dekad. Efekt presyjny nikotyny można zaobserwować już po wypaleniu jednego papierosa. Jest on wywołany centralnym i obwodowym wzrostem aktywności współczulnej. Badania epidemiologiczne wskazują jednak, że w populacji osób palących nadciśnienie tętnicze nie występuje częściej niż wśród osób niepalących. Nie znaleziono również bezpośredniego związku palenia z przewlekłym utrzymywaniem się reakcji presyjnej, a zaprzestanie palenia nie wiąże się z redukcją ciśnienia tętniczego. Mimo to chorzy na nadciśnienie tętnicze powinni być zachęcani do zaprzestania palenia tytoniu. Wynika to z faktu, że nikotynizm jest silnym czynnikiem ryzyka miażdżycy naczyń, związanym z wyższą częstością rozwoju choroby wieńcowej i udaru mózgu. W walce z nałogiem możliwe jest stosowanie środków farmakologicznych, w tym łagodzących głód nikotynowy.
Zależność między piciem alkoholu a wysokością ciśnienia tętniczego ma charakter liniowy. U osób pijących duże ilości alkoholu stwierdzono istnienie większego ryzyka udaru mózgu. Zauważono również, że po odstawieniu alkoholu przyjmowanego przez dłuższy czas i w dużych ilościach może dochodzić do wzrostu ciśnienia. Z tego powodu, jak również z powodu nieregularnego przyjmowania leków przez osoby pijące, picie alkoholu powinno być u chorych na nadciśnienie ograniczane. Znaczne zmniejszenie ilości wypijanego alkoholu wiąże się z istotną redukcją ciśnienia tętniczego. Zaleca się, by mężczyźni z nadciśnieniem nie przyjmowali więcej niż 20?30 ? etanolu, a kobiety z nadciśnieniem więcej niż 10?20 ? etanolu dziennie.
Nadmierne spożycie soli to jeden z lepiej zbadanych czynników wpływających na wzrost ciśnienia tętniczego. U chorych na nadciśnienie tętnicze ograniczenie przeciętnego spożycia soli, wynoszącego 10,5 ? soli dziennie, do mniej więcej połowy tej wartości wiąże się z redukcją ciśnienia o 5 mmHg. Ograniczenie spożycia soli powinno być zalecane zwłaszcza pacjentom z cukrzycą oraz z niewydolnością nerek i serca. Ze względu na dużą zawartość soli w produktach przetworzonych chorzy nie powinni w ogóle dosalać potraw. Należy zalecać unikania produktów konserwowanych i wzmacnianych do smaku solą. Nadmierne spożycie soli może utrudniać kontrolę ciśnienia, powodować zwiększenie dawek i liczby przyjmowanych leków. Obecne zalecenia dotyczące terapii hipotensyjnej sugerują większe niż dotychczas ograniczenie spożycia soli. Zaleca się przyjmowanie soli w ilości nie większej niż 5 ? dziennie, choć spożycie ok. 3,8 ? dziennie byłoby bardziej wskazane.
Ograniczeniu spożycia soli powinny towarzyszyć inne modyfikacje dietetyczne. Polegają one na zwiększonym przyjmowaniu warzyw, owoców, ubogich w tłuszcze produktów nabiałowy i ryb. Dietę taką określa się mianem DASH, zgodnie z badaniem, w którym wykazano jej korzystny wpływ na redukcję ciśnienia. Według zaleceń w diecie chorego należy zwiększyć częstość i ilość przyjmowanych warzyw do 4?5 porcji lub 300 ? dziennie. Wśród korzystnych modyfikacji żywieniowych wymienia się również zwiększone spożycie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, błonnika, potasu, wapnia i magnezu. Efekt hipotensyjny ujawnia się jednak tylko w przypadku niektórych z wymienionych składników diety.
U wielu chorych nadciśnienie tętnicze wiąże się z nadwagą i otyłością. Tkanka tłuszczowa jest ważnym organem endokrynnym, wytwarzającym m.in. hormony presyjne. Nadmierna masa ciała ? poza wzrostem ciśnienia ? przyczynia się do rozwoju ciężkich zaburzeń metabolicznych, takich jak insulinooporność i hiperinsulinemia, zaburzenia lipidowe i cukrzyca. Otyłości może towarzyszyć zespół obturacyjnych bezdechów w czasie snu. W wielu badaniach wykazano, że redukcja masy ciała sprzyja obniżeniu ciśnienia i przyjmowaniu mniejszej liczby leków hipotensyjnych. Należy zachęcać do chudnięcia przez stosowanie właściwej diety i zwiększenie aktywności fizycznej. U wielu otyłych konieczne jest poradnictwo i leczenie specjalistyczne. Regularny wysiłek fizyczny przyczynia się do redukcji i poprawy kontroli ciśnienia tętniczego. Umiarkowana aktywność fizyczna, oprócz redukcji ciśnienia, pomaga zmniejszyć masę ciała, insulinooporność i poprawia profil lipidowy. Powysiłkowe, niezależne od rodzaju obciążenia obniżenie ciśnienia może wynosić ok. 6,9 mmHg. U wszystkich chorych zaleca się regularny codzienny wysiłek fizyczny o umiarkowanym natężeniu, trwający 30?45 min, o charakterze wytrzymałościowym i dynamicznym (bieganie, pływanie, gry zespołowe); nie powinno się wykonywać wysiłków izometrycznych (np. podnoszenie ciężarów).
U chorych obciążonych innymi schorzeniami kardiologicznymi porady dotyczącej właściwych form wysiłku powinien udzielić lekarz, często po pełnej ocenie, obejmującej wykonanie próby wysiłkowej. Należy podkreślić, że zalecenia odnoszące się do modyfikacji stylu życia powinny być ponawiane przy każdej wizycie, a ich realizacja powinna być kontrolowana. Niekiedy konieczne jest wsparcie ze strony wyspecjalizowanego personelu. Szczególną opieką należy objąć chorych otrzymujących tylko leczenie niefarmakologiczne. U tych pacjentów monitorowanie efektów modyfikacji stylu życia jest konieczne, aby w odpowiednim momencie rozpocząć farmakoterapię.

Hipertensjologia dynamicznie rozwijająca się dziedzina interny stoi przed dużym wyzwaniem tj. diagnozowania i leczenia ponad 8 mln. Polaków. Rozwój choroby nadciśnieniowej, często przez wiele lat bezobjawowy, prowadzi do wielu zmian narządowych: uszkodzenia serca, mózgu, nerek, przyśpiesza proces ateromatozy - miażdżycy. Nadciśnienie tętnicze jako istotny składnik zespołu metabolicznego współistnieje często z cukrzycą, otyłością, hypelipidenią i wymaga łącznej oceny i leczenia tych schorzeń. Postępowanie diagnostyczne wymaga specjalistycznych metod obrazowania: badań naczyniowych, tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego. W początkowym okresie leczenia stosowane są metody nie farmakologiczne a szczególnie istotny element postępowania to modyfikacja stylu życia. W farmakologii nadciśnienia stosuje się sześć podstawowych grup leków. Zaleca się leki o długim ponad 24 godzinnych okresie działania oraz o korzystnym profilu metabolicznym. Stosowane jest leczenie kilkoma lekami z różnych grup. Prozdrowotny styl życia, systematyczna kontrola ciśnienia i stale przyjmowanie leków prowadzi do zmniejszenia ryzyka sercowo naczyniowego, poprawy komfortu i wydłużenia życia.



LITERATURA:
A.Januszewicz, Nadciśnienie tętnicze, zarys patogenezy, diagnostyki i leczenia, Medycyna Praktyczna, Kraków 2007
P. Salomon red., Nadciśnienie tętnicze, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2006
K. Kawecka-Jaszcz, T. Grodzicki, Nadciśnienie tętnicze u kobiet, Alfa-Medica Press, Bielsko Biała 2002
M. Jarosz, W. Respondek, Nadciśnienie tętnicze, PZWL, 2006