Złamania

ZŁAMANIA

Złamanie jest to całkowite przerwanie ciągłości kości na całej jej szerokości. oprócz tego wyróżniamy pekniecia i nadłamania. Wyrozniamy złamania: nasad, przynasad, trzonów kości, wyrostków, pod okostnowe (występują u dzieci) inaczej nazywane złamaniami "zielonej gałązki". Rodzaje złamań: z pociąganiem (awulsyjne), stawowe i przed stawowe, z wydłużeniem lub skróceniem.

Powikłania pierwotne po złamaniach: w momencie zadziałania urazu np. uszkodzenie naczyń, nerwów, narządów wewnętrznych. Powikłania wtórne po złamaniach: zespół Volkmanna, zespół Sudecka, przykurcze, zrost opóźniony, staw rzekomy, jałowa martwica, zapalenie kości, kostnienie poza szkieletowe, zrost w wadliwym ustawieniu, odleżyny.

Etapy gojenia się złamań: pierwszy okres-krwiaka-trwa kilka dni. Powstaje przekrwienie, obrzęk i przesiek na skutek wydzielanych enzymów z uszkodzonych tkanek. Drugi okres- tworzenia się resorbcji krwiaka- trwa około 10 dni, następuje stopniowe wchłanianie krwiaka. W jego sąsiedztwie pojawiają się odwapnienia, a resztki krwiaka są wysycane solami wapnia. trzeci okres-powstawania tkanki podkostnej- trwa około 15 dni występuje unaczynienie ziarniny i wnikanie do ogniska złamania komórek kostno chrzestnych. Czwarty okres-tworzenia się tkanki kostnej-trwa 5-10 tygodni jest to tzw. prowizoryczna kość mało wytrzymała pod względem mechanicznym i w tym momencie przerwanie unieruchomienia może spowodować wytworzenie stawu rzekomego. Piaty okres- przebudowa, dojrzewanie tkanki kostnej i powstawanie tkanki kostnej. Jego długość zależy od kontaktu odłamów, od lekkiego docisku odłamów w ciszy mechanicznej, od wieku chorego, od miejsca złamania.

Złamanie obojczyka- może być to złamanie z przemieszczeniem lub bez. Przy przemieszczeniu stosuje się unieruchomienie ósemkowe, a bez przemieszczenia opatrunek gipsowy Dessaulta. Czas unieruchomienia 3-6 tyg.

Złamanie szyjki kości ramiennej - jest to jedno z najczęstszych złamań u ludzi starszych. Jeżeli złamanie jest zaklinowane to leczy się opatrunkiem Dessaulta na 3 tyg. a później stosuje się temblak (opaskę z materiału) > przy przemieszczeniach odłamów stosuje się nastawianie a czasem zespolenie operacyjne i gips na okres około 4 tyg.

Złamanie kości przedramienia. Wyrozniamy tu złamania: wyrostka łokciowego kości łokciowej, wyrostka dziobiastego kości łokciowej, głowy i szyjki kości promieniowej. Leczy się je zachowawczo unieruchomieniem na okres 4-6 tyg. Występuje tez złamanie kości przedramienia które leczy się gipsem na 6-12 tyg. Złamanie dalszego odcinka kości promieniowej określane jako złamanie w miejscu typowym jest leczone zachowawczo najczęściej szyna grzbietowa na 4-6 tyg.

Złamanie szyjki kości udowej- występuje u osób starszych. Może być w obrębie samej szyjki albo być złamaniem przezkretarzowym i u starszych osób dąży się do szybkiego unieruchomienia chorego. Stosuje się leczenie operacyjne w postaci zespolenia, alloplastyki lub endoprotezoplastyki a nawet operacyjne usztywnienie stawu. Rzadko u osób młodych stosuje się gips w postaci buta derutacyjnego.Po alloplastyce pacjent jest pionizowany po 1-2 tyg. Inne metody leczenia umożliwiają obciążenie kończyny czasami niepełne po 8-10 tyg. Występują częściej u kobiet między 60 a 70 rokiem życia ze względu na osteoporozę.


