Depresja

Słowo depresja niesie w sobie różne znaczenia. W języku potocznym jest to przejściowe i szybko przemijające pogorszenie nastroju. Jednak dla wielu osób jest to poważna choroba wymagająca leczenia. Depresja nie stanowi jednostki nozologicznej jak pierwotnie przypuszczano. Jest to grupa schorzeń, o zróżnicowanej patogenezie określana obecnie zbiorczą nazwą "zaburzenia afektywne" (wg ICD 10 - Mood Disorders). Rozpowszechnienie tych zaburzeń jest duże, w zależności od metody badania wynosi od kilku do kilkunastu procent. Nie leczona depresja niesie bardzo niekorzystne skutki dla chorych, ich rodzin, a także powoduje duże straty materialne dla społeczeństwa. Jednak tylko ok. 1/5 do 1/3 chorych szuka pomocy lekarskiej, a u połowy pacjentów z depresją trafiających do lekarzy pierwszego kontaktu choroba ta nie jest rozpoznawana. Trudności diagnostyczne wynikają z kilku przyczyn. Obraz kliniczny depresji może być komplikowany przez współistniejące choroby somatyczne. Dolegliwości ze strony różnych narządów lub objawy lęku mogą maskować istniejące zaburzenie nastroju. Biorąc pod uwagę, że niektóre badania donoszą o tym że ok. 50% pacjentów zgłaszających się do lekarzy ogólnych cierpi na depresję, każdy lekarz powinien poznać symptomatologię depresji i pamiętać o możliwości jej występowania. Trafnie postawione rozpoznanie i właściwe leczenie zazwyczaj przynosi szybką poprawę stanu pacjenta i ulgę w cierpieniu.

Depresja: definicja, przyczyny, klasyfikacja

Depresja w znaczeniu medycznym oznacza chorobowe obniżenie nastroju trwające długi czas (tygodnie, miesiące), któremu towarzyszy najczęściej dezorganizacja aktywności złożonej człowieka, przeżywanie własnej niewydolności życiowej oraz często poczucie choroby. Pacjent cierpi z powodu smutku, ubytku energii, zmniejszenia aktywności. Zakres zainteresowań i koncentracja uwagi są obniżone, często pojawia się zmęczenie nawet po małym wysiłku, towarzyszy temu często anhedonia czyli niemożność przeżywania przyjemności. Elementami stałymi w depresji są zaburzenia snu i apetytu. Obniżeniu ulega samoocena, często towarzyszy temu nieuzasadnione i irracjonalne poczucie winy i przekonanie o swojej małej wartości. Obniżenie nastroju jest niezależne od zdarzeń bieżących i nie ulega większym zmianom w kolejnych dniach.

Ze względów nozologicznych ogół stanów depresyjnych można podzielić na trzy duże grupy (Pużyński):
- grupę stanów depresyjnych występujących w przebiegu chorób afektywnych (dawna nazwa depresja endogenna, psychoza maniakalno depresyjna); przyczyny tej grupy depresji nie są dostatecznie poznane, wiązane z hipotetycznym czynnikiem endogennym;
- grupę depresji występujących w przebiegu różnych schorzeń somatycznych, związanych ze stosowaniem leków i innych substancji, w przebiegu zatruć, uzależnień, w chorobach organicznych mózgu (zwane są one również depresjami somatogennymi, depresjami objawowymi, depresjami organicznymi);
- depresje psychogenne, których występowanie wiązane jest z różnorodnymi urazami psychicznymi i emocjonalnymi;

Granice pomiędzy tymi trzema kategoriami nie są ostre, u części chorych można stwierdzić współwystępowanie dwóch a nawet trzech grup czynników przyczynowych.
W obecnym widzeniu psychiatrycznym depresja nie stanowi jednostki chorobowej, a grupę zaburzeń o różnej etiologii, co znalazło odzwierciedlenie w najnowszej klasyfikacji ICD 10, w której to depresja, niezależnie od przyczyny może być kwalifikowana jako:
- epizod depresyjny - odnosi się wyłącznie do pojedynczego (pierwszego) epizodu depresyjnego;
- epizod depresyjny w przebiegu nawracających zaburzeń depresyjnych;
- epizod depresyjny w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych (jeżeli oprócz zespołów depresyjnych występują zespoły maniakalne).

W zależności od liczby i intensywności objawów nasilenie depresji może być określone jako:
- łagodne;
- umiarkowane;
- ciężkie.

