Psychiatria

I. LĘK JAKO OBJAW PSYCHOPATOLOGICZNY (PSYCHOPATOLOGIA OGÓLNA)

II. SCHIZOFRENIA (OKREŚLENIE, POSTACIE KLINICZNE, ROKOWANIE) (PSYCHOPATOLOGIA SZCZEGÓŁOWA)

III. TRZY GŁÓWNE OBSZARY TEMATYCZNE USTAWY O OCHRONIE ZDROWIA PSYCHICZNEGO 1994 ROKU ( ELEMENTY PSYCHIATRII SPOŁECZNEJ)

LĘK JAKO OBJAW PSYCHOPATOLOGICZNY
SCHIZOFRENIA
TRZY GŁÓWNE OBSZARY TEMATYCZNE USTAWY OCHRONIE ZDROWIA PSYCHICZNEGO


LĘK JAKO OBJAW PSYCHOPATOLOGICZNY

Lęk jako objaw bardzo często występuje w różnych chorobach somatycznych i psychicznych. Jest przypadłością szeroko rozpowszechniona wśród ludzi. Należy do emocji, które podobnie jak radość lub gniew, wpływają na nasze reakcje, myśli i odczucia. Lęk objawia się w postaci wyraźnego przeżywania uczucia strachu i zagrożenia bez wyraźnej obiektywnej przyczyny lub uczucie to występuje w sytuacjach obiektywnie niestanowiących zagrożenia. Zaburzenia lękowe są stosunkowo najczęściej pojawiającymi się zaburzeniami nerwicowymi oraz jednym z najczęstszych objawów psychopatologicznych. Bardzo często współwystępują z zaburzeniami nastroju- głównie z depresją, przyjmuje się, że u około 40% osób chorujących na depresje ma również zaburzenia lękowe. W przypadku, gdy objawy lęku i depresji są stosunkowo łagodne mówimy o postaciach mieszanych. Osoby, u których występują wzorce zachowania unikającego, stałego i nadmiernego przeżywania oraz cechy lękliwości, napięcia i niepewności maja charakter utrwalony i negatywnie wpływają na całe życie pacjenta, to mówimy wtedy o osobowości unikającej, lękliwej.
Do głównych zaburzeń lękowych należą:
- lęk separacyjny
- zaburzenia lęku ogólnego
- fobie
- zaburzenia lęku panicznego
- zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

KLASYFIKACJA ZABURZEŃ LĘKOWYCH]

W związku z coraz bardziej narastającym problemem lęku międzynarodowe klasyfikacje chorób – DSM-IV i ICD- 10- wyróżniają różne, specyficzne rodzaje zaburzeń lękowych. Obecnie obowiązująca wersja ICD-10 ukazała się w 1992 roku. We wcześniejszych wersjach ICD nerwice stanowiły kategorię odrębną od psychoz i zaburzeń organicznych. Na zmiany w klasyfikacji zaburzeń nerwicowych ICD-10 wpłynęły m.in. prace nad zaburzeniami afektywnymi. I tak tez wszelkie zaburzenia nastroju z depresja nerwicową włącznie połączono w jedna kategorie diagnostyczną. Wśród zaburzeń lękowych odróżniono zaburzenia lękowe z lękiem napadowym od zaburzenia lękowego uogólnionego.
Podstawowe kategorie klasyfikacyjne zaburzeń lękowych w ICD-10:
- zaburzenia lękowe
a) lęk napadowy
b) lęk uogólniony
c)zaburzenia lękowo-depresyjne mieszane

- zaburzenia fobijne
a) agorafobia
b) fobia społeczna
c) fobie społeczne

- zaburzenia związane ze stresem
a) ostra reakcja na stres
b) zaburzenia stresowe pourazowe

-zaburzenia osobowości
a) osobowość lękliwa

Według DSM-IV zaburzenia lękowe pojawiają się u około 5-15 % ogólnej populacji ludzi dorosłych. W populacji dzieci i młodzieży zaburzenia lękowe występują z częstością od około 7% do 11%.

Podstawowe kategorie klasyfikacyjne zaburzeń lękowych w DSM-IV

- zaburzenia lękowe
a) lęk napadowy z agorafobią
b) lęk napadowy bez agorafobii
c) lęk uogólniony
d) agorafobia bez napadów lękowych w wywiadzie
e) fobia społeczna
f) fobie swoiste
g) zaburzenia obsesyjno- kompulsyjne
h) ostra reakcja na stres
i) zaburzenia stresowe- pourazowe
- zaburzenia osobowości
a) osobowość unikająca
- lęk związany z:
a) chorobą somatyczną
b) użyciem substancji psychoaktywnych

Istnieje kilka koncepcji lęku. Wśród nich wyróżniamy takie koncepcje jak:

BIOLOGICZNE KONCEPCJE LĘKU

Istnieje kilka grup biologicznych teorii lęku: pierwsza grupa tych teorii głosi, że lęk ma swoje uwarunkowania genetyczne.
Inna grupa teorii biologicznych wskazuje, że przyczyną występowania tego rodzaju zaburzeń jest nieprawidłowe funkcjonowanie neuroprzekaźników i w związku, z czym w zaburzeniach lękowych zmniejsza się poziom dopaminy i serotoniny z zwiększa się poziom noradrenaliny.
Niektóre teorie biologiczne głoszą, że w zaburzeniach lękowych występuje nieprawidłowy przepływ krwi w mózgu oraz mogą występować zaburzenia w przemianie glukozy.