OKRES UNIERUCHOMIENIA Celem stosowanych zabiegów jest: skrócenie czasu leczenia, Zapobieganie wystąpieniu powikłań, poprawa uwapnienia tkanki kostnej, zwiększenie obniżonej liczby krwinek czerwonych i hemoglobiny, zapobieganie powstawaniu zaburzeń ogólnoustrojowych, utrzymanie sprawności mięsni i stawów nie objętych unieruchomieniem, zapobieganie zanikom mięśniowym, w przypadku kończyn dolnych pionizacja nauka chodzenia o kulach. Fizykoterapia: krioterapia, ultradźwięki, promieniowanie nadfioletowe, magnetoterapia, leser, prądy interferencyjne.
Kinezyterapia: ćwiczenia oddechowe zapobiegające powikłaniom krążeniowo oddechowym, ćwiczenia ogólnousprawniajace w pozycjach niskich głownie dla chorych w starszym wieku w celu utrzymania sprawności wszystkich mięsni i stawów, ćwiczenia izometryczne celem lepszego ukrwienia i utrzymana masy mięśniowej. U chorych po urazach koniczyn dolnych stosuje się dodatkowo naukę chodzenia o kulach.

OKRES PO USUNIĘCIU UNIERUCHOMIENIA Celem stosowanych zabiegów jest: złagodzenie bólu, przeciwdziałanie przykurczom mięśniowym, poprawa odżywiania i uelastycznienia skory, wzmocnienie siły mięśniowej, zwiększenie masy mięśniowej, zwiększenie zakresu ruchu, zmniejszenie nieodwracalnych skutków urazu i ich kompensacja.
Fizykoterapia. Przy pełnym zroście kostnym: parafinoterapia okłady i zawijania, promieniowanie podczerwone, galwanizacja , prady Trauberta, elektrostymulacja, prąd diadynamiczny, diatermia krotko falowa, diatermia mikrofalowa, laser, karpiel gorąca, kąpiel solankowa, kąpiel mydlana Przy braku pełnego zrostu: promieniowanie nadfioletowe, jonoforeza, ultradźwięki, magnetoterapia, laser, masaż wirowy, masaż podwodny. Złamanie miednicy_- rzadko dochodzi do przemieszczenia odłamów, gdyż kości otoczone są przez liczne mięsnie i więzadła przymocowane do powierzchni miednicy. Wyrozniamy złamania stabilne bez przerwania ciągłości obręczy biodrowej i złamania nie stabilne. Przy złamaniu stabilnym stosuje się unieruchomienie na twardym podłożu z lekko zgiętymi i odwiedzionymi udami. Przy złamaniu niestabilnym stosuje się wyciągi czasami również leczenie operacyjne. Po leczeniu operacyjnym stosuje się unieruchomienie w postaci gipsu. Kinezyterapia- bez względu na rodzaj unieruchomienia stosuje się ćwiczenia czynne we wszystkich stawach kkg i kkd, ćwiczenia oddechowe torem przeponowym, ćwiczenia górnej części tułowia, ćw. izometryczne mm. brzucha i pośladków, po uzgodnieniu z lekarzem zaczyna się pionizacje z ominięciem pozycji siedzącej.

I. Złamania
1) Złamania definiuje się jako przerwanie ciągłości kości po zadziałaniu urazu przekraczającego granice elastyczności tkanki kostnej. Do najczęstszych przyczyn złamań należą uderzenia, zmiażdżenia, upadki, przygniecenia i postrzały. Na miejscu wypadku należy przede wszystkim ustalić, czy mamy do czynienia ze złamaniem otwartym, czy tez zamkniętym. Przy złamaniu zamkniętym nie stwierdza się widocznej rany w okolicy miejsca złamania, odmiennie niz. w przypadku złamania otwartego. Do cech pewnych złamania należą: nieprawidłowe ustawienie, lub patologiczna ruchomość, której oczywiście nie wolno prowokować. Cechami domniemanymi złamania są: bolesność i obrzęk, ograniczenie ruchomości lub jej zniesienie.

