Przewlekłe unieruchomienie a odleżyny
Przewlekłe unieruchomienie pacjenta np. porażenie czterokończynowe może prowadzić do powstawania odleżyn przez długotrwały ucisk lub tarcie. W celu ich zapobiegania należy poznać następujące czynniki.
Miejsca powstawania odleżyn:
skóra leżąca powyżej wyniosłości kostnych o skąpym podścielisku łącznotkankowym, Okolica stawu łokciowego, bioder, pięty, kostek zewn., okolica krzyżowo lędźwiowa.
Objawy odleżyn:
? stadium l: rumień nie ulegający zblednięciu, o wzmożonym ociepleniu, tkliwy na dotyk
? stadium II: zmiany skórne o charakterze rozpadowym ograniczone do naskórka, nadżerki, powstawanie pęcherzy, sączenie, rumień o zwiększonym odgraniczeniu od otoczenia, zmienna temperatura skóry, miejscowy obrzęk
?stadium III: powstawanie owrzodzenia i jego drążenie w kierunku tkanki podskórnej, demarkacja wilgotnych tkanek martwiczych, powstawanie strupa, sączenie,
?stadium IV: owrzodzenie powiększa się, sięgając do powięzi głębokiej, mięśni lub kości
?stadium V : zmiany rozkładowo-gnilne mogą osiągać rozmiary przewyższające wielkość widocznej rany?
nierzadko może dojść do zapalenia szpiku kostnego lub posocznicy. Na brzegach owrzodzenia może być
widoczna ziarnina, ewentualnie wczesne stadia naskórkowania.
Przyczyny:
?Zewnętrzne ? wpływające bezpośrednio na skórę: nacisk powierzchniowy, kiedy siła ucisku wywiera ciśnienie przewyższające ciśnienie panujące we włośniczkach. Ma to miejsce wówczas, gdy tkanki ulegają ściśnięciu między podłożem a wyniosłościami kostnymi.
?Siły ścinające ? powstają w sytuacji, kiedy głębiej położone. struktury i szkielet przesuwają się względem nieruchomych w stosunku do podłoża tkanek Powoduje to skręcenie i zamknięcie naczyń włosowatych lub nawet ich przerwanie a następnie niedokrwienie.
?Nadmierna wilgotność ( w wyniku nietrzymania moczu, wzmożonego pocenia), prowadząca do wzmożonego
tarcia przylegających powierzchni oraz do maceracji naskórka.
Czynniki sprzyjające rozwojowi odleżyn:
- Bezpośrednio związane z osobą pacjenta:
? przewlekłe unieruchomienie pacjenta, np. porażenie czterokończynowe
? niedożywienie i mała masa ciała, lub otyłość
? nietrzymanie stolca, lub moczu
? złamania kości (zwłaszcza kości udowej)
? niedobory witaminy C
? zmiany skóry związane ze starzeniem się, np. obniżona percepcja bodźców bólowych, osłabienie mechanizmów obrony skóry, osłabienie mechanizmów immunologicznych, osłabienie procesu gojenia się ran
? niedokrwistość
? zakażenia urazy skóry pacjenta
? ograniczona aktywność
? schorzenia obwodowych naczyń krwionośnych
? procesy nowotworowe,
? cukrzyca, miarzdzyca
? suchość skóry (wilgotność poniżej 40%, obniżenie temperatury).
- Wynikające z poziomu świadczonych usług:
? personel ? jego wiedza, złe nawyki, brak motywacji, braki kadrowe
? ? brak oznaczenia chorych z grupy ryzyka, brak osoby odpowiedzialnej za program odleżyn
? ? zła organizacja pracy,
? ? brak pomocy, informatorów, materiałów szkoleniowych,
? sprzęt ? brak sprzętu przeciw odleżynowego, brak opatrunków, środków o działaniu miejscowym, pieluch.
Tryb Leczenia:
? wskazane wielospecjalistyczne podejście do leczenia odleżyn, zwłaszcza w przypadku pacjentów pielęgnowanych w warunkach domowych
? wszelkie powikłania u pacjentów leczonych w domu wymagają hospitalizacji w celu leczenia
dołączających się infekcji ogólnoustrojowych
? budowanie ?sztucznej skóry?
? oczyszczanie owrzodzenia z tkanek martwiczych, przeszczepy skóry (jeżeli są możliwe)
? leczenie ogólne i miejscowe
Procedura pielęgnacji pacjenta z odleżyną:
1. Oceń stan ogólny pacjenta.
2. Określ stopień odleżyny i jej umiejscowienie.
3. Załóż indywidualną kartę profilaktyki i pielęgnacji odleżyn.
4. Ustal wspólnie z lekarzem plan działań pielęgnacyjno opiekuńczych.
5. Zastosuj zasady pielęgnacji w zależności od stopnia zaawansowania odleżyny.
6.Codziennie oceniaj stan skóry i efekty pielęgnacji.
7.Dokumentuj podjęte działania w indywidualnej karcie opieki.
8.Weryfikuj plan działań leczniczo pielęgnacyjnych w zależności od stanu chorego.
9.Edukuj pacjenta i jego rodzinę w zakresie profilaktyki i dalszej pielęgnacji.
Leczenie ogólne:
? poprawa ogólnego stanu odżywienia pacjenta (odpowiednia podaż białek)
? oczyszczanie rany podczas każdej zmiany opatrunku w celu likwidacji tkanek martwiczych oraz wydzieliny
? przeciwwskazane używanie środków antyseptycznych mogących uszkadzać tkanki
? chirurgiczne opracowanie rany nie reagującej na leczenie po upływie 24 tygodni
? usuwanie tkanek martwiczych z odleżyny przez zastosowanie hydroterapii, preparatów zawierających enzymy proteolityczne, metod chirurgicznych lub laseroterapii
? u pacjentów z odleżynami stosowanie łóżek specjalnie do tego celu przystosowanych
? zmiana pozycji pacjenta co 2 h w celu odciążenia okolic narażonych na powstawanie odleżyn
? odpowiednia pielęgnacja pacjentów z nietrzymaniem moczu lub stolca
Leczenie Miejscowe:
stadium l, na nie ulegającym zblednięciu rumieniu, skóra nie uszkodzona:
? zmniejszyć ucisk okolicy zagrożonej powstaniem odleżyny (np. specjalne materace przeciwodleźynowe),
? stosowanie opatrunków biookluzyjnych lub preparatów typu Granule w aerozolu na powierzchnie objęte rumieniem,
stadium II, na częściowym zmniejszeniu grubości skóry w obrębie naskórka i (lub) warstw skóry właściwej:
? przemywanie miejsc zagrożonych powstaniem odleżyny roztworem soli fizjologicznej i wody utlenionej, następnie przykładanie maści z antybiotykami,
? ponowne przemywanie roztworem soli fizjologicznej,
? suche oklepywanie w celu poprawy ukrwienia
? stosowanie folii ochronnej na nie uszkodzoną skórę otaczającą odleżynę,
? stosowanie hydrokoloidowych opatrunków okluzyjnych?
stadium III, na wytworzona odleżyna sięgająca powięzi:
? przemywania rany roztworami zawierającymi sól fizjologiczną i wodę utlenioną
? oczyszczanie odleżyny z tkanek martwiczych suchym gazikiem,
? powtarzane przepłukiwania rany,
? usuwanie nadmiaru wydzieliny suchym gazikiem,
? nakładanie na nie uszkodzoną skórę w otoczeniu odleżyny specjalnej folii ochronnej,
? stosowanie okluzyjnych opatrunków hydrokoloidowych,
? odleżyny z dużą ilością wydzieliny zalecane stosowanie specjalnych opatrunków absorpcyjnych zmienianych raz na dzień, wskazane wykonanie posiewu bakteriologicznego wydzieliny
stadium IV, podczas odsłonięcia bądź zniszczenia mięśni lub kości:
? jeżeli jest obecny strup lub tkanki martwicze należy je usunąć,
? przemywanie rany roztworem soli fizjologicznej i wody utlenionej,
? osuszanie rany suchym gazikiem,
? zastosowanie opatrunku zewnętrznego,
? nałożenie specjalnej folii ochronnej na nie uszkodzoną skórę otaczającą odleżynę,
? interwencja chirurgiczna w celu przeprowadzenia leczenia definitywnego za pomocą przeszczepów płatów skórno-mięśniowych.
Zalecana aktywność :
? zalecany każdy rodzaj aktywności dostępny dla pacjenta (po rozważeniu jego stanuogólnego i miejscowego),
? jeżeli nie ma przeciwwskazań, to pacjenci powinni być zachęcani do wykonywania ćwiczeń fizycznych (najlepiej pod kontrolą specjalisty rehabilitacji ruchowej) w celu polepszenia krążenia.
Dieta:
? dieta wysokokaloryczna i wysokobiałkowa,
? uzupełnianie diety preparatami zawierającymi cynk, witaminy A i C oraz żelazo.
Profilaktyka:
? eliminacja ucisku z obszarów predysponowanych do powstawania odleżyn
? wczesna identyfikacja osób narażonych na tworzenie się odleżyn i usuwanie czynników ryzyka,
? stosowanie specjalnych wkładek pochłaniających nadmiar wilgoci z miejsc zagrożonych,
? kwalifikowana opieka pielęgniarska,
? zapewnienie konsultacji specjalistycznego personelu medycznego,
? ocena diety pacjenta i w razie potrzeby jej korekta w celu zapewnienia należytej podaży białka i aloryczności
? częsta zmiana pozycji ciała osób z ograniczoną możliwością poruszania się lub unieruchomionych (co 1 godzinę pacjenci na wózkach inwalidzkich co 2 godziny pacjenci obłożnie chorzy)
? odpowiednia pielęgnacja pacjentów z nietrzymaniem moczu lub stolca
? częste badanie fizykalne obszarów skóry narażonych na przewlekłe działanie ucisku, tarcia lub wzmożonej wilgotności
? zalecane stosowanie specjalnych podkładów, poduszek lub materaców zmniejszających ucisk
Kąpiel
? Częstotliwość mycia zależy od tego czy pacjent się poci lub zanieczyszcza.
? Temperatura wody w wannie powinna wynosić 37C do 40C.
? U pacjentów z uszkodzonym rdzeniem kręgowym, zmiany naskórka w strefie porażonej mogą wystąpić po wykonaniu kąpieli w wodzie o temperaturze powyżej 30C.
? Dobre efekty daje mycie mydłem o pH 5,5 lub szarym mydłem, które nie wywołuje uczuleń i nie
podrażnia skóry.
? Nie należy stosować środków natłuszczających i pudrów, ponieważ utworzy się wówczas rodzaj skorupki, która może uszkodzić skórę.
? Gdy skórę talkujemy pamiętajmy, że ma ona być sucha i czysta. Do tego zabiegu można wykorzystać mączkę ziemniaczaną.
? Ważne jest także dokładne wysuszanie powierzchni skóry w okolicy fałdów, gdzie sąsiednie powierzchnie wzajemnie się stykają
? Po umyciu można wykonać oklepywanie uwypukloną dłonią o załączonym palcach a następnie delikatny masaż miejsc narażonych na ucisk. Można w ten sposób poprawić ukrwienie skóry.
Łóżko
? Dostęp do łóżka powinien być z każdej strony, tak aby można było swobodnie podejść do pacjenta.
? Odpowiednio naciągnięta pościel zapobiega podrażnieniu skóry.
? Pościel nie może być krochmalona a osoba sprawująca opiekę nad chorym powinna sprawdzić czy chory nie leży na szwach, guzikach ? zwłaszcza, gdy jest on podrażniony.
? Błędem jest podkładanie gumowych podkładów, które mogą wywołać odparzenia
? Zmiana ułożenia chorego w łóżku stanowi podstawę procesu zapobiegania odleżynom. Jest ona bardzo ważna u wszystkich pacjentów a zwłaszcza u długotrwale unieruchomionych.
? Przy zmianie pozycji chorego należy starać się aby nie ciągnąć za jego skórę, co mogłoby doprowadzić do powstania mikrourazów.
? Chorego przenosimy na podkładzie z mocnego płótna.
? Układając chorego na boku przedzielamy kończyny dolne poduszkami celem uniknięcia wzajemnego ucisku.
? Ułożeniem na brzuchu odciążamy kolce biodrowe, okolice guzowatości piszczeli a u kobiet piersi. Na brzuchu układamy pacjentów wydolnych oddechowo. Jest to pozycja zalecana u chorych z otarciem lub z odleżyną na kości krzyżowej. Po ułożeniu chorego na brzuchu pamiętajmy o talkowaniu kolan.