Pojęcie psychoterapii, jej rodzaje i metody.

Pojęcie psychoterapii , jej rodzaje i metody.



P s y c h o t e r a p i ą, w szerokim znaczeniu tego pojęcia, określa się oddziaływanie lecznicze środkami psychologicznymi i środowiskowymi. W ścisłym znaczeniu obejmuje ona zaplanowane i systematyczne oddziaływanie psychologiczne, którego celem jest poprawa funkcjonowania psychicznego i adaptacji społecznej.

Aktualnie istnieje wiele różnych kierunków psychoterapeutycznych, np. psychoanalityczna, dynamiczna, fenomenologiczna, behawioralna, a przyjmowane przez nie szczegółowe definicje pojęcia psychoterapii zawierają z reguły sprecyzowaną już koncepcję teoretyczną i wykluczają psychoterapeutyczne podejścia innego rodzaju.

Pierr Janet ujmował psychoterapię jako zastosowanie wiedzy psychologicznej do leczenia różnych chorób. Zaburzenie czynności może dotyczyć procesów psychicznych i/lub somatycznych. Do środków psychologicznych należy przede wszystkim: słowo, mimika, więzi emocjonalne, uczenie się, manipulowanie środowiskiem i inne.

Głównym celem psychoterapii jest wywieranie korzystnego wpływu na psychikę chorego. Stosuje się ją w leczeniu osób z zaburzeniami emocjonalnymi najczęściej z nerwicowymi, u chorych psychosomatycznie a ostatnio także u pacjentów z zespołami chorobowymi wchodzącymi w zakres wielu specjalności klinicznych. Szczególne i szerokie zastosowanie znajduje psychoterapia osób niepełnosprawnych, stanowiąc integralną część kompleksowego programu terapeutycznego. Jest ona zamierzoną, planową i systematyczną oraz ściśle ukierunkowaną metodą leczenia opartą na rozwijającym się związku między terapeutą i pacjentem. Może być wykorzystywana jako jedyna metoda lub wchodzić w zakres leczenia wielospecjalistycznego. Psychoterapię stosuje się indywidualnie lub zespołowo.

Psychoterapię zespołową można podzielić na psychoterapię zbiorową, oddziaływującą za pomocą metod stosowanych w psychoterapii indywidualnej, jednocześnie na większą liczbę pacjentów, bez względu na ich wzajemne stosunki oraz psychoterapię grupową, która wykorzystuje dla celów terapeutycznych dynamikę stosunków powstających wśród członków celowo dobranej grupy. W psychoterapii osób niepełnosprawnych poddawanych procesowi rehabilitacji, najczęściej stosuje się psychoterapię indywidualną, dobierając określony jej model do specyficznej sytuacji danej osoby. I tak, u niektórych chorych, w zależności od rodzaju i stopnia niepełnosprawności oraz etapu rehabilitacji szczególnie korzystną może okazać się psychoterapia dyrektywna, w której terapeuta bezpośrednio oddziałuje na myślenie pacjenta oraz jego postawy i zachowanie. Daje mu polecenia i rady; może stosować sugestię.
W psychoterapii niekierowanej, psychoterapeuta nie bierze bezpośredniego udziału w zachodzących reakcjach, stwarzając jedynie sprzyjającą atmosferę akceptacji, która ułatwia ujawnienie przez chorego reakcji emocjonalnych, werbalnych czy ruchowych.

Ze względu na to, że szereg zaburzeń zachowania jest w znacznym stopniu przyczynowo powiązanych z trudnymi sytuacjami środowiskowymi, wyodrębnia się grupę psychoterapii pośredniej, która oddziaływuje głównie na środowisko chorego, oraz psychoterapii bezpośredniej, w trakcie której, oddziaływuje się na samą osobę potrzebującą takiej pomocy. W obrębie psychoterapii bezpośredniej wyróżnia się formę psychoterapii aktywnej i podtrzymującej. Stosuje się ją w celu podtrzymania wiary w siebie, wzbudzania optymizmu najczęściej u osób z lżejszym stopniem zaburzeń emocjonalnych. Metoda ta ma na celu zmniejszenie przygnębienia związanego z trudną sytuacją osoby niepełnosprawnej. Psychoterapia podtrzymująca jest powierzchowna i ma charakter pomocniczy bez dokonywania głębszej analizy. Dlatego stosując tę formę terapii psychoterapeuta nie koryguje błędnych postaw ani przekonań pacjenta i nie stara się również usunąć objawów.