W praktyce lekarskiej depresja należy do najczęściej spotykanych schorzeń. Z niektórych badań wynika, że występuje ona u 20-30% chorych zgłaszających się do lekarzy pierwszego kontaktu. Badania epidemiologiczne wskazują, że objawy depresyjne stwierdza się u 22-20% pacjentów leczonych w szpitalach ogólnych. Niestety nie rozpoznaje się depresji w około połowie z tych przypadków. Większa wiedza o depresji , a także gotowość do jej dostrzegania u pacjentów zgłaszających się z innymi dolegliwościami może ułatwić niesienie skutecznej pomocy. Myśląc o rozpoznaniu depresji warto pamiętać o czynnikach ryzyka. Występuje ona 2-3 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Czynniki ryzyka depresji:
- obciążający wywiad mówiący o występowaniu depresji lub prób samobójczych w rodzinie;
- okres porodu i okołoporodowy, okres przekwitania;
- występowanie chorób przemiany materii, zwłaszcza zaburzeń hormonalnych;
- operacje, urazy głowy;
- zażywanie leków takich jak:
- leki hormonalne (zwłaszcza glikortykosteroidy, czy żeńskie hormony płciowe),
- niektóre leki hipotensyjne,
- niektóre leki cholinolityczne i cholinergiczne;
- stresy psychologiczne związane z:
- stratą bliskich osób,
- rozwodem,
- kryzysami rodzinnymi i małżeńskimi,
- bezrobociem.

Należy jednak pamiętać że depresja występuje często bez żadnych zrozumiałych przyczyn, również bez związku z urazami psychicznymi.

Następstwa depresji
Jak już wspomniano wcześniej przeoczenie, a co za tym idzie brak pomocy dla osoby chorej ma niekorzystne skutki zarówno dla osoby cierpiącej, jak i dla jej otoczenia. Najpoważniejszym skutkiem jest samobójstwo. Jak wynika z danych statystycznych przyczyną śmierci około 20-25% osób cierpiących na depresję endogenną jest zamach samobójczy. Nieudanych prób samobójczych podejmowanych przez osoby chore jest kilkakrotnie więcej. Stwierdzono że 50% samobójców było u lekarza w ostatnim miesiącu czy nawet tygodniu poprzedzającym próbę samobójczą. Wymowa tego jest tym tragiczniejsza, że wielu przypadkach śmierci można było zapobiec, gdyby lekarz zapytał wprost o zamiary samobójcze, postawił właściwe rozpoznanie, wdrożył odpowiednie leczenie lub skierował pacjenta do szpitala.
Depresja ze względu na swe objawy powoduje ograniczenie wydolności chorych w życiu codziennym, zarówno w życiu osobistym jak i w kontaktach społeczno-zawodowych. Badania dowodzą, że ogólny stan zdrowia i komfort życia chorych z depresją jest gorszy niż pacjentów z takimi przewlekłymi schorzeniami jak: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca czy zapalenie stawów.
Często zdarza się że pacjenci, szczególnie ci dotknięci lżejszymi postaciami depresji, lub tzw. depresją maskowaną zgłaszają się do lekarzy ogólnych podając nie charakterystyczne dolegliwości fizyczne, często towarzyszące zespołom depresyjnym. W przypadku braku prawidłowego rozpoznania lekarz stosuje terapię objawową, która co jest zrozumiałe przynosi niewielką poprawę, lub nie przynosi jej wcale. Ta sytuacja powoduje frustrację zarówno osoby cierpiącej jak i leczącego bezskutecznie lekarza. Badania amerykańskich autorów donoszą, że ponad 2/3 pacjentów z nierozpoznaną depresją zgłaszało się do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej skarżąc się na różnorodne dolegliwości somatyczne. Zauważono że na kilka miesięcy poprzedzających rozpoznanie depresji wzrastała ilość zgłoszeń z własnej inicjatywy oraz pobytów w szpitalu. Pacjenci skarżyli się najczęściej na nie charakterystyczne dolegliwości czynnościowe, bóle o nie wyjaśnionej przyczynie oraz uczucie napięcia i lęku.

Rozpoznawanie depresji
Warunkiem prawidłowego rozpoznania depresji jest traktowanie jej jako zespołu chorobowego, a nie jako objawu innej choroby lub wyrazu trudności o charakterze psychospołecznym. Jest to szczególnie ważne gdy depresja współistnieje z chorobami somatycznymi, lub gdy obok objawów depresji stwierdzamy takie czynniki wyzwalające jak utrata pracy, rozwód, strata bliskiej osoby. Stwierdzenie powyższych powinno uczulić lekarza na zwiększone ryzyko wystąpienia depresji, natomiast nie może w żadnym wypadku zwolnić go z leczenia depresji. Niezależnie od stwierdzenia czynnika wyzwalającego, depresja powinna być leczona, tak jak leczy się chorobę wrzodową, bez względu na towarzyszące jej wystąpieniu okoliczności.
Zespoły depresyjne mogą występować w postaciach typowych, w których wszystkie lub większość objawów osiąga taki poziom, że są zauważane przez chorego i otoczenie, a także dostępne ocenie klinicznej. Zdarza się jednak, że obniżenie nastroju osiąga poziom subkliniczny, a na plan pierwszy wysuwają się inne elementy zespołu depresyjnego (tzw. depresje poronne lub maskowane), co stanowić może poważne utrudnienie właściwego rozpoznania.