BIOLOGICZNE, GENETYCZNE I EPIDEMIOLOGICZNE ASPEKTY ZABURZEŃ LĘKOWYCH

Odkrycie leków o działaniu swoiście przeciwlękowym ( przeciwlękowym przeciwieństwie od uprzednio stosowanych leków o działaniu uspokajającym i nasennym) wiązało się z badaniami nad biologicznymi aspektami zaburzeń lękowych. Stosunkowo niewielka liczba doniesień na ten temat wskazuje na trudności w badaniach nad epidemiologia zaburzeń lękowych. Najstarszą formą badań epidemiologicznych medycynie jest poszukiwanie pomocy u psychiatry i lekarzy innych specjalności. W psychiatrii statystyki przez długi czas obejmowały najczęściej wyłącznie pacjentów hospitalizowanych. Jednakże pacjenci z zaburzeniami nerwicowymi stanowili jedynie odsetek populacji istotnie cierpiących na te zaburzenia.
Badania wskazują, że zaburzenia lękowe są często spotykane i występują w podobnych proporcjach w różnych kulturach. Występowanie zaburzeń lękowych wykazuje tendencje rodzinne- badania odnotowują występowanie zaburzeń lękowych u 15% członków rodzin pacjentów tymi zaburzeniami, podczas gdy w ogólnej populacji wskaźnik występowania tych zaburzeń wynosi około 3%. Niemniej jednak próba oddzielenia działania czynników genetycznych od działania czynników psychospołecznych w patogenezie zaburzeń lękowych jest niezmiernie trudna. Jak wykazują badania za wystąpienie zaburzeń lękowych czynniki genetyczne odpowiadają w około 30% natomiast czynniki środowiskowe w 70%.

SPOŁECZNO-KULTUROWE KONCEPCJE LĘKU

W tej koncepcji za przyczynę powstania zaburzeń uznaje się nieprawidłowości w funkcjonowaniu rodziny (patologie rodzinne), ale również przeżycie sytuacji traumatycznych oraz czynniki ogólno-społeczne( szybkie tempo życia, materializm, życie w epoce techniki, informatyzacji).

PSYCHOLOGICZNE KONCEPCJE LĘKU

Do psychologicznych teorii, które wskazują na zależność lęku z niezaspokojonymi popędami potrzebami psychicznymi należą:
1) teoria Freuda: określił rolę lęku jako głównego mechanizmu patogenetycznego kształtowaniu patologii zaburzeń nerwicowych czy zaburzeń emocjonalnych człowieka. Rola ta wywarła ogromny wpływ na rozwój teorii psychologicznych kierunków psychoterapeutycznych. Według interpretacji psychoanalitycznej lek paniczny jest wyrazem nagłej presji pewnych impulsów- histeryczne stanowią wyraz konwersji lęku w unerwienie czuciowe i ruchowe ciała. U podłoża natręctw kryje się lęk moralny, który zaś leży u podłoża poczucia winy. W tym dynamicznym układzie zasadniczą rolę ma ego, czyli kierująca się zasadą realności struktura obronna, która utrzymuje równowagę między dwiema poprzednimi przeciwstawnymi siłami poprzez wytwarzanie mechanizmów obronnych, a jednocześnie zapewniająca utrzymanie kontaktu ze światem zewnętrznym poprzez funkcje poznawcze. W ciągu pierwszych 5-6 lat życia dokonuje się rozwój aparatu radzenia sobie z lękiem, czyli rozwoju osobowości. Zatem okres dzieciństwa jest decydujący dla przyszłego funkcjonowania człowieka. Psychoterapia polega na odkrywaniu konfliktów, które w dzieciństwie utrudniały lub uniemożliwiały ten rozwój i na przepracowywaniu na nowo procesów kształtujących osobowość, przede wszystkim procesu zwanego „kompleksem Edypa”, poprzez przeżycie go na nowo w sytuacji terapeutycznej i rozwiązanie konfliktu w inny, nieneurotyczny sposób. Powinno to doprowadzić do wytworzenia się dostatecznie silnego ego.
2) teoria Adlera: następca Freuda, jako pierwszy zwrócił uwagę na znaczenie samooceny, a przede wszystkim widzenia siebie w kategoriach siła-słabość jako głównego źródła lęku i kształtowania się postaw obronnych przed lękiem w postaci neurotycznych mechanizmów kompensacji, a także nadmiernej kompensacji.
3) teoria Karen Horney- według tej teorii dla prawidłowego rozwoju dziecka bardzo duże znaczenie ma prawidłowa relacja dziecka z rodzicami, a zwłaszcza z matką. Gdy w tej relacji występują pewne nieprawidłowości czy zakłócenia, dziecko ma niezaspokojoną potrzebę miłości, bezpieczeństwa i przynależności-wówczas rozwija się u dziecka lęk pierwotny. Powoduje on to, że dziecko w przyszłości ma trudności w nawiązywaniu prawidłowych relacji z innymi ludźmi oraz nie potrafi przystosować się do otaczającego świata. U dziecka wykształca się jedna z postaw:
- „postawa do” – osoba staje się nadmiernie uległa, podatna na wpływy społeczne, bezkrytyczna wobec postępowania innych oraz mająca trudności z obroną własnych poglądów i własnej autonomii.
- „postawa od”- izolowanie się od innych, życie w samotności
- „ postawa przeciw”- przejawianie agresji, wrogości, braku empatii wobec innych.
Osoba przejawia we wszystkich sytuacjach jedna z postaw. Tym sposobem nie potrafi przystosować się do realnych warunków otoczenia i zaczynają występować różnego rodzaju konflikty oraz trudności w funkcjonowaniu społecznym, zawodowym i rodzinnym. U osoby pojawiają się tendencje egocentryczne ora zaczyna wykształcać się lęk wtórny, który polega na występowaniu nieustannej obawy przed samodzielnym funkcjonowaniem. W momencie powstania lęku wtórnego rozwija się osobowość neurotyczna.
Szkoły humanistyczne psychiatrii- podkreślają zakłócenia oceny i wydarzeń zewnętrznych wskutek narzucania norm i wartości przez otoczenie. Nieustanną przyczynę przeżywania lęku i napięcia stanowi konflikt między własną oceną a narzuconymi ocenami innych, przyjętymi za własne w procesie socjalizacji.
Szkoły egzystencjalne psychiatrii- zwracają uwagę na źródło lęku zawarte w konflikcie związanym z ludzką egzystencją, tj. w konflikcie potrzeby transcendencji i odniesienia do nieśmiertelności cechującej psychikę człowieka z koniecznością śmierci, cierpienia, ograniczenia bytu ludzkiego.