Psychoterapia objawowa jest ukierunkowana na eliminowanie objawów chorobowych, natomiast psychoterapia głęboka nastawiona jest na reorganizację osobowości, zmianę wadliwych postaw i celów, usuwanie szkodliwych reakcji przystosowawczych. Psychoterapeuta ułatwia choremu dokonanie wglądu we własną osobowość, pomaga w interpretowaniu źródeł konfliktów, które powinny być „wydobyte” z podświadomości i uświadomione w obecności terapeuty. Do metod psychoterapeutycznych najpowszedniej stosowanych, nawet przez niewyszkolonych lekarzy, należy psychoterapia racjonalna, w której terapeuta wyjaśnia podłoże choroby i przyczyny jej powstawania z uwzględnieniem zasad psychosomatyki i higieny psychicznej; racjonalnie przekonuje chorego, że objawy zależą od postawy i punktu widzenia pacjenta. Następnie terapeuta dąży do zmiany poglądów chorego dotyczących zaistniałej sytuacji, zmniejszając jego nerwicogenny sposób reagowania. Oddziaływanie to powinno doprowadzić do racjonalnego ukierunkowania świadomości pacjenta.

U dzieci stosuje się metody psychoterapii indywidualnej lub grupowej, organizując je najczęściej w formie zabawy. Duże znaczenie przypisuje się treningowi autogennemu, który przez odprężenie mięśni i uspokojenie emocjonalne korzystnie wpływa na psychiczny stan dziecka. Podobnie korzystne są metody niewerbalne, takie jak terapia muzyką, rysunek, gimnastyka, terapia zajęciowa. Powodują one głównie odreagowanie agresji, uczą ekspresji emocjonalnej, umożliwiają korekcję zachowań. Psychoterapia analityczna jest stosowana u dzieci w krajach zachodnich, głównie w formie wypowiedzi obrazowych lub psychodramy, pozwalającej na swobodne ujawnienie stosunków emocjonalnych w najbliższym otoczeniu.

Psychoterapia treningowa. Pojecie psychoterapia treningowa określa metody, których główną zasadą terapeutyczną jest powtarzanie, uczenie się trening. Mówiąc ściślej metody polegające na zastosowaniu planowych, systematycznych ćwiczeń, stopniowo coraz to trudniejszych. Dzięki tym metodom pacjent oducza się chorobliwych zachowań albo, przeciwnie, ćwiczy się w zachowaniu pożądanym i prawidłowym.
Metody treningowe opierają się w dużej mierze po pierwsze - na pawłowskiej koncepcji warunkowania, po drugie - na amerykańskim behawioryzmie i teoriach uczenia się. Zasadnicze znaczenie mają w przypadku objawów, które są właściwie złymi nawykami, wyuczonym, źle przystosowanym zachowaniem się i które można interpretować jako postać patologicznie utrwalonego odruchu warunkowego, stereotypu czy schematu zachowania się. Chodzi więc, właściwie o wytworzenie hamowania, wygaszenie patologicznego związku, na przykład za pomocą celowego nie wzmacniania powtórnie podawanego bodźca warunkowego, i wytworzenie pożądanych związków warunkowych. Kiedy indziej zamiast pozytywnego treningu stosuje się ćwiczenia awersyjne, np. wytworzenie odruchu wymiotnego na działanie niepożądanych bodźców.

Sposoby przeprowadzania psychoterapii treningowej:
1. Trening pozytywny.
2. Terapia awersyjna.
3. Trening negatywny i metoda przesycenia.
4. Trening relaksacyjny.
5. Systematyczna desensybilizacja.
6. Naśladowanie.