Depresje typowe
Do objawów podstawowych zespołów endogennych należy zaliczyć
- obniżenie podstawowego nastroju przeżywane przez chorych jako stan smutku, przygnębienia, niemożność przeżywania szczęścia i radości czy zadowolenia z wykonywania czynności które kiedyś sprawiały radość (anhedonia);
- obniżenie tempa procesów psychicznych i ruchu przejawiające się spowolnieniem tempa myślenia, osłabieniem pamięci, poczuciem pogorszenia sprawności intelektualnej, spowolnieniem ruchowym osiągającym niekiedy poziom zahamowania ruchowego. U niektórych chorych w miejsce spowolnienia ruchowego pojawia się niepokój ruchowy;
- zaburzenie rytmów biologicznych, zwłaszcza zaburzenie rytmu snu i czuwania, które występuje w dwóch podstawowych wariantach: zwiększonej potrzeby snu lub znacznie zmniejszonej ilość snu nocnego z jego spłyceniem, częstym budzeniem się, wczesnym porannym budzeniem się i występowaniem koszmarów nocnych. Przejawem zaburzeń rytmów biologicznych są dobowe wahania nastroju z najgorszym samopoczuciem rano i zmniejszeniem nasilenia objawów wieczorem oraz występujące często u kobiet zaburzenia miesiączkowania;
- lęk występuje typowo jako tzw. lęk wolnopłynący, wykazuje falujące nasilenie, często lokalizowany przez chorych w okolicy przedsercowej lub w nadbrzuszu;

Poza opisanymi wyżej objawami podstawowymi w zespołach depresyjnych pojawia się szereg szczególnych cech i objawów. Są to: bóle głowy umiejscowione w ok. karku, potylicy lub bóle opasujące głowę pod postacią tzw. kasku, zaparcia, utrata łaknienia i spadek wagi, wysychanie śluzówek jamy ustnej, spadek libido. W myśleniu osób chorych możemy na ogół stwierdzić pewne szczególne zaburzenia. Są to między innymi oceny depresyjne takie jak depresyjna negatywna ocena siebie, swojego postępowania, zdrowia, pesymizm towarzyszy myśleniu o przeszłości, przyszłości jak i teraźniejszości. Pacjenci często mówią o tym, że świat jest w czarnych lub szarych kolorach. Czasami pojawiają się objawy psychotyczne: urojenia hipochondryczne, nihilistyczne grzeszności, winy, kary oraz omamy słuchowe lub węchowe, mające charakter głosów oszczerczych lub oskarżających, albo zapachów zgnilizny, rozkładającego się ciała. W łagodnych zespołach depresyjnych dochodzi do zmniejszenia aktywności, w cięższych do zupełnego zaniechania jakichkolwiek działań (osłupienie depresyjne).

Depresje maskowana
U części chorych obraz depresji dość znacznie odbiega od typowego. Poszczególne objawy i cechy mają niewielkie nasilenie, niektóre nie występują, czasami na plan pierwszy wysuwaj się jeden lub dwa objawy, często o charakterze dolegliwości somatycznych i niejako "zasłaniają" mniej nasilony nastrój depresyjny. Zespoły takie nazywane depresjami maskowanymi lub poronnymi nastręczają wiele trudności diagnostycznych, są często nie rozpoznawane i co za tym idzie nieleczone właściwie. Niektórzy autorzy sądzą że depresje maskowane i ich objawowe leczenie jest istotną przyczyną uzależnień od leków nasennych, przeciwbólowych, przeciwlękowych. Często maską depresji jest bezsenność z powodu której pacjenci zgłaszają się do lekarza. Zaburzenia są podobne jak w depresji typowej, przybierają charakter znacznego skrócenia snu ze spłyceniem, koszmarami snami i wczesnym porannym budzeniem się lub rzadziej nadmiernej senności. Pospolitymi maskami są zespoły w których objawem wiodącym jest ęk. Gdy w obrazie przeważają psychopatologiczne objawy lęku - obraz przypomina nerwicę lękową i tak bywa rozpoznawany. Gdy dominują komponenty wegetatywne lęku na pierwszym planie obrazu klinicznego stwierdza się zaburzenia psychofizjologiczne i psychosomatyczne, głównie ze strony układu krążenia (np. zespół pseudoangina pectoris) lub przewodu pokarmowego (stany spastyczne dróg żółciowych, jelit, przewlekłe zaburzenia żołądkowo-jelitowe). Kolejną grupą masek mogących nastręczać trudności diagnostyczne są maski bólowe. Są to najczęściej bóle głowy, bóle z zakresu niektórych nerwów obwodowych np. nerwu trójdzielnego, kulszowego. Przy rozpoznawaniu depresji maskowanej należy pamiętać, że objawy depresji są tam zawsze, że objawy depresji mimo że słabiej zaznaczone są obecne i ich dostrzeżenie zależy od dokładności badania i dobrej znajomości objawów. W ustalaniu rozpoznania depresji, również maskowanych użyteczne są tzw. arkusze samooceny np. Inwentarz Depresji Becka, czy Skala Samooceny Depresji Zunga. Zastosowanie tych instrumentów jest proste. Badany sam wypełnia kwestionariusz. Dają one natomiast możliwość nieco większej obiektywizacji stanu psychicznego, ponadto wykonywane podczas kolejnych wizyt mogą służyć do oceny postępów leczenia i pomagają w ocenie odpowiedniej metody leczenia.