LĘK JAKO STAN I LĘK JAKO CECHA A ZABURZENIA LĘKOWE, NAPADOWE I UOGÓLNIONE

Na rozróżnienie stanu lęku i cechy lęku zwrócono uwagę w latach pięćdziesiątych XX wieku, co związane było z uwzględnieniem w następujących po sobie klasyfikacjach zaburzeń psychicznych osobowości lękliwej jako odrębnej od nerwicy lękowej. Następnie stworzono szereg kwestionariuszy służących określeniu, czy człowiek znajduje się w stanie lęku, czy może posiada cechę leku. Skalą najczęściej stosowaną w Polsce jest skala lęku S.T.Charlesa Spielbergera, która wyróżnia:
Lęk jako stan, który obejmuje:
- składowe psychologiczne: poznawcze, emocjonalne zachowanie
- składową fizjologiczną: objawy pobudzenia osi podwzgórzowo- przysadkowo- nadnerczowej
Lęk jako cecha, która obejmuje:
- stałe, wszechogarniające uczucie napięcia i zagrożenia
- częste przeżywanie uczucia zakłopotania, niższości
- dominującą potrzebę bycia akceptowanym i lubianym
- nadwrażliwość na krytykę i odrzucenie
- unikanie wchodzenia w bliższe związki z innymi, jeśli nie zapewniają one
bezkrytycznej akceptacji
- tendencję do przesady w ocenianiu potencjalnych zagrożeń w życiu
codziennym oraz unikanie pewnych sytuacji
- pewne ograniczenia w trybie życia, wynikające z nadmiernej potrzeby
bezpieczeństwa


ZABURZENIA LĘKU SEPARACYJNEGO

Lęk separacyjny, charakterystyczny szczególnie dla dzieci młodszych, pojawia się, gdy dziecko doświadcza rozłąki z najbliższymi i rozłące tej towarzyszą przykre przeżycia, doznania. Od tego momentu u dziecka powstają obawy przed sytuacją rozłąki. Gdy dziecko oczekuje rozłąki lub, gdy ona następuje pojawiają się u niego różne zaburzenia układu wegetatywnego (bóle żołądka, głowy, nudności), oraz zaburzenia rytmu serca. Ponadto można zaobserwować zaburzenia snu, trudności w zasypianiu, częste budzenie się w nocy, krzyki przez sen oraz nocne koszmary.

ZABURZENIA LĘKOWE UOGÓLNIONE

Zaburzenia lęku uogólnionego to inaczej bezpodstawny lęk o zmiennym natężeniu, który przejawia się lękowym oczekiwaniem na zagrożenie. Zaburzenie to cechuje lęk ogólny, przewlekły i uporczywy, występujący niezależnie od wydarzeń zewnętrznych. Objawia się ogólnym niepokojem, niejasnym poczuciem zagrożenia, lękiem przed codziennymi trudnościami, zamartwianiem się możliwością choroby lub wypadku. Występują zaburzenia snu i uwagi.

W zaburzeniach lęku uogólnionego występują charakterystyczne, nieprawidłowości w reakcjach psycho- fizycznych: pobudzenie układu wegetatywnego-, co przejawia się: skróceniem oddechu, dusznościami, przyśpieszoną akcją serca, kołataniem serca, poceniem się, suchością w ustach, zawrotami głowy, nudnościami oraz „uderzeniami” na przemian zimna i gorąca; napięcie motoryczne-, które przejawiają się w drżeniu całego ciała, bólach mięśni, wzmożonym napięciu mięśniowym, poczuciu zmęczenia: ogólne, zwiększone pobudzenie- przejawiające się w nadmiernym przyglądaniu się otoczeniu, uczuciu zagubienia, zaburzenia snu, drażliwością, nadmierna reakcja strachu.

Napady lęku są mniej nasilone i rzadsze niż w zaburzeniu lękowym napadowym. Zaburzenie leku uogólnionego występuje najczęściej u ludzi dorosłych ( częściej u kobiet niż u mężczyzn), chociaż można je spotkać również u młodzieży, a nawet dzieci.