Trening pozytywny

Najprostszym i bardzo efektywnym sposobem jest ćwiczenie własnej reakcji, podobnie jak ćwiczy się właściwą umiejętność czy nawyk w toku nauczania i wychowania. Trening taki stosuje się powszechnie przy fobiach i natręctwach. Pacjenta np. stawia się w sytuacji wywołującej u niego lęk, z początku w okolicznościach łatwiejszych, stopniowo w coraz trudniejszych, dopóki się do nich nie przyzwyczai i dopóki nie nauczy się poruszać w nich bez lęku.
Na przykład pacjentka, na którą napadł obcy mężczyzna, gdy szła przez most i która bała się w ogóle wejść na jakikolwiek most, uczyła się najpierw wchodzić na brzeg pomostu, potem posuwała się kilka metrów dalej w obecności znajomych osób, stopniowo szła coraz dalej i sama, aż zdołała przejść przez cały most, najpierw w ciągu dnia, a później wieczorem.
Dziecko cierpiące na fobię wody, przyzwyczajamy do wody najpierw w ten sposób, że bawimy się z nim na brzegu basenu czy jeziora, gdzie woda jest płytka, stopniowo i bez przymusu skłaniamy je do dokonania dalszego, odważniejszego kroku - wejścia do głębszej wody.
W przypadku natręctw pacjent może wykonywać systematyczne ćwiczenia polegające na tym, że np. jeżeli cierpi na przymus mycia, umyślnie brudzi się coraz bardziej.

Terapia odwykowa ( awersyjna )

Terapia odwykowa (awersyjna) polega w zasadzie na łączeniu niepożądanej czynności z nieprzyjemnym bodźcem np. wytworzonym odruchem wymiotnym, z uderzeniem prądu elektrycznego albo z faradyzacją itp.
Technika ta znalazła najszersze zastosowanie w leczeniu alkoholizmu. Picie alkoholu albo wąchanie wyziewów alkoholowych łączy się z reakcją wymiotną po podaniu apomorfiny, lub emetyny. PO 10 - 15 seansach wytwarza się odruch warunkowy i pacjent po spożyciu alkoholu odczuwa mdłości albo wymiotuje.
Analogicznie K. Freund (1962) próbował wytworzyć odruch wymiotny u homoseksualistów przez eksponowanie po zastrzyku apomorfiny obrazów obiektów pożądania seksualnego.
Raymond wyleczył w ten sposób fetyszystę, dla którego obiektem pożądania były wózeczki dziecinne i torebki damskie. Związek „fetysz - przyjemne doznania erotyczne” został zastąpiony związkiem „fetysz - nudności”.

Trening negatywny i metoda „przesycenia”

Obie metody oparte są na zasadzie celowego wywoływania niepożądanej reakcji. Przy ćwiczeniu negatywnym chodzi o to, aby wielokrotne zamierzone wywoływanie określonej reakcji doprowadzić do tego, by stała się reakcją w pełni kontrolowaną. Przy metodzie przesycenia reakcję wywołuje się tak długo, aż nastąpi zmęczenie odpowiednich ośrodków korowych, po czym reakcja zwykle wygasa. Sposób ten uważa się za wskazany w wypadku monosymptomatycznych nawyków nerwicowych, takich jak kurcz pisarski, jąkanie, ssanie palca. Na kolejnych posiedzeniach terapeutycznych chory świadomie powtarza swoje niewłaściwe reakcje. W koncepcji Hulla ten sposób leczenia oznacza wzmacnianie tzw. hamowania warunkowego. Na przykład, aby usunąć jąkanie, Lehner ćwiczy pacjenta dwa razy tygodniowo po 1 godzinie. Rozmawia z chorym i przerywa rozmowę, gdy tylko pacjent zaczyna się jąkać. Moment jąkania się pacjent powtarza potem świadomie jak najdokładniej przed lustrem, łącznie z wszystkimi składnikami ruchowymi. Yates, lecząc tik, kazał pacjentowi przez dłuższy czas stale jak najdokładniej powtarzać tiki (np. 5 minut podczas każdego posiedzenia i 5 minut w domu; posiedzenia odbywały się co dzień).

