Choroby skóry wywołane przez gronkowce i paciorkowce

Ropne choroby skóry są najczęściej wywoływane przez rozpowszechnione w otoczeniu człowieka drobnoustroje chorobotwórcze: gronkowce i paciorkowce.
Zdrowa skóra, która nie jest uszkodzona, chroni się sama. Do zakażenia dochodzi, gdy przy obniżeniu odporności organizmu drobnoustroje wnikają do ujść mieszków włosowych, gruczołów łojowych i potowych. Sprzyja temu współistnienie chorób, którym towarzyszy świąd, powodujący drapanie, jak: świerzb, wszawica, a u dzieci pokrzywka.
Do zajęcia bądź do współzajęcia skóry mogą prowadzić liczne bakterie o naskórkowym trofizmie lub bakterie toksyczne. Zwykle skóra jest już zasiedlona przez liczne bakterie: florę miejscową z bytującymi bakteriami oraz florę przejściową. Zarazki zalegające są stale obecne (m. in. gronkowiec naskórkowy, okresowo patogenny). Przejściowa flora bakteryjna jest obecna tylko okresowo (zarazki napływowe lub z otworów naturalnych ciała) m. in. gronkowce, paciorkowce. Obce dla skóry bakterie w normalnych okolicznościach nie są składnikiem miejscowej flory. W przewlekłych zmianach skórnych (np. w wyprysku, owrzodzeniu) bakterie chorobotwórcze mogą zasiedlać przez długi okres skórę (gronkowiec, paciorkowiec, Gram-ujemne pałeczki), co wywołuje ryzyko dla określonych operacji chirurgicznych (np. operacji stawów).
Namnażanie bakterii i wytwarzanie toksyn odbywa się pozakomórkowo, następuje miejscowe uszkodzenie komórek i tkanek (zakażenie miejscowe), a zmiany poza skórą są spowodowane działaniem toksyn (zatrucia) lub przez krwiopochodny rozsiew bakterii (zakażenie uogólnione).

Zakażenie bakteryjne.
Liczba chorobotwórczych zarazków skóry oraz odpowiednich objawów chorobowych jest duża. Szczególne znaczenie ma grupa Gram-dodatnich ziarenkowców (gronkowców, paciorkowców), Gram-ujemnych pałeczek, prątków i krętaków.
Zasadniczo w skórze rzadko mogą się rozwijać choroby ropne, a to dzięki skutecznym mechanizmom ochrony i obrony (warstwa rogowa, ochronna powłoka powierzchniowa, wartość pH, nieswoiste i swoiste reakcje obronne). Dlatego też do powstania choroby są konieczne przeważnie czynniki predyspozycyjne, takie jak wrota zakażenia (zranienie, dermatozy), miejscowe zaburzenia mechanizmów ochronnych (np. wyprzenie, zapalenie dermatozy) i zaburzenia mechanizmów obronnych (np. cukrzyca, atopia).

Rozpoznanie.
Szczególnie ważne są: wywiad, obraz kliniczny i prosta diagnostyka mikroskopowa (preparat przyżyciowy, preparat zabarwiony, ciemne pole). Swoista diagnostyka laboratoryjna obejmuje metody hodowli (identyfikację zarazków, antybiogram) i ewentualnie badania na zwierzętach.

Leczenie.
Możliwości chemioterapii przeciwbakteryjnej są w znacznym stopniu rozbudowane. Antybiotyki, sulfonamidy i inne skuteczne środki przeciwbakteryjne można stosować miejscowo lub ogólnie. Problemem jest oporność na leki oraz możliwość ich ubocznego działania (np. wyprysk kontaktowy, wykwity polekowe, dolegliwości żołądkowo-jelitowe).

Choroby skóry wywołane przez gronkowce i paciorkowce.

