Zmiany zwyrodnieniowe w obrębie stawów kończyn dolnych.

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWU BIODROWEGO
(coxarthrosis)

Staw biodrowy jest oprócz kolanowego najczęstszą lokalizacją choroby zwyrodnieniowej.
W pewnym stopniu wiąże się to z dużą częstością występowania pierwotnych schorzeń tego stawu, które zaniedbane lub nieprawidłowo leczone przyczyniają się do powstania wtórnych zmian zwyrodnieniowych.

Etiologia:
Najczęstszą przyczyną zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego są:
a) zaburzenia rozwojowe powodujące niezborność stawu (dysplazja)
b) niepełna zborność po zachowawczym i operacyjnym leczeniu wrodzonego zwichnięcia
c) zniekształcenie po jałowej martwicy głowy kości udowej (choroba Perthesa)
d) złuszczenie nasady głowy kości udowej
e) przebyte procesy zapalne swoiste, nieswoiste i odczynowe
f) zniekształcenia pourazowe
g) następstwa zmniejszonej wytrzymałości stawu na obciążenia z różnych przyczyn, (osteoporoza, zaburzenia hormonalne, choroby układowe i inne)
Zmiany zwyrodnieniowe, będące następstwem tych stanów pojawiają się już w trzeciej lub czwartej dekadzie życia. Natomiast szósta lub siódma dekada, to typowy wiek dla wystąpienia pierwotnej choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego.

Obraz kliniczny:
Objawy:
1. ból stawu odczuwalny w pachwinie lub okolicy krętarza większego, czasem promieniujący do kolana wzdłuż przedniej powierzchni uda (często, szczególnie we wczesnych zmianach, ból może być ograniczony tylko do uda lub kolana)
2. ograniczenie ruchomości stawu, najwcześniej rotacji wewnętrznej, odwiedzenia i wyprostu, prowadzące do utrwalonych przykurczów głównie zgięciowo-przywiedzeniowo- rotacyjno zewnętrznych (najdłużej zachowany pozostaje ruch zgięcia)
3. utykanie ze skróceniem fazy podparcia kończyny i dodatnim objawem Trendelenburga i Dchena
4. obustronne zmiany mogą uniemożliwić poruszanie się z powodu dużych bólów i przykurczu stawów

Różnicowanie:
Coxarthiosis należy różnicować we wczesnych okresach z gruźlicą, goścem zniekształcającym, zesztywniejącym zapaleniem stawu kręgosłupa, jałową martwicą głowy kości udowej u dorosłych i innymi.

Zmiany w obrazie RTG:
- W pierwotnej chorobie stawu biodrowego obraz RTG prezentuje typowe cechy dla zmian zwyrodnieniowych:
a) zwężenie szpary stawowej zwykle w górnej części stawu
b) obecność torbieli podchrzęstnych i osteofitów
c) sklerotyzacja kości podchrzęstnej
d) znaczna deformacja głowy kości udowej i jej przemieszczenie wgłąb panewki lub ku górze i boczne(wraz z rozwojem choroby)

- We wtórnej chorobie zwyrodnieniowej:
a) zmiany wskazujące na pierwotną patologię, którym towarzyszy szerokie spektrum typowych cech choroby zwyrodnieniowej.

Profilaktyka i leczenie:
Profilaktyka polega na dokładnym wyleczeniu wrodzonych i rozwojowych wad stawu już w okresie dziecięcym, lub też na całkowitym wyleczeniu procesów zapalnych z pozostawieniem fizjologicznego zakresu ruchu.
Narastanie zmian zwyrodnieniowych można zahamować lub opóźnić utrzymując chrząstkę stawową w dobrym stanie czynnościowym za pomocą ćwiczeń ruchowych, zwłaszcza w odciążeniu (pływanie, rower, ćwiczenia w leżeniu), unikając przeciążeń stawu (np. dźwiganie ciężarów, chodzenie po schodach) i okresowo stosując fizykoterapię oraz leczenie balneologiczne-sanatoryjne.

Wybór metody leczenia operacyjnego stawu biodrowego jest uzależniony od wieku chorego, jego aktywności i stanu ogólnego oraz zaawansowania zmiany. Umłodszych pacjentów (przy niezbyt dużym nasileniu deformacji stawu) preferowaną metodą jest osteotomia między krętażowa. Aktualnie coraz rzadziej stosowaną metodą jest operacyjne usztywnienie stawu- arthrodeza.
Metodą z wyboru u pacjentów starszych, szczególnie po 60 r. ż., a także młodszych przy zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych jest całkowita endoprotezoplastyka stawu.



CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWU KOLANOWEGO
(gonarthrosis)


Staw kolanowy jest najczęstszym miejscem występowania zmian zwyrodnieniowych. Choroba dotyczy głównie osób powyżej 50 r.ż. , stwierdzana jest obustronnie, szczególnie w zmianach pierwotnych. Wśród chorych przeważają kobiety, a nadwaga stanowi znaczący czynnik ryzyka. Istnieją dowody na istnienie dziedzicznego podłoża choroby.

Etiologia:
Najczęstszą przyczyną zwyrodnienia stawu kolanowego jest:
a) zmiany pourazowe (uszkodzenia więzadeł, łąkotek, chrząstki złamania, ciała wolne)
b) zmiany pozapalne (zapalenie nieswoiste, gościec zniekształcający,gruźlica)
c) skutki statycznych odchyleń osi kończyny (koślawość i szpotawość)
d) sztywność przykurczu i ograniczenie ruchu stawu biodrowego i skokowego powodują zaburzenia biomechaniki stawu kolanowego i są częstą przyczyną zmian wtórnych.

Obraz kliniczny:
Objawy:
1. ból (jako objaw dominujący) lokalizujący się w przedniej lub przyśrodkowej części kolana, a także w górno-przyśrodkowej części goleni.
2. ograniczenia zakresu zginania i wystąpienie przykurczu zgięciowego
3. poszerzenie obrysu stawu
4. szpotawe zagięcie osi kończyny, rzadziej koślawość
5. przy zmianach w stawie rzepkowo-udowym –zmniejszona ruchomość rzepki, silna bolesność i krepitacje w czasie jej przesuwania.
6. w przypadkach zaawansowanych- niestabilność w stawie, a w okresach zaostrzeń również wysięk stawowy, a także nie rzadko stwierdzone są torbiele podkolanowe.


Zmiany w okresie RTG:
- we wczesnym okresie choroby:
a) zaostrzenie obrysu kostnych powierzchni stawowych, najwcześniej widoczne w obrębie
wyniosłości międzykłykciowych
b) zanik chrząstki stawowej ze sklerotyzacją podchrząstną (dotyczy tylko 1-go przedziału
głównie przyśrodkowej)

- w późniejszym okresie choroby:
a) obecność osteofitów i torbieli podchrząstnych, nieraz ciał wolnych
b) przy zmianach zaawansowanych deformacja kostnych końców stawowych wraz z
zagięciem osi kończyny.

Profilaktyka i leczenie:
Profilaktyka zmian zwyrodnieniowych kolana polega na kształtowaniu poprawnych osi kolana u dzieci (zwalczanie koślawości, szpotawości), skutecznym i przyczynowym leczeniu procesów zapalnych i wysiękowych oraz poprawnym leczeniu uszkodzeń urazowych kolana.
W leczeniu zachowawczym stosuje się ćw. fizyczne, zabiegi fizykoterapeutyczne, leki p/bólowe i NLPZ, miejscowe podawanie pochodnych kwasu hialuronowego, iniekcje dostawowe steroidów, a także odciążanie stawu przy użyciu laski czy kul oraz stabilizatory zewnętrzne kolana. Ćwiczenia fizyczne mają na celu wzmocnienie głównie mięśnia czworogłowego uda oraz utrzymanie max dużego zakresu ruchu. Spośród zabiegów fizykoterapeutycznych za najskuteczniejsze uważa się: magnetoterapię i ultradźwięki. Obecnie dużą rolę przypisuje się skutecznej edukacji chorych, łącznie z nauką ćwiczeń, modyfikacją aktywności i redukcją masy ciała.
Wskazaniami do leczenia operacyjnego są:
- trwały ból nie reagujący na leczenie zachowawcze
- postępująca deformacja i niestabilność stawu kolanowego
W niezbyt zaawansowanych zmianach dobre efekty zapewnia wysoka osteotomia podkolanowa z korekcją osi. Plastyka wymienna wskazana jest u chorych ze znaczną postępującą destrukcją stawu. Przy zmianach organicznych do pierwszego przedziału alternatywą dla osteotomii jest zastosowanie endoprotezy jednoprzedziałowej.