ZABURZENIA LĘKU PANICZNEGO

Zaburzenie lęku panicznego to lęk krótko trwający o bardzo dużym natężeniu, który pojawia się nieoczekiwanie. Ataki paniki występują nagle, tzn. nie ma żadnego bezpośredniego powiązania między pojawiającym się atakiem, a obiektywną sytuacją. Ataki paniki charakteryzują się nie tylko nadmiernym lekiem, ale również występowaniem wielu następujących reakcji psycho- fizycznych: poczuciem duszenia się, poczuciem nadchodzącej śmierci, obawą przed utratą kontroli nad sobą, poczuciem „uderzenia” na przemian zimna i gorąca, bólem i dyskomfortem w klatce piersiowej, drętwieniem całego ciała, dławienie się, zachłystywaniem powietrzem, uczuciem depersonalizacji, derealizacji, uczuciem słabości, aż do omdlenia, przyśpieszenia akcji serca, nieprawidłowościami układu trawiennego.
Atak paniki może trwać od kilku minut do pół godziny. Po napadzie występuje obawa przed ponownym wystąpieniem napadu, co często prowadzi do unikania sytuacji podobnych do tej, w której napad wystąpił po raz pierwszy. Często napady te występują na tle przewlekłego uczucia napięcia, niepokoju i zaburzeń snu.
Wiek, w którym najczęściej następuje zaburzenie to okres między 20 i 25 rokiem życia. Ponadto odnotowuje się częstsze występowanie choroby u kobiet niż u mężczyzn.



FOBIE

Mówiąc o leku nie można pominąć także fobii. Fobie to irracjonalny lęk przed określonym przedmiotem, grupą przedmiotów lub sytuacją. ICD-10 wyróżnia trzy rodzaje fobii:
1. Agorafobia- lęk przed przebywaniem w miejscach i sytuacjach, z których ucieczka jest trudna czy kłopotliwa i w których udzielanie pomocy osobie w razie napadu lęku jest utrudnione lub uniemożliwione. Lęk ten powoduje, że osoba unika takich miejsc bądź też wymaga obecności innych osób. Do miejsc, przed którymi osoby mogą czuć lęk zaliczamy: bycie w tłumie, stanie w kolejce, samotne wyjście z domu, stanie na moście czy jazdę środkami lokomocji. Często lęk może się pojawić na skutek myślenia przez osobę, że musi znaleźć się w wyżej wymienionych miejscach. Miejscach czasie przebywania w takich miejscach może towarzyszyć koncentracja hipochondryczna, obsesyjne myślenie, poczucie depersonalizacji i derealizacji.
2. Fobia prosta- irracjonalne lęki przed pojedynczymi przedmiotami czy też grupami przedmiotów. W fobiach lęk występuje zarówno czasie rzeczywistego spotkania osoby z danym przedmiotem, jak i wtedy, gdy osoba myśli o danym przedmiocie czy też spodziewa się, iż go spotka, zobaczy. Ogólne fobie dzieli się na:
 środowiskowe- związane ze zwierzętami, siłami przyrody ( kynofobia- lek przed psami, astrafobia- lęk przed burzą)
 fobie związane z ciałem ludzkim, chorobami- algofobia lek przed bólem
 fobie sytuacyjne- notofobia- lęk przed ciemnościami
3. Fobia społeczna- lęk przed przebywaniem w sytuacjach, w których osoba narażona jest na ocenę i osąd innych ludzi. Często fobie społeczne polegają na lęku przed wszystkimi interakcjami innymi ludźmi. W fobiach społecznych wyróżniamy charakterystyczny lęk przed objawami lęku. Często w sytuacjach społecznych występuje charakterystyczne. Ogólne pobudzenie całego organizmu oraz pobudzenie układu wegetatywnego.




ZABURZENIA OBSESYJNO- KOMPULSYJNE

Zaburzenia obsesyjno- kompulsyjne to lek ogólny powodujący występowanie obsesji oraz natręctw czynności, czyli kompulsji.
Natrętne myśli, czyli obsesje ( które często dotyczą przeżyć erotycznych lub sytuacji katastrofy), pojawiają się wbrew woli osoby i często są sprzeczne z poglądami danej osoby. Człowiek odczuwa cierpienie, gdyż nie może tych myśli opanować. Kompulsji mogą przejawiać się zarówno czynnościach fizycznych( mycie rąk, dotykanie przedmiotów, zamykanie i otwieranie drzwi) jak i psychicznych ( liczenie samochodów, nieustanne dodawanie). Stwierdzono, że obsesje wynikają z uogólnionego lęku, natomiast kompulsji to próba na rozładowanie zarówno lęku jak i obsesji.

NAPADY LEKU- ICH WYSTĘPOWANIE ORAZ LECZENIE

Napady lękowe mogą występować w:
 Zaburzeniu lękowym uogólnionym- w mniejszym nasileniu i mniejszej częstotliwości
 Zaburzeniach lękowych w postaci fobii- zwłaszcza agorafobii
 Zaburzeniach somatycznych
 Zaburzeniach afektywnych
 Zaburzeniach psychotycznych
 Ostrych zaburzeniach o podłożu organicznym

Ustalenie jednego z powyższych rozpoznań wyklucza rozpoznanie zaburzenia lękowego z napadami leku panicznego. Leczenie napadów lęku występuje przeważnie w formie oddziaływania psychoterapeutycznego, jak i farmakoterapii. W leczeniu tym należy wziąć pod uwagę kilka zdań:
 Zredukować liczbę napadów
 Zredukować nasilenie napadów
 Nauczyć pacjenta postępowania przerywającego napad, jeśli już nastąpił
 Zmniejszyć ogólny poznam lęku, co w dużym stopniu ułatwi zapobieganie nawrotom