Zakażenia gronkowcowe

Zapalenie mieszka włosowego
Ropne zapalenie mieszków włosowych jest dość częstą chorobą, której sprzyjają drobne urazy skóry, skaleczenia, zadrapania, zwłaszcza w przebiegu chorób połączonych ze świądem. Jest to stan zapalny ujścia mieszka włosowego, przechodzący na cały mieszek i otoczenie. Jeśli proces zapalny utrzymuje się i przesuwa w głąb mieszków, co manifestuje się odczynem zapalnym w otaczającej skórze oraz bolesnością, mogą powstać ropnie i czyraki.
Najczęściej występuje na twarzy, tułowiu i kończynach.
Objawy podmiotowe są nieznaczne. Stan ogólny chorych jest dobry.
Obraz kliniczny
Wykwit pierwotny: żółtawy pęcherzyk ropny o trwałej napiętej pokrywie, często przebity włosem, otoczony rąbkiem zapalnym. Zmiany mogą być rozsiane lub zgrupowane.
Wykwity tworzą się szybko – w ciągu kilkunastu godzin.
Ewolucja pojedynczej zmiany
Kilka dni.
Rozpoznanie ustala się na podstawie obecności wykwitów krostkowych związanych z mieszkami włosowymi.
Leczenie
Zmiany nieliczne wymagają jedynie leczenia miejscowego aerozolami zawierającymi antybiotyki (neomycyna, tetracyklina, Pimafucin, bacitracyna, Bactrim, Fucidin, inne). W przypadku zmian rozległych zaleca się antybiotyki wg wyniku antybiogramu lub preparaty sulfonamidowi, np. Biseptol.

Figówka
Jest to przewlekła odmiana ropnego zapalenia mieszków włosowych na twarzy wywołana zakażeniem gronkowca.
Obraz kliniczny
Wykwity: krostki, grudki, rozmiękające guzy. Włosy – bez zmian, łatwo dają się usunąć w wyniku zniszczenia mieszków włosowych. Lokalizacja: twarz, rzadziej owłosiona skóra głowy.
Czas trwania
Kilka miesięcy - lat. Niekiedy w skutek zniszczenia brodawek włosowych mogą pozostać zanikowe blizny. W większości przypadków włosy odrastają.
Rozpoznanie figówki opiera się na: 1) obecności zapalnych zmian ropnych w otoczeniu mieszków włosowych; 2) występowaniu u mężczyzn w okolicy owłosionej skóry twarzy oraz 3) wielomiesięcznym lub wieloletnim przebiegu.
Leczenie
Jest bardzo trudne i wymaga zazwyczaj długiego czasu. Zaleca się antybiotyki ogólnie i miejscowo, w zależności od wyniku posiewu, leczenie bodźcowe (szczepionkami bakteryjnymi), witaminy, zwłaszcza z grupy B, oraz kwas askorbinowy. Ze względu na częsta oporność bakterii na antybiotyki wskazane jest długotrwałe stosowanie Biseptolu. Szczególne znaczenie ma odkażanie przyrządów do golenia i nie używanie maszynki elektrycznej.

Czyrak, czyraczność, czyrak gromadny
Czyrak – ropne zapalenie okołomieszkowe z wytworzeniem czopa martwiczego.
Czyraczność – liczne czyraki w rozmaitym okresie rozwoju, których powstaniu sprzyjają choroby przemiany materii, a zwłaszcza cukrzyca, choroby nerek, zadurzenia immunologiczne, ogólne wyniszczenie.
Czyrak gromadny – skupienie się i zlewanie czyraków (liczne czopy martwicze w nacieczonym ognisku). Występuje u osób charłaczych, niedożywionych, w przypadku współistnienia ciężkich schorzeń ogólnych. Cechuje się występowaniem licznych czopów martwiczych w zlewnym i nacieczonym ognisku.
Obraz kliniczny
Wykwitem pierwotnym jest naciek zapalny w otoczeniu mieszka włosowego (guzek sinoczerwony, bolesny), po 4 -6 dniach pojawia się krosta przebita włosem na szczycie guzka, pod którą dochodzi do martwicy i rozpadu tkanek, po kilku dniach, następuje oddzielenie się czopa martwiczego prowadzące do powstania kraterowatego ubytku, blizna.
Objawy podmiotowe polegają na dużej bolesności w okresie tworzenia się czyraka.
Lokalizacja: skóra całego ciała. Czyraki w okolicy wargi górnej, oczodołu i skroni mogą dawać groźne powikłania w wyniku przejścia zakażenia na zatoki jamiste i opony mózgu.
Czas trwania
Kilkanaście dni (pojedynczy czyrak).
Rozpoznanie czyraka opiera się na: 1) stwierdzeniu nacieku zapalnego wokół mieszka, 2) obecności czopa martwiczego, 3) bolesności, 4) szybkim przebiegu choroby.
Leczenie
Czyraka pojedynczego polega na zastosowaniu kompresu ichtiolowego oraz – po wykształceniu się czopa martwiczego – nacięciu w celu jego usunięcia. W czyraczności postępowanie miejscowe jest takie samo, a w leczeniu ogólnym stosuje się antybiotyki, w zależności od antybiogramu, oraz środki ogólnie wzmacniające. Ważne jest poszukiwanie schorzeń usposabiających do przewlekłych zakażeń, np. cukrzycy i innych. W czyraku gromadnym postępowanie jest głównie chirurgiczne.