2) Rodzaje złamań:
- proste- gdy dochodzi do uszkodzenia tylko kości
- powikłane- gdy oprócz kości uszkodzeniu ulegają też inne tkanki, np. nerwy lub naczynia krwionośne
- wieloodłamowe- gdy kość łamie się na wiele części
Powyższe rodzaje złamań występują u osób dorosłych, natomiast u dzieci mówi się o „złamaniach zielonej gałązki”.

3) Objawy złamań i pierwsza pomoc

a) Złamania kości kończyn górnych
Przystępując do udzielania pomocy poszkodowanemu należy:
- Zabezpieczyć miejsce wypadku
- Ocenić rozległość urazu i poprosić poszkodowanego aby zdrową dłonią podparł złamana rękę
- Jeśli złamanie jest otwarte, to w miejscu rany należy założyć opatrunek osłaniający i umocować go do zdrowej skóry
- Ułożyć złamaną rękę na np. deseczce i założyć temblak wykonany z chusty trójkątnej
- Wezwać pogotowie
- Okryć poszkodowanego
- Kontrolować czynności życiowe
Unieruchomienie uszkodzonego stawu polega na unieruchomieniu dwóch sąsiadujących ze sobą kości

b) Złamania kości kończyn dolnych
Złamana noga zwykle bywa wykręcona lub podwinięta, należy wtedy zastosować unieruchomienie obłożeniowe. W tym celu uszkodzoną kończynę stabilizuje się jakimś przedmiotem np. deseczką, nartą. Trzeba pamiętaj o zachowaniu szczególnej ostrożności podczas poruszania złamanej nogi- najlepiej w ogóle tego unikać.

c) Złamanie obojczyka
Obojczyk jest jedną ze składowych stawu barkowego. W przypadku złamania tej kości pomoc polega na unieruchomieniu obojczyka.
Poszkodowany prawdopodobnie ułoży rękę w poprzek klatki piersiowej, sięgając dłonią do przeciwległego obojczyka, należy wtedy:
- Przełożyć chustę pod ręką, najdłuższym brzegiem ku górze
- Związać końce chusty na przeciwległym ramieniu
Prawidłowo założony temblak powinien unieruchomić rękę w pozycji zmniejszającej napięcie w okolicy złamanego obojczyka.

d) Złamanie żeber
Złamanie żeber występuje najczęściej wskutek bezpośredniego urazu. Charakterystyczną cechą takiego złamania jest ostry (występujący w miejscu zranienia) ból, nasilający się przy oddychaniu, płytki oddech i przyjęta przez poszkodowanego pozycja. Poszkodowanego transportuje się w pozycji półsiedzącej. Rękę po uszkodzonej stronie należy unieruchomić, natomiast pod kolana należy podłożyć zrolowany koc, aby zapobiec przesuwaniu się nóg.

e) Złamanie miednicy
Jest to uraz zagrażający życiu poszkodowanego, bardzo skomplikowany i wymagający szczególnej ostrożności podczas udzielania pierwszej pomocy. Poszkodowanego nie należy przemieszczać. W pierwszej pomocy stosuje się unieruchomienie ułożeniowe. W tym celu pod kolana podkłada się zrolowany koc, a okolice lędźwi wypełnia się tkaniną. Głowę należy unieść, odchylić do tyłu i odwieść w bok w celu udrożnienia dróg oddechowych.