SCHIZOFRENIA


OKREŚLENIE SCHIZOFRENII

Schizofrenia jest tajemniczą chorobą do dnia dzisiejszego i nazywana jest przez psychiatrów delficką wyrocznią psychiatrii, gdyż koncentrują się w niej najważniejsze zagadnienia psychiki ludzkiej. Jest ona zaliczana do chorób społecznych, gdyż, co setny człowiek na nią choruje. Właściwie schizofrenia jest grupą chorób różnorodnym przebiegu klinicznym. Charakterystyczny objaw schizofrenicznej dezintegracji psychicznej składa się z różnorodnych objawów, takich jak:
 Deficyt, w postaci apatii, logii, abulii
 Dezorganizacja czynności psychicznych, różne dysfunkcje i niedostosowanie czynności poznawczych oraz uczuciowo- motywacyjnych
 Zniekształcenie oceny rzeczywistości, w postaci urojeń, omamów
Powyższe objawy można uznać za fragmenty poważniejszych zaburzeń, które polegają na:
 Niesprawności wymiany informacji i energii między środowiskami zewnętrznymi i wewnętrznymi, co prowadzi do dysfunkcjonalnych wzorców komunikowania się i współdziałania z otoczeniem albo do ich całkowitego zerwania, ( co obserwuje się w autyzmie)
 Niesprawność scalania środowiska wewnętrznego, znajdującego subiektywny wyraz w dysfunkcjonalnym przezywaniu poczucia własnego JA ( jaźni) natomiast wyraz obiektywny w dysfunkcjach, jakie możemy dostrzec- m.in. mowy, ruchu, uczuć, motywacji, itp.

Charakterystyczna długotrwałość przebiegu i trwania choroby przejawia się tendencją do nawracania, utrwalania się zaburzeń, która często prowadzi do defensywnego stylu życia, nacechowanego wycofaniem się, biernością, ograniczeniem sposobu wyrażania emocji, zainteresowań i potrzeb. Dezadaptacja życiowa, która powstaje w następstwie powyższych zaburzeń obejmuje następujące aspekty przystosowanie się chorego:
 Somatyczne- od braku troski o własne zdrowie po zagrażające życiu czy próby samobójcze
 Osobowe- od łagodnej depersonalizacji po głębokie zmiany tożsamości
 Społeczne- od małych deficytów zakresie umiejętności społecznych po całkowitą utratę umiejętności odgrywania ról społecznych, a także zależności od innych ludzi czy instytucji.

Ryzyko zachorowania na schizofrenię sięga w ciągu życia 1%. Cechy przebiegu i względnie wczesny początek choroby powodują, że chorzy potrzebują kompleksowego, długotrwałego oraz wszechstronnego oparcia społecznego, jak również świadczeń związanych z niepełnosprawnością. Schizofrenie określa się jako chorobę ludzi młodych, ponieważ najczęściej występuje między okresem dorastania, a pełną dorosłością, czyli mniej więcej miedzy 15 a 30 rokiem życia. W okresie dzieciństwa można zaobserwować tylko poszczególne objawy czy elementy choroby, jak autyzm, dziwaczność zachowania się, zaburzenia mowy, ataki leku współwystępujące z omamami.
Choroba pojawiająca się po raz pierwszy w okresie dorosłości czy starości to bardzo często nawrót choroby, ponieważ przebyta w młodości choroba, a wraz z nią jej objawy mogły minąć niepostrzeżenie lub mogły być związane z okresem przejściowym, zwłaszcza z ograniczonymi uszkodzeniami mózgu.
Przyczyna schizofrenii nie została jak dotąd ustalona. Wiele koncepcji wskazuje na patogenezę wieloczynnikową z udziałem czynników zarówno dziedzicznych jak i nabytych, które zależne są od układu nerwowego, układów regulujących oraz uwarunkowań środowiskowych. Inne badania zakładają zależność ujawnienia się choroby od wzajemnych oddziaływań między dziedziczoną lub nabytą we wcześniejszym okresie życia podatnością na stres a okolicznościami, które stanowią stres. Znanych jest wiele czynników pośredniczących między uwrażliwieniem a stresem, które współokreślają czy podatność wystąpi jako choroba czy też nie. Czynniki te mogą mieć charakter:
 Somatogenny- przebyte choroby układu nerwowego, substancje stymulujące, substancje halucynogenne.
 Psychogenny- postawy życiowe, cechy osobowości.
 Socjogenny- typ kultury, sytuacja rodzinna

Nie rozgranicza się częstości występowania schizofrenii ze względu na płeć, gdyż jest ona taka sama. Istotne różnice niezaobserwowane zostały również w obrazie chorobowym. Różnicą jest jedynie to, że u kobiet występuje częściej tematyka erotyczna, a u mężczyzn- heroiczna. U osób z tzw. Ryzykiem zachorowalności można zaobserwować charakterystyczne cechy osobowości: poczucie niższości, które kompensowane są skłonnością do marzeń; przesadna uległość, nieśmiałość; trudności w nawiązywaniu kontaktów z innymi.

POSTACIE KLINICZNE SCHIZOFRENII

Obserwowane formy schizofrenii różnią się przewagą lub dominacją określonych grup objawów lub innych cech klinicznych. Podczas rozpoznawania postaci zaburzeń trzeba uwzględnić:
 Cechy jego obrazu klinicznego- w przypadku pierwszego epizodu
 Cechy obrazu dominującego w całości obserwowanego okresu choroby- w przypadku nawrotów lub przewlekłego przebiegu choroby

Obecnie wyróżniane są następujące postacie schizofrenii:
1. Schizofrenia paranoidalna: cechuje się przewagą lub dominacją typowych bądź nietypowych objawów wytwórczych ( tak jak omamy czy urojenia), przy obecności innych objawów ujawniających się w różnym stopniu. Najczęściej rozpoznawana postacią schizofrenii w Polsce jest postać paranoidalna- około 65% wszystkich zdiagnozowanych przypadków schizofrenii. Typowym zespołem jest zespół paranoidalny. Wielu psychiatrów przeciwstawiają omawianą postać choroby pozostałym nieparanoidalnym, podkreślając jednocześnie ich bardziej uformowany i skrystalizowany obraz, bardziej korzystne rokowania, odrębny profil zaburzeń poznawczych, jak również częstość oraz umiejscowienie strukturalnych
funkcjonalnych nieprawidłowości mózgu.