Trening relaksacyjny

Metody relaksacyjne opierają się na założeniu, że istnieje wzajemny związek między trzema czynnikami: napięciem psychicznym, czynnościowym stanem wegetatywnego układu nerwowego i napięciem mięśni. Ponieważ tonus mięśni szkieletowych można dowolnie zmieniać, stwarza to możność wykorzystania relaksacji mięśniowej dla osiągnięcia relaksacji psychicznej i dla wywarcia wpływu na funkcje narządów, kierowanych przez wegetatywny układ nerwowy. Dało to podstawę do stworzenia w celach psychohigienicznych i psychoterapeutycznych rozmaitych metod relaksacyjnych, z których najbardziej znane są: metoda relaksacji progresywnej E. Jacobsona i trening autogenny J. H. Schultza.
Relaksacja progresywna.Edmund Jacobson (1948) opracował metodę systematycznych ćwiczeń polegających na rozluźnieniu mięśni wszystkich części ciała.
Trening autogenny. Stan relaksu przy jednoczesnym ograniczeniu bodźców zewnętrznych, połączony z pogrążaniem się w stan odprężenia psychicznego, wykorzystuje się do oddziaływań autosugestywnych. Przy częstym powtarzaniu tego stanu wzmacnia się działania prostej relaksacji. Ćwiczenia treningu autogennego podzielone są na kilka stopni. Trening niższego stopnia obejmuje ćwiczenia standardowe; wiążąc je z zindywidualizowanymi formułkami autosugestii, osiągamy tzw. modyfikację autogenną; trochę bardziej skomplikowany i wyższy stopień to autogenna medytacja.

Systematyczna desensybilizacja

Metoda systematycznej desensybilizacji Wolpego (1861) jest najbardziej rozpowszechniona ze wszystkich metod, opartych na zasadzie wzajemnego hamowania, powodującego redukcję lęku wskutek tego, że bodźce wywołujące lęk są łączone z bodźcami antagonistycznymi wobec leku. Najskuteczniejszą z sytuacji antylękowych jest relaksacja. Na bodźce wywołujące lęk pacjent może uniewrażliwić się w ten sposób, że ich wyobrażenia wiąże z relaksacją. Metoda systematycznej desensybilizacji jest nastawiona głównie na usuwanie fobii. W koncepcji Wolpego, który uważa lęk za podstawowy czynnik wszelkich zaburzeń nerwicowych, jej zasięg jest oczywiście znacznie szerszy.
Metoda ta polega na tym, że u pacjenta pozostającego w stanie głębokiej relaksacji wywołuje się kolejno wyobrażenia szeregu bodźców i sytuacji wzbudzających u niego lęk. Rozpoczyna się od sytuacji i bodźca najmniej lękotwórczego i powtarza się tak długo, aż lęk przestaje towarzyszyć wyobrażeniom. Następnie ćwiczy się podobnie drugą z kolei sytuację, potem trzecią, dopóki nawet najsilniejszy bodziec nie przestanie wywoływać uczucia lęku. Wolpe dowodzi, że bodziec, który nie wywoła już żadnego lęku, gdy pacjent zetknie się z nim w rzeczywistości. Systematyczna desensybilizacja obejmuje trzy etapy:
1) wyćwiczenie relaksacji mięśni
2) zestawienie hierarchii bodźców i sytuacji lękotwórczych
3) właściwa desensybilizacja: łączenie wyobrażenia sytuacji wywołujących lęk z relaksacją.

Naśladowanie

Badania oparte na koncepcji uczenia się społecznego (Bandura, 1969) wykazały, że wiele przejawów uczenia się, wynikających z bezpośrednich doświadczeń, można osiągnąć również przez obserwowanie zachowania innych ludzi i poznawanie skutków ich zachowania.
Reakcje emocjonalne na określone bodźce mogą również zostać wyuczone dzięki obserwowaniu reakcji emocjonalnych innych ludzi, którzy w związku z tymi bodźcami ujawniają przykre lub przyjemne przeżycia.
Zachowanie unikowe może być usuwane poprzez obserwowanie odważnych zachowań modelu wobec obiektywu wywołującego lęk. Systematyczne obserwowanie eksponowanego pacjentowi zachowania modelowego może być zatem w niektórych przypadkach pożyteczną techniką terapeutyczną.
Bandura usuwał u dzieci lęk przed psem w ten sposób, że grupa dzieci poddawanych terapii w czasie ośmiu krótkich posiedzeń obserwowała rówieśnika, który bez lęku bawił się z psem przyprowadzonym w tym celu do pomieszczenia. Chłopiec bawił się z psem przez 3 minuty. Podczas każdego następnego posiedzenia zabawa z psem stawała się coraz bardziej poufna i odbywała się częściowo w zagrodzie, w której zamknięto psa, a częściowo poza zagrodą. Stopniowo zachęcano dzieci do tego, by naśladowały chłopca i bawiły się z psem, karmiły go, wchodziły do jego zagrody. W tym eksperymencie pokazywano osobom badanym w ośmiu 3 - minutowych pokazach filmowych, jak stopniowo chłopiec stawał się coraz to odważniejszy. W jednej z wersji filmu badani oglądali różne dzieci i różne psy. Wersja filmowa, w porównaniu z pokazem „na żywo”, była trochę mniej skuteczna, ale jej braki wyrównywało pokazywanie dzieci i różnych psów.
Istnieje jeszcze szereg innych technik, które można wykorzystać do uczenia się przez naśladownictwo. Jedną z nich jest psychodramatyczne odgrywanie ról. Wielokrotne obserwowanie specyficznych scen demonstrowanych przez inne osoby, a następnie próby naśladowania dokonywane przez pacjenta można wykorzystać do rozszerzenia repertuaru jego zachowań i usuwania deficytów, zwłaszcza w zakresie kontaktów międzyludzkich.

Jedną z stosowanych metod jest psychoterapia C. R. Rogersa.

Podejście stworzone i rozwinięte przez C. R. Rogersa i jego uczniów jest dziś znane jako „terapia skierowana” lub „skierowana na kliencie”. Specyficzną cechą tej terapii jest pobudzanie samodzielności pacjenta, zamiast poddawania go zewnętrznemu działaniu korektywnemu.
Podejście Rogersa charakteryzuje zasadnicze przekonanie, że wrodzoną cechą człowieka jest dobroć. To, że staje się nieznośny, egoistyczny, agresywny wobec, jest wynikiem doświadczeń zdobywanych w miarę rozwoju; gdyby nie one, pozostałby miły i przyjazny.
Zadaniem terapeuty jest stworzenie warunków umożliwiających pacjentowi samodzielne dokonywanie zmiany swoich postaw, a więc rozwinięcie prawidłowej samooceny. Terapeuta powinien być przyjazny, troskliwy, rozumiejący, ale sam nie powinien ani oceniać, ani interpretować. Sytuacja partnerowania musi dać pacjentowi możność samodzielnego dokonywania ocen: terapeuta zapewnia mu atmosferę zrozumienia i stara się podtrzymywać proces wypowiadania się i poznawania siebie.
Rogers już w 1957r. określił takie postawy jako konieczne i wystarczające warunki skutecznego prowadzenia terapii. Zdają one egzamin, bez względu na orientację teoretyczną i zastosowanie metody, jeśli występują w następnej triadzie:
a) empatia, zdolność wczuwania się : terapeuta czuje i rozumie to, co pacjent opowiada, w taki sam sposób, jak czuje i rozumie pacjent;
b) akceptowanie pacjenta: terapeuta akceptuje pacjenta i szanuje go bez względu na to, czy jego sposób zachowania w danej chwili można uważać za właściwy czy też godny pożałowania; Rogers mówi w tym przypadku o szacunku i pozytywnym stosunku bez stawiania warunków;
c) kongruencja (zgodność): terapeuta reaguje jak realna osoba, zachowuje się zgodnie z tym, jakim jest rzeczywiście, niczego nie udaje, jego zachowanie się w toku terapii nie jest maskowaniem się, nie musi ukrywać swoich prawdziwych reakcji czy też bać się ich.
Teoria rogersowska wykorzystuje wymienione celowo i systematycznie. Ważne jest ujawnienie wobec pacjenta tych postaw jako mających działanie terapeutyczne. Sposoby, przy użyciu których to się dzieje, należy uważać za technikę w węższym znaczeniu. Warunek kongruencji wymaga jednak, aby sposoby te nie były tylko odgrywaniem roli, lecz spontanicznym wyrażaniem rzeczywistej postawy terapeutycznej.

Badanie psychoterapii uważam za niezbędny warunek istnienia i dalszego rozwoju teorii i praktyki psychoterapeutycznej. Badanie wyników psychoterapii wydaje mi się równie ważne jak badanie procesu psychoterapii. Sądzę jednak, że w osobistym życiu psychoterapeuty - praktyka i psychoterapeuty - naukowca proces szerszego pomagania innym i proces intensywnego poszukiwania prawdy są ważniejsze niż ostateczny wynik tych wysiłków.

/ Stanisław Kratochvil /











LITERATURA :

„Rehabilitacja” - Gabriela Chojnicka - Szawłowski
Kazimierz Szawłowski / Warszawa 1994r. /

„Psychoterapia”- Stanislaw Kratochvil / Warszawa 1984r. /

„Psychoterapia” – Jerzy W.