Ropnie mnogie pach
Są to głębokie guzy i zmiany zapalne, ze skłonnością do rozmiękania i bliznowacenia, umiejscowione głównie w okolicy pach (tu: gruczoły potowe apokryfowe), powstałe w wyniku zakażenia gronkowcem.
Obraz kliniczny
Wykwit pierwotny- guz lub guzek. W wyniku procesu chorobowego dochodzi do powstania blizn i przetok. Inne objawy to bolesność. Lokalizacja: pachy, narządy płciowe, odbyt, brodawki sutkowe u kobiet.
Czas trwania
Kilka do kilkunastu miesięcy.
Rozpoznanie ustala się na podstawie: 1) występowania głębokich guzów, jam wypełnionych ropą oraz przetok i bliznowacenia, 2) umiejscowienia w okolicy występowania gruczołów apokryfowych (zwłaszcza w dołach pachowych) oraz 3) przewlekłego przebiegu.
Leczenie
W okresach wczesnych zaleca się 10% maść ichtiolową. Poza tym stosuje się antybiotyki, zależnie od wyniku posiewu, szczepionki bakteryjne, niekiedy preparaty antyandrogenowe – w razie stwierdzenia zaburzeń hormonalnych.

Liszajec pęcherzowy noworodków
Cechuje się zmianami pęcherzykowymi i pęcherzowo-ropnymi występującymi w pierwszych tygodniach życia, bez objawów ogólnych.
Etiopatogeneza. Zakażenie głównie gronkowcem złocistym tego samego typu co poniżej, może nastąpić od personelu pielęgnującego noworodka.
Objawy i przebieg
Wykwitem pierwotnym jest pęcherz, początkowo wypełniony treścią surowiczną, później surowiczno-ropną.

Zapalenie pęcherzowe i złuszczające skóry noworodków
Uogólnione zapalenie skóry o ciężkim przebiegu, w którym skóra wygląda jak po ciężkim oparzeniu II stopnia. Charakteryzuje się pęcherzami i spełzaniem naskórka. Wywołana przez bakterie gronkowca.
Obraz kliniczny
Wykwit pierwotny to płaskie i wiotkie pęcherze, których pokrywy szybko ulegają przerwaniu i oddzielając się płatowo odsłaniają rozległe powierzchnie skóry pozbawione naskórka. Dotyczy najczęściej dzieci do 3 miesiąca życia – ale może dotyczyć też dorosłych. Lokalizacja: skóra całego ciała.
Czas trwania
Kilka dni, ale możliwe powikłania płucne, jelitowe o ciężkim przebiegu.
Leczenie
Podstawowe znaczenie mają antybiotyki, głównie półsyntetyczne penicyliny i cefalosporyny. Należy podawać pozajelitowo płyny wieloelektrolitowe, jak w oparzeniach.