2. Schizofrenia katatoniczna- postać ta cechuje się dominacją charakterystycznych objawów katatonicznych tj. stanu pobudzenia, stanu osłupienia, stanu onirycznego lub mieszanych postaci wymienianych stanów-ograniczonego lub zniesionego kontaktu z otoczeniem, przy podwyższonym udziale innych objawów. Ta postać choroby w Polsce rozpoznawana jest rzadko-około 1,9%. Typowym zespołem jest zespół katatoniczny, który nie jest swoisty dla schizofrenii. Wyjątkową odmianą zespołu katatonicznego jest bardzo rzadko występująca katatonia ostra ( śmiertelna), w której na tle pobudzenia lub osłupienia występuje bardzo wysoka gorączka oraz gwałtowne załamanie równowagi ogólnoustrojowej i sprawności ośrodkowych mechanizmów regulujących, które prowadzą w wielu przypadkach do zgonu.
3. Schizofrenia hebefreniczna- cechuje się dominacja objawów dezorganizacji i niedostosowania w zakresie myślenia, wypowiadania się oraz w zakresie relacji uczuciowych i motywów działania, które nadają zachowaniu chorych cechy chaotyczności, niskiej przewidywalności, zmienności. W Polsce rozpoznawalna jest w bardzo małej ilości przypadków- około 0,5%. Typowym zespołem jest zespół hebefreniczny ( dezorganizacji psychicznej). Ta postać choroby związana jest z mało pomyślnym rokowaniem długoterminowym.
4. Schizofrenia niezróżnicowana- cechuje się brakiem podstaw do rozpoznawania innych postaci z powodu braku przewagi któregoś ze składników obrazu klinicznego, lub tez dużej ich zmienności. W Polsce stanowi około 1,3% ogółu rozpoznań schizofrenii, poza tym u około 10% postać choroby pozostaje nieokreślona.
5. Schizofrenia rezydlana- jest to postać, która charakteryzuje się utrzymywaniem objawów rezydualnych tzn. objawów o niewielkim, lecz stabilnym nasileniu, pośród których przeważają objawy o zabarwieniu negatywnym. W Polsce diagnozowanych jest około 18% przypadków.
6. Schizofrenia prosta- cechuje się powolnym, lecz postępującym rozwojem definitywnie widocznej dezadaptacji życiowej tj. wycofanie się, utrata zainteresowań brak celu, bezczynność, dziwaczność zachowań, oraz występowanie objawów deficytowych. Ta postać w ICD-10 uważana jest za postać trudną do wiarygodnego rozpoznania i rzadką- w Polsce stanowi około1% wszystkich rozpoznawanych przypadków.
7. Depresja poschizofreniczna- występowanie obniżonego nastroju spełniającego kryterium zespołu depresyjnego o istotnym klinicznie czasie trwania. Omawiany zespół pojawia się, gdy po przebytym epizodzie schizofrenicznym lub w czasie jego ustępowania niektóre jego objawy wytwórcze bądź deficytowe, jeszcze w niewielkim nasileniu trwają. W Polsce rozpoznanie depresji wynosi około 0,8%.

W ciągu ostatnich lat wzrosła częstość rozpoznawania schizofrenii paranoidalnej, zmniejszyła się natomiast częstość diagnozowanych tradycyjnych postaci. Według międzynarodowych badań nad schizofrenią częstość rozpoznawania postaci choroby wynosi odpowiednio:
> postać paranoidalna- 40%
> postać hebefreniczna- 11%
> postać katatoniczna- 7%
> postać prosta- 4%
Pozostałą część stanowią postaci niezróżnicowane.
ROKOWANIA




Jeżeli chodzi o schizofrenię to korzystniejszy przebieg choroby obserwowany jest w krajach rozwijających się, niż w krajach wysoko rozwiniętych. Tradycyjne ujęcie przebiegu schizofrenii, podkreśla, role przewlekłego oraz postępującego, nieodwracalnego procesu chorobowego. Jako wskaźniki korzystnego rokowania możemy uznać pomyślne przystosowanie przed chorobą- dobra sprawność intelektualna, rozwinięte zainteresowani, kwalifikacje zawodowe, kontakty z ludźmi, małżeństwo, związki heteroseksualne; przed chorobą- stabilne oraz niewyróżniające się cechy osobowości; późniejszy wiek zachorowania; gwałtowny i ostry początek choroby; falujący przebieg choroby; szybkie ustępowanie zaostrzeń; obecność reaktywnych czynników wyzwalających; obecność objawów afektywnych; brak zaburzeń myślenia; brak objawów deficytowych; brak dysfunkcji neuropoznawczych; krótkie hospitalizacje.
W przypadku braku powyższych wskaźników rokowania są mniej pomyślne. Wartość większości czynników jest zawodna, pomimo coraz bardziej poprawnych badań i ogromnej ilości prób.
Ryzyko kolejnych nawrotów choroby zwiększa się w przypadku:
 Nadmiernie stymulujących warunków życia
 Niedostatecznie stymulujących warunków życia
 Mało sprzyjającej atmosfery w najbliższym otoczeniu
 Nadmiernej ingerencji emocjonalnej w sprawy chorego
 Krytycznych komentarzy
 Wzbudzania poczucia winy
 Okazywania wrogości
Badania potwierdzają, że powyższe zachowania bardziej niekorzystnie wpływają na poziom nieprzystosowania i odległe rokowania aniżeli nasilenie objawów psychopatologicznych( psychopatologicznych, którymi korelują w sposób umiarkowany).
Leczenie schizofrenii powinno mieć charakter indywidualny, wszechstronny i długotrwały.