II. Uszkodzenia stawów
1) Skręcenie jest to krótkotrwałe przemieszczenie powierzchni stawowych kości wewnątrz stawu. Do skręceń dochodzi najczęściej podczas gwałtownych, nieprawidłowych ruchów w stawach.
2) Zwichnięcie jest to trwałe przemieszczenie powierzchni stawowych kości wewnątrz stawu. Zwichnięciu często towarzyszy uszkodzenie torebki stawowej, przerwanie lub naciągniecie więzadeł torebki stawowej.
3)Unieruchomienie ułożeniowe
Unieruchomienie ułożeniowe polega na ułożeniu poszkodowanego w pozycji dostosowanej do charakteru i umiejscowienia urazu, obłożeniu poszkodowanego miękkimi przedmiotami, wypełnieniu przestrzeni między podłożem a ciałem, podparciu kończyn w celu zapobieżenia przemieszczeniom.



Przykurcz niedokrwienny Volkmanna
Jest to schorzenie występujące najczęściej u dzieci pomiędzy 4 a 8 rokiem życia. Bezpośrednią przyczyną postępującego zwyrodnienia mięśni i nerwów na skutek niedokrwienia kończyny jest najczęściej ucisk tętnicy łokciowej pomiędzy fałdem rozcięgna mięśnia dwugłowego ramienia a bliższym odłamem kości ramiennej. Przyczyną niedokrwienia może być również stłuczenie okolicy łokcia, rozległy krwiak podpowięziowy, ucisk opaski Esmarcha, długotrwały uciskający opatrunek gipsowy, wielokrotne nastawianie złamań.
Dość często w wyniku złamania nadkłykciowego kości ramiennej dochodzi do uszkodzenia tętnicy ramiennej prowadzącego w efekcie do zmian martwiczych mięśni przedramienia. W kończynie dochodzi do zaburzeń krążenia, zmniejszona perfuzja i niedokrwienie prowadzą do wzrostu przepuszczalności naczyń, powstaje obrzęk dodatkowo nasilający niedokrwienie.
Ten sam uraz może spowodować ucisk lub przerwanie nerwów przedramienia (pośrodkowego, promieniowego, łokciowego)- i w konsekwencji dochodzi do skrócenia mięśni przedramienia i charakterystycznego ustawiania kończyny górnej z przykurczem wyprostnym w stawach śródręczno- paliczkowych i w zgięciu w stawach międzypaliczkowych.
Nieodwracalne zmiany w mięśniach obserwuję się po 4-12 godzinach, w nerwach po 2-6.
Okres wczesny:
- okres niedokrwienia
- nasilający się ból podczas prostowania palców ręki pojawiający się po 4- 48 godzinach po urazie, nieustępujący po podaniu środków przeciwbólowych
- zaburzenia czucia powierzchownego i głębokiego
- brak tętna na tętnicy promieniowej
- ograniczenie, lub zniesienie czynnej ruchomości palców
- obrzęk, zasinienie palców
ustawienia kończyny górnej z przykurczem wyprostnym w stawach śródręczno- paliczkowych i w zgięciu w stawach międzypaliczkowych
Okres późny:
- utrwalenie objawów wczesnych
- zmiany troficzne ręki
- zwłóknienie ręki- ręka przybiera postać "szponiastej"
LECZENIE
- profilaktyka- wczesne nastawianie złamania, zwichnięcia, prawidłowe unieruchomienie
- blokada mankietowa- w celu poprawy ukrwienia
- odbarczenie chirurgiczne tętnicy
- w późnych okresach stosuje się aparatowanie i operacje rekonstrukcyjne

ZLAMANIE K. SZYJKI UDOWEJ
Do tego typu złamania najbardziej predysponowane są mężczyźni powyżej 65 roku życia oraz kobiety po menopauzie z powodu zmniejszenia gęstości kości. Osteoporoza czy przewlekłe leczenie kortykosterydami to ważne czynniki ryzyka wystąpienia takich złamań.