Zakażenia paciorkowcowe

Róża
Jest najpoważniejszą z chorób skóry wywołanych przez paciorkowce (rzadko gronkowce). Jest to głębsze miejscowe zakażenie skóry z objawami uogólnionymi. Najczęstszym umiejscowieniem choroby jest twarz, ale róża może występować także na kończynach i tułowiu, często w okolicy rany.
Obraz kliniczny
• Skóra: zmiany w postaci powierzchniowego, przeważnie ostro ograniczonego ogniska z odnogami w kształcie języka (zaczerwienienie, obrzęk, zwiększone ocieplenie), a w ciężkich przypadkach z tworzeniem się pęcherzy z zawartością surowiczą, krwistą i ropną lub z objawami martwicy oraz zgorzeli. Miejscowe węzły chłonne są powiększone i obrzęknięte.
• Stan ogólny: dreszcze i wysoka gorączka (do 40ºC), gorsze samopoczucie.
• Badania dodatkowe: podwyższony OB., Leukocytoza.
• Przebieg: przeważnie progresja objawów, rzadko wyleczenie samoistne. W okresie przedantybiotykowym przebieg róży był nieraz śmiertelny. Jest możliwe wystąpienie róży nawrotowej ze zmniejszonymi objawami klinicznymi (róża nawrotowa).
• Powikłania: istnieje niebezpieczeństwo progresji i tworzenia się martwicy w przypadkach:
- róży o szczególnym umiejscowieniu, np. na twarzy (rozszerzenie się na oczodoły, uszy i błonę śluzową jamy ustnej) i na narządach płciowych,
- uszkodzenia skóry (np. tętnicza niewydolność krążenia),
- osłabienia odporności (np. cukrzyca).
Powikłaniem jest wtórny obrzęk limfatyczny (przede wszystkim w róży przewlekle nawracającej), rzadko występuje uszkodzenie innych narządów (nerek, serca).
Rozpoznanie
Obraz Kliniczny i badania dodatkowe; potwierdzenie mikrobiologiczne jest trudne.
Rozpoznanie różnicowe: Toksyczne kontaktowe zapalenie skóry (wywiad, ogólny stan zdrowia i badania dodatkowe – OB.); różyca (zakażenie miejscowe przez włosowiec różycy): po kontakcie z zakażonym mięsem podobne do róży zmiany skórne, zazwyczaj bez objawów ogólnych.
Patogeneza
Wrotami zakażenia mogą być istniejące zmiany skórne: wyprysk twarzy, uszu, uszkodzenia błony śluzowej, grzybica międzypalcowa, zranienia skóry („róża przyranna”). Rozszerzenie następuje przez ciągłość drogami chłonnymi skóry. Może występować miejscowe uszkodzenie skóry spowodowane egzotoksyną (może to być również działanie odległe).
Leczenie
Ogólnie antybiotyki (penicylina G, penicylina odporna na działanie penicylinazy); objawowe leczenie miejscowe (wrota zakażenia, odpowiednie schorzenia skóry lub schorzenia ogólne), wypoczynek w łóżku. Przy niewystarczająco efektywnym leczeniu i/lub trwających predyspozycjach istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia róży nawrotowej z wtórnym rozwojem obrzęku limfatycznego.
Czas trwania
Kilka – kilkanaście dni, możliwe są nawroty mogące prowadzić do słoniowacizny (trwałego obrzęku).

Necrotizing fasciitis
Jest to rzadkie schorzenie. W związku z tym, że dotyczy głębszych tkanek niż w przypadku róży, nie ma wyraźnego odgraniczenia zmian od otoczenia.
Czynnikami wywołującymi są głównie paciorkowce i beztlenowce.
Objawy
Są gwałtowne. Zmiany obrzękowe i zapalne ulegają głębokiej martwicy. Przebieg jest ciężki, z gorączką.
Leczenie
Jest chirurgiczne. Polega na usunięciu martwiczych tkanek pod osłoną antybiotyków.

Choroby skóry wywołane mieszaną flora bakteryjną

Liszajec zakaźny
Liszajec jest jedną z najczęściej występujących ropnych powierzchniowych chorób skóry. Jest to powierzchniowe, miejscowe ropne zapalenie skóry (pyodermia) wywołane przez kontaktowe zakażenie paciorkowcami i/lub gronkowcami, występuje najczęściej u dzieci (żłobki, przedszkola, szkoły lub internaty). Zdarzają się powikłania ze strony innych narządów. Przenoszenie następuje przeważnie przez bezpośredni kontakt z chorym, a także za pośrednictwem przedmiotów (zakażenie spowodowane wcieraniem), ewentualnie z błon śluