Nowotwory przewodu pokarmowego

Rak żołądka – najczęściej występujący nowotwór na świecie, wysokie zachorowanie obserwuje się w Japonii, Chinach, krajach Azji wschodniej, byłym ZSRR, w niektórych krajach Ameryki Łacińskiej, w Europie wskaźniki są średnie lub umiarkowanie wysokie, niższe występują w Kuwejcie, Indiach, Nigerii oraz niektórych stanach USA. Występuje dwa razy częściej u mężczyzn niż kobiet. W Polsce zajmuje 2 miejsce wśród liczby zachorowań u mężczyzn i 3 u kobiet, najczęstszy wiek zachorowań to od 50 do 70 roku życia. Na świecie obserwuje się zmniejszenie liczby zachorowań i umieralności.

Profilaktyka – unikanie lub znaczne zmniejszenie spożywania pokarmów solonych, wędzonych, bogatych w skrobie (kukurydza, pszenica, ryż, ziemniaki, fasola) i większe spożycie świeżych warzyw i owoców. Lecz wyniki takich zmian w sposobie odżywiania nie są znane.
Etiologia – nie jest zupełnie wyjaśniony związek między stanem socjalno-ekonomicznym, a zachorowaniami na raka żołądka. Nie udało się znaleźć swoistych czynników przyczynowych. Do sugerowanych należą: nawyki żywieniowe np. spożywanie produktów wędzonych zawierających karcynogeny, typ gleby na której rosną zbiory (gleba torfiasta) czynniki rodzinne lub wrodzone. Nie udowodniono związku między grupą krwi A, a częstszym zachorowaniem na raka żołądka. Do stanów patologicznych uznawanych za stany przedrakowe należą: zanikowy nieżyt żołądka, bezkwaśność, niedokrwistość złośliwa, metaplazja jelitowa, rogowacenie ciemne i przerostowe zapalenie żołądka. Osoby z bezkwaśnością zapadają 4-5 razy częściej, a z niedokrwistością 18 razy częściej niż zdrowi ludzie w tym samym wieku. Wrzód trawienny nie jest uznawany za stan poprzedzający raka żołądka. Natomiast polipy żołądka za stan dużego zagrożenia, ponieważ 20% usuniętych polipów zawiera utkanie raka. Wydaje się, że ryzyko wystąpienia raka żołądka w kikucie żołądka po resekcji z powodu chorób nienowotworowych nie jest duże i wzrasta dopiero po 10 latach od resekcji. Ponad 90% nowotworów żołądka stanowią raki gruczołowe, umiejscowione w części przed odźwiernikowej 60%, wzdłuż krzwizny mniejszej i w części wpustowej 10 %. Występowanie w części krzywizny większej i objęcie całego żołądka występuje względnie rzadko. Dzięki postępom diagnostyki endoskopowej wprowadzono termin wczesny rak żołądka, oznacza on raki ograniczone do błony śluzowej i podśluzowej żołądka. Raki płaskonabłonkowe w okolicy wpustu żołądka zazwyczaj szerzą się w kierunku przełyku. Chłoniaki złośliwe zwłaszcza nieziarnicze stanowią 1 – 3 % nowotworów żołądka. Makroskopowo raki żołądka mają różne postacię morfologiczne : polipowatą, wrzodziejącą, naciekającą. Nowotwory te szerzą się naciekając przez ciągłość, przykładowo podśluzówkowy naciek w przypadku tzw. limitis plastica doprowadzający do rozległego, włóknistego, sztywnego nacieku całej ściany narządu. Nierzadko rak doprowadza do ciężkich powikłań w postaci krwistych wymiotów, niedrożności odźwiernika lub przedziurawienia. Mięsaki gładkokomórkowe występują rzadko i stanowią 1 % wszystkich nowotworów żołądka.

Drogi szerzenia – nowotwory żołądka szerząc się przez ciągłość mogą doprowadzić do naciekania narządów sąsiedztwa, a szczególnie sieci większej wątroby, trzustki oraz drogą otrzewnej do zachyłku Douglasa. Raki żołądka cechuje skłonność do zagnieżdżania się w jajnikach (guz Krukenberga). Masywne zajęcie otrzewnej trzewnej i ściennej prowadzi do wodobrzusza płyn surowiczy lub surowiczo-krwisty. Szerzenie się drogą chłonna następuje wzdłuż tętnic żołądkowych do okolicy pnia trzewnego i przez przewód piersiowy do węzłów chłonnych nadobojczykowych (objaw Troisiera lub węzeł Virchowa). Badania patomorfologiczne wykazały, że często zajęte są węzły chłonne wnęki śledziony oraz węzły wzdłuż trzonu i ogona trzustki. Do powstania przerzutów odległych krwiopochodnych dochodzi drogą układu wrotnego, przerzuty te umiejscawiają się głównie w wątrobie. Ponadto obserwuje się przerzuty do płuc, kości, a nawet skóry.

Rozpoznanie – wczesne możliwe jest tylko w grupie wysokiego ryzyka, zaleca się gastroskopię lub badania cytologiczne popłuczyn żołądkowych. Przebieg kliniczny w okresie zaawansowania miejscowego jest najczęściej skryty, względnie bezobjawowy – uczucie pobolewania lub niepokoju w nadbrzuszu, niedokrwistość niedobarwliwa, ubytek ciężaru ciała i brak apetytu. Guzy umiejscowione we wpuście powodują dość wczesne zaburzenia połykania, a w dnie nieznaczne objawy i często przeoczane są podczas badań radiologicznych lub endoskopowych. W miarę zaawansowania choroby występują objawy zaburzenia pasażu, występują krwawienia, a niekiedy dochodzi do przedziurawień. Badanie kliniczne jamy brzusznej może ujawnić guza, powiększenie wątroby lub masy guzowate wewnątrz jamy brzusznej. Należy pamiętać o badaniu lewego dołu nadobojczykowego w poszukiwaniu przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych. Należy dokonać badania palcem przez odbytnicę lub badanie ginekologiczne, ponieważ stwierdzenie masy nowotworowej w obrębie miednicy mniejszej jest jawnym dowodem braku możliwości wyleczenia. Badania pomocnicze wykazują niedokrwistość i brak wydzielania kwasu solnego, w przypadku podejrzenia raka żołądka należy wykonać badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego i gastroskopię z pobraniem wycinków. Badanie TK wskazane jest przy podejrzeniach przerzutów do wątroby. Pozornie łagodne wrzody żołądka są często rakami i jeśli nie goją się szybko tzn. około 6 tygodni prawidłowego leczenia muszą być zweryfikowane histologicznie.

Leczenie – operacyjne, prawie całkowite wycięcie żołądka zazwyczaj wykonuje się w jednym bloku z siecią większą i węzłami chłonnymi okolicy pnia trzewnego i trzustkowo – śledzionowymi, nieraz wykonuje się rutynowe wycięcie śledziony. W przypadkach z naciekiem narządów z sąsiedztwa wykonuje się resekcje rozszerzone o fragment wątroby, trzustki czy poprzecznicy. Całkowite wycięcie żołądka związane jest ze wzrostem powikłań i zwiększoną śmiertelnością pooperacyjną. W przypadku chłoniaka żołądka stosuje się jego wycięcie oraz radio i chemioterapię, chłoniaki w części przełykowo-wpustowej leczy się radioterapią. Radio i chemioterapia w przypadku pooperacyjnego leczenia raka nie daje widocznych efektów, poprawa następuje natomiast w przypadku leczenia chłoniaków. W zaawansowanych rakach żołądka użycie 5-FU, adriamycyny i mitomycyny C lub metotreksatu wywołuje poprawę u 40 % leczonych. Remisje trwają średnio 6 miesięcy, w nieoperacyjnych rakach żołądka trwałe remisje uzyskuje się niezmiernie rzadko.

Rokowanie – we wczesnym raku żołądka bez zajęcia węzłów chłonnych jest dobre. Dla wszystkich operowanych przeżycia 5 letnie wynoszą 10 %. W przypadku gdy możliwe było postępowanie doszczętne wynosi 40 %. Nie uzyskano poprawy w kojarzeniu leczenia operacyjnego z radio i chemioterapią. Rokowanie w chłoniakach ograniczonych do żołądka jest znacznie lepsze niż w rakach. Pooperacyjne badania kontrolne spełniają ważną rolę, ponieważ umożliwiają opanowanie odległych następstw resekcji żołądka, a zwłaszcza niedokrwistości.

Rak trzustki – wywołuje dolegliwości dopiero w bardzo późnym okresie rozwoju choroby. Różnią się one od siebie w zależności od miejsca usytuowania guza. Guzy znajdujące się w głowie trzustki powodują odruchy wymiotne, utratę apetytu, spadek wagi ciała i postępującą powoli, bezbolesną żółtaczkę. Jeśli nowotwór mieści się w trzonie trzustki, występują świdrujące bóle nadbrzusza, promieniujące w kierunku pleców i potęgujące się po jedzeniu i w pozycji leżącej.
Etiologia – poza zapaleniem trzustki inne przyczyny nie są znane.
Ryzyko zachorowania – rak trzustki rozwija się zwykle po ukończeniu 60 roku życia. Nie jest to choroba rzadka, 3 % zgonów spowodowanych chorobą nowotworową przypada na raka trzustki. Wykrycie raka trzustki następuje zwykle w zaawansowanym stadium choroby, toteż w momencie jej wykrycia w 90 % istnieją już przerzuty, zwykle do wątroby lub płuc. Tylko 2 % chorych na raka trzustki przeżywa 5 lat od chwili wykrycia choroby.
Leczenie – jeżeli guz jest ograniczony do trzustki, należy ją usunąć w całości, co zwiększa szansę przeżycia od 5 do 10 %. Usunięcie trzustki oznacza, że rozwinie się cukrzyca i trzeba będzie wstrzykiwać choremu insulinę. We wszystkich innych przypadkach operacja raka trzustki jest niemożliwa. Kombinacja naświetlań z lekami przeciwrakowymi może przedłużyć życie.

Rak jelita grubego i odbytnicy – pierwszym objawem ostrzegawczym może być nagła zmiana typowej częstości i jakości wypróżniania, może pojawić się długotrwałe zaparcie lub biegunka. Narasta uczucie parcia na stolec, oddawanie wiatrów połączone jest z wydalaniem małej ilości stolca, stolec zawiera niewielkie ilości śluzu i krwi barwy ciemnoczerwonej aż do czarnej, co jednak rzadko się zauważa. Dopiero w okresie późnym pojawiają się bóle brzucha, utrata apetytu, niedokrwistość i spadek wagi.
Etiologia – przyczyny występowania raka jelita grubego są prawdopodobnie wielorakie, między innymi : jednostronna, uboga w substancje resztkowe dieta. Substancje szkodliwe zawarte w pożywieniu. Zaliczają się do nich nitrozaminy występujące w wędzonych produktach mięsnych oraz występujące przy pieczeniu wędzonki. Mogą one występować także w wodzie pitnej. Podejrzany o wywoływanie raka jest również kadm gromadzący się w podrobach, w szczególności w nerkach i wątrobie.

Ryzyko zachorowania – rak jelita grubego należy do najczęściej występujących rodzajów nowotworu złośliwego : u kobiet stanowi 15 %, a u mężczyzn 12 % wszystkich raków. Ryzyko zachorowania jest znacznie zwiększone u osób z polipami jelita grubego lub chorujących na wrzodziejące zapalenie jelita grubego, a także, gdy rak jelita wystąpił już u spokrewnionego członka rodziny. Wcześnie przeprowadzony zabieg operacyjny (przed przerzutam) stwarza co drugiemu choremu szansę przeżycia dziesięcioletniego, a nawet dłuższego. Przy zajęciu węzłów chłonnych jedna czwarta chorych ma szansę na przeżycie pięcioletnie. Natomiast przy rozprzestrzenieniu choroby na inne narządy wewnętrzne – mimo naświetlań i stosowania leków przeciwnowotworowych pięć lat przeżywa zaledwie 5% chorych. Rak jelita grubego nie leczony kończy się śmiercią w ciągu jednego roku.

Leczenie – w przypadku raka jelita grubego niezbędne jest przeprowadzenie badania endoskopowego. Guza nie można leczyć lekami, musi onbyć usunięty operacyjnie. W miarę możliwości dokonuje się następnie połączenia jelita. Gdy rak umiejscowiony jest nisko w odbytnicy lub w samej okolicy odbytu, usuwa się ją operacyjnie i tworzy odbyt sztuczny. Następcze leczenie napromieniowaniem lub lekami nie zapobiega skutecznie odnowieniu nowotworu. Duże znaczenie mają systematyczne kontrole, aby wcześnie wykryć odrost guza lub przerzutów.

Bibliografia :
1. Podręcznik onkologii klinicznej UICC
2. Podstawy onkologii – Pęszyński
3. Podręczna encyklopedia zdrowia.


Opracowanie :
 Małgorzata Wyrwas
 Sabina Czaicka