TRZY GŁÓWNE OBSZARY TEMATYCZNE USTAWY
O OCHRONIE ZDROWIA PSYCHICZNEGO
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA USTAWY

Ochrona zdrowia psychicznego doczekała się wreszcie ustawowej regulacji. W dniu 19 sierpnia 1944 roku. Sejm uchwalił jednomyślnie „ Ustawę o ochronie zdrowia psychicznego”. Psychicznego odróżnieniu, bowiem od innych dyscyplin medycznych psychiatria w wysokim stopniu zaangażowana jest w wykonanie tej formy kontroli społecznej, która funkcjonuje na zasadzie stosowania przymusu zewnętrznego. Wiąże się to, więc bezpośrednio z wolnością jednostki, poczuciem jej autonomii, a tym samym z doniosłą sferą podstawowych, konstytucyjnych praw obywatelskich. Postępowanie dopuszczające możliwość naruszania tak ważnych dóbr prawnych i społecznych musi być regulowana wyłącznie na drodze ustawy. Brak regulacji ustawowej lecznictwa psychiatrycznego pozbawiał pacjentów instytucjonalnej ochrony ich podstawowych praw, psychiatrów zaś- wyraźnej podstawy prawnej, określającej treść stosunku: lekarz- pacjent. Należy podkreślić, iż owa ustawa obejmuje szeroki zakres zagadnień ochrony zdrowia psychicznego. Psychicznego ustawie określono zreformowany model opieki zdrowotnej nad osobami zaburzeniami psychicznymi oraz przepisy zapewniające poprawę dostępności i zróżnicowania tej opieki.
Ponadto tym akcie normatywnym zostały określone lub zdefiniowane pojęcia takie jak: ochrona zdrowia psychicznego, osoba z zaburzeniami psychicznymi, szpital psychiatryczny, dom pomocy społecznej, zgoda pacjenta. Pojęciu zdrowia psychicznego ustawa ta nadała szeroki zakres. Obejmuje ono zgodnie z treścią art.2 ustawy promocji zdrowia psychicznego zapobieganiu zaburzeniom psychicznym, zapewnieniu osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form opieki i pomocy niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym i społecznym, kształtowaniu wobec osób z zaburzeniami psychicznymi właściwych postaw społecznych, a zwłaszcza zrozumienia, tolerancji, życzliwości, a także przeciwdziałaniu ich dyskryminacji. Kluczowe dla ustawy jest także pojęcie osoby z zaburzeniami psychicznymi, określone w art.3 ustawy. Na jej pojęcie składają się trzy kręgi przedmiotowe o różnych zakresach. Ilekroć przepisy niniejszej ustawy stanowią o: osobie z zaburzeniami psychicznymi, odnosi się to do osoby: chorej psychicznie (wykazującej zaburzenia psychotyczne), upośledzonej umysłowo, wykazującej inne zakłócenia czynności psychicznych, które zgodnie ze stanem wiedzy medycznej zaliczane są do zaburzeń psychicznych, psychicznych osoba ta wymaga świadczeń zdrowotnych lub innych form pomocy i opieki niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym lub społecznym.



TRZY GŁÓWNE OBSZARY TEMATYCZNE USTAWY

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego obejmuje niejako trzy główne kręgi tematyczne.