U tych osób czasem nawet banalne urazy, takie jak przewrócenie się na oblodzonym chodniku, mogą spowodować taki uraz. Dlatego tez u każdej osoby w starszym wieku po różnorodnych urazach należy podejrzewać złamanie szyjki kości udowej, jeśli występują typowe objawy:
• ból
• obrzęk
• skrócenie złamanej nogi
• niemożność stania
• niemożność chodzenia
• nieprawidłowa ruchomość części kończyny
• nienaturalna pozycja części dalszej kończyny

Nie wolno wykonywać żadnych ruchów i napinań w miejscu domniemanego lub pewnego złamania. Grozi to dodatkowym uszkodzeniem okolicznych tkanek oraz samej kości. Nigdy nie wolno poruszać okolicy urazu w celu potwierdzenia rozpoznania złamania. Powiększa to rozmiary uszkodzenia tkanek. Nie należy podawać poszkodowanemu płynów i jedzenia. Spowoduje to utrudnienie przy ewentualnym znieczulaniu ogólnym, koniecznym do nastawienia kości. W każdym przypadku złamania należy wezwać pogotowie.

Ponieważ do każdego przypadku złamania zostanie wezwana pomoc z zewnątrz, nie ma potrzeby stosowania wyrafinowanych technik unieruchamiania złamania – lekarz sam, na miejscu wypadku, unieruchomi złamanie na czas transportu. W wyjątkowych sytuacjach, kiedy poszkodowanego nie można przetransportować karetką, bo wypadek miał miejsce w terenie, poszkodowany musi być ewakuowany lub zachodzi konieczność działania przeciwwstrząsowego, dopuszczalne jest wykonanie unieruchomienia transportowego przez ratownika udzielającego pierwszej pomocy.

Należy pamiętać, że złe unieruchomienie może spowodować więcej szkody niż samo złamanie. Do unieruchomienia można użyć np. zrolowanych koców, poduszki czy części garderoby, które dopasują się do kształtu kończyny.

Dodatkowo, po bokach kończyny można ustawić ciężkie przedmioty, które uniemożliwią ruchy. Pozycji kończyny najczęściej się nie zmienia. Należy unikać zbędnych manipulacji przy wykonywaniu obłożenia.

Powikłania złamania:

- wstrząs: każde złamanie może być przyczyną wstrząsu. W każdym przypadku złamania kości zostają również uszkodzone naczynia krwionośne. Wylew krwawy ogranicza się zwykle do okolicy złamania. Prowadzi to do wstrząsu.
- dodatkowe uszkodzenie tkanek, spowodowane samym urazem lub ostrymi krawędziami złamanych kości. Oprócz naczyń uszkodzeniu ulegają też nerwy i mięśnie, co objawia się zaburzeniami czucia i porażeniami.

Leczenie złamania szyjki kości udowej w jest zawsze operacyjne – w zależności od płaszczyzny złamania możliwe jest zastosowanie prętów Ebnera czy blaszki kątowej. W powrocie do sprawności najważniejsza jest skuteczna rehabilitacja.



Złamanie kości podudzia - silny ból, nieprawidłowa ruchomość, nierówność kości, niemożność obciążania - unieruchamiamy kończynę, pozostawiając w dotychczasowej pozycji.

Skręcenie stawu skokowego
Podczas skręcenia stawu skokowego dochodzi zwykle do uszkodzenia więzadła skokowo- goleniowego i skokowo-łódkowego. Najczęściej uszkodzeniu ulega także torebka stawowa od strony bocznej stawu skokowego. Okolica stawu jest obrzęknięta, często stwierdzane są podskórne wylewy krwawe, zasinienia. Każdy ruch stopy i próba jej obciążania- wywołują dolegliwości bólowe. W zależności od stopnia uszkodzenia więzadeł możemy wyróżnić:
Pierwszy stopień skręcenia: Niewielkie naciągnięcie lub naderwanie więzadeł, brak objawów niestabilności lub nieznacznie wyczuwalne, niewielki ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości stawu.
Drugi stopień skręcenia: Częściowe zerwanie włókien więzadłowych. Niewielka niestabilność. Dodatni objaw szuflady przedniej. Bolesność znacznego stopnia. Wyraźny obrzęk i ograniczenie ruchów.
Trzeci stopień skręcenia: Całkowite zerwanie włókien więzadłowych. Wyraźnie wyczuwalny objaw szuflady przedniej i objaw podwichania kości skokowej w widełkach piszczelowo-strzałkowych. Bardzo znaczny obrzęk i bolesność.
DIAGNOSTYKA Ocena kliniczna oparta jest głównie na testach wydolności więzadeł. Najczęściej stosowane to objaw szuflady przedniej, objaw wymuszonej inwersji bloczka w widełkach skokowych, objaw ściskania więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, objaw rotacji kości skokowej w widełkach stępu. Przy urazach w mechanizmie pronacji istotna jest ocena stanu więzadła trójgraniastego i dolnego więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Objaw wymuszonej pronacji pozwala ocenić powierzchowną warstwę więzadła trójgraniastego ,szczególnie część piszczelowo-piętową i piszczelowo-skokową. Objaw rotacji ocenia wydolność części piszczelowo-łódkowatej oraz głębokiej warstwy więzadła trójgraniastego. Pomocne w ocenie uszkodzeń mogą być: badanie ultrasonograficzne (dynamiczne), radiogramy stresowe, tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jądrowy albo coraz rzadziej wykonywana artrografia. W uszkodzeniach ostrych bardzo korzystne warunki do oceny klinicznej występują bezpośrednio po urazie, zanim pojawi się obrzęk, bolesność i obrona mięśniowa. W uszkodzeniach zastarzałych i przewlekłych niestabilnościach obraz może być niejednoznaczny i wymagać weryfikacji badaniami pomocniczymi.
Leczenie: Sposób leczenia zależy od stopnia skręcenia stawu skokowego:
Skręcenie I. stopnia wymagają ograniczenia aktywności 7-10 dni, ustąpienia obrzęku i miejscowej bolesności. Korzystnie działa chłodzenie, leki objawowe, opatrunek modelujący do chwili ustąpienia obrzęku.
Skręcenia II. stopnia, wiążące się z częściowym uszkodzeniem więzadeł, wymagają początkowego odciążenia kończyny, stabilizacji w łusce gipsowej, stabilizatorze lub ortezie przez 10-14 dni. Wskazana weryfikacja procesu gojenia w badaniu USG.
Skręcenia III. stopnia obejmują całkowite rozerwanie więzadeł kompleksu kostki bocznej a często również więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Wymagają dłuższego unieruchomienia w stabilizatorze (ew. gipsie podudziowym) na ok. 4 tygodnie. Przed podjęciem aktywności treningowej konieczne ultrasonograficzne potwierdzenie wygojenia uszkodzonych struktur więzadłowych. Wskazana protekcja przy użyciu ortezy do 10 tygodni po urazie. W przypadku utrzymywania się objawów funkcjonalnej niestabilności stawu wskazane rozważenie kontynuacji programu rehabilitacji do 6 m-cy a przy braku efektów ewentualna rekonstrukcja operacyjna i stabilizacja. Na szczęście odsetek uszkodzeń skrętnych stawu skokowego wymagających w ostateczności interwencji chirurgicznej nie przekracza 5% dla przedziału przyśrodkowego oraz 10% dla kompleksu kostki bocznej. Rekonstrukcje operacyjne obejmują zabiegi tzw. anatomiczne (wykorzystujące kikuty więzadeł, reinsercje z użyciem implantów, itp.) oraz zabiegi typu artrotenodezy. Powodują one odtworzenie biernej stabilizacji stawu, niestety, w większości technik prowadzą do ograniczenia zakresu ruchu oraz wcześniejszego pojawiania się zmian zwyrodnieniowych.