Pierwszy obszar tematyczny dotyczy zapewnienia promocji zdrowia psychicznego zapobiegania zaburzeniom psychicznym (art.4). ustawa przewiduje podejmowanie działań zapobiegawczych przede wszystkim wobec dzieci i młodzieży, osób starszych i osób znajdujących się w sytuacjach stwarzających zagrożenie dla ich zdrowia psychicznego. Podstawowym instrumentem działań promocyjnych zapobiegawczych będzie rozporządzenie Rady Ministrów określające sposób organizowania i prowadzenia tej działalności (art.4 ust. 3). Jest to między innymi stosowanie zasad ochrony zdrowia psychicznego pracy szkół, placówek oświatowych, opiekuńczo- wychowawczych, resocjalizacyjnych oraz w jednostkach wojskowych, tworzenie placówek rozwijających działalność zapobiegawczą, przede wszystkim poradnictwa psychologicznego, oraz placówek specjalistycznych, specjalistycznych z uwzględnieniem wczesnego rozpoznawania potrzeb dzieci z zaburzeniami rozwoju psychoruchowego, wspieranie grup samopomocy i innych inicjatyw społecznych w zakresie ochrony zdrowia psychicznego przez zakłady opieki zdrowotnej, wprowadzenie zagadnień ochrony zdrowia psychicznego do programu przygotowania zawodowego osób zajmujących się wychowaniem, nauczaniem, resocjalizacją, leczeniem i opieka, zarządzaniem i organizacją pracy oraz organizacją wypoczynku, podejmowanie badań naukowych służących umacnianiu zdrowia psychicznego zapobieganiu zaburzeniom psychicznym, uwzględnienie zagadnień zdrowia psychicznego w działalność publicznych środków masowego przekazu, a zwłaszcza w programach radiowych i telewizyjnych.
Drugi obszar tematyczny- zawiera informacje na temat zapewnienia osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej i innych form pomocy, niezbędnych do życia w środowisku społecznym i rodzinnym
( art. 2 ust.2), ustawa przewiduje:
 Stworzenie nowoczesnego modelu opieki zdrowotnej i innych form pomocy. Ujęte jest to w art. 5 gdzie mowa o tym, iż „ Opieka zdrowotna nad osobami zaburzeniami psychicznymi jest wykonywana w ramach podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej, zwłaszcza psychiatrycznej opieki zdrowotnej- w formie opieki doraźnej, ambulatoryjnej, dziennej, szpitalnej i środowiskowej oraz w domach opieki społecznej”.
 Zobowiązanie wojewodów do tworzenia- zgodnie z potrzebami i prowadzenia zakładów psychiatrycznej opieki zdrowotnej oraz organizowania usług i domów pomocy społecznej, dostosowanych do szczególnych potrzeb osób z zaburzeniami psychicznymi- art.6 „ Samorząd województwa zgodnie z potrzebami wynikającymi w szczególności z liczby i struktury społecznej ludności województwa tworzy i prowadzi zakłady psychiatrycznej opieki zdrowotnej w ramach docelowej sieci tych zakładów, określonej przez ministra właściwego do spraw zdrowia”
 Zapewnienie nauczania dzieci upośledzonych umysłowo i specjalnego postępowania rewalidacyjno- wychowawczego wobec nich- art.7 „ Dla dzieci o młodzieży upośledzonej umysłowo bez względu na stopień upośledzenia organizuje się naukę i zajęcia rewalidacyjno- wychowawcze, w szczególności w przedszkolach, szkołach, placówkach opiekuńczo- wychowawczych, ośrodkach rehabilitacyjno- wychowawczych, wychowawczych domach pomocy społecznej i zakładach opieki zdrowotnej, a także w domu rodzinnym. Organizuje się również rehabilitacje leczniczą, zawodową i społeczną. Rehabilitacja i zajęcia rewalidacyjno- wychowawcze są bezpłatne. Opieka niezbędna do prowadzenia rehabilitacji i zajęć rewalidacyjno- wychowawczych wchodzi w zakres tych czynności”.
 Organizowanie oparcia społecznego dla psychicznie chorych upośledzonych umysłowo, którzy maja poważne trudności w życiu codziennym- art.8 i 9 mówią, iż
„ Jednostki organizacyjne i inne podmioty działające na podstawie ustawy o pomocy społecznej, zwane dalej organami do spraw pomocy społecznej, w porozumieniu z zakładami psychiatrycznej opieki zdrowotnej organizują na obszarze swojego działania oparcie społeczne dla osób, które z powodu choroby psychicznej lub upośledzenia umysłowego maja poważne trudności w życiu codziennym, zwłaszcza w kształtowaniu swoich stosunków otoczeniem, w zakresie zatrudnienia oraz w sprawach bytowych. Oparcie społeczne polega w szczególności na: podtrzymywaniu i rozwijaniu umiejętności niezbędnych do samodzielnego życia, organizowaniu w środowisku społecznym pomocy ze strony rodziny, innych osób, grup, organizacji społecznych i instytucji, udzielania pomocy finansowej, rzeczowej oraz innych świadczeń na zasadach określonych w ustawie o pomocy społecznej.

 Bezpłatne świadczenia zdrowotne dla psychicznie chorych upośledzonych umysłowo (art.10)
 Zobowiązanie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej do opracowania docelowej sieci publicznych zakładów opieki psychiatrycznej, a Ministra Pracy i Polityki Socjalnej do opracowania docelowej sieci domów pomocy społecznej i środowiskowych domów samopomocy. Realizacja tych sieci ma nastąpić w ciągu 10 lat od wejścia w życie Ustawy (art. 55)

Trzeci obszar tematyczny-zawarty jest w ustawie, dotyczy o ochrony praw obywatelskich osób z zaburzeniami psychicznymi. Ustawa w związku z tym przewiduje:
 Nawiązanie do podstawowych praw pacjenta i częściowe powtórzenie postanowień zawartych w obowiązujących już dotychczas ustawach (ustawa o zawodzie lekarza, ustawa o zakładach opieki zdrowotnej;
 Wprowadzenie nowych przepisów dotyczących stosunku pacjent- lekarz, właściwych dla lecznictwa psychiatrycznego, np. specyficzne określenie gody pacjenta (art.3 pkt.4), szczególna ochrona tajemnicy zawodowej (art.50, 51, 52);
 Określenie gwarancji praw pacjentów przyjmowanych do szpitali i leczonych w szpitalach bez ich zgody. Gwarancje te obejmują z jednej strony system gwarancji administracyjno- medycznych, sądowo-procesowych, sądowo- kontrolnych, kontrolnych drugiej przesłanki medyczne i behawioralne przymusowego postępowania.


BIBLIOGRAFIA:
1.Bilikiewicz A. i Współautorzy: „Psychiatria” tom 2, Wydawnictwo Medyczne
Urban & Partner, Wrocław 2002;
2. Bilikiewicz A.( red.): „ Psychiatria dla studentów medycyny” PZWL,
Warszawa 2000;
3. Leary M., Kowalski R.: „ Lęk społeczny”, Gdańskie Wydawnictwo
Psychologiczne 2001

4. Krzyzowski J.: „ Stany lękowe” Wydawnictwo Medyk 2001
5. Kępiński A.: „Schizofrenia: wydawnictwo Literackie 2001
6. Alen Y.: „ Schizofrenia, jej przyczyny i leczenie dostosowane do potrzeb” IPN Warszawa 2000
7. Dąbrowski S., Pietrzykowski J.: „ Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego. Komentarz z suplementem”, IPN Warszawa 1997;
8. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego dnia 19 sierpnia 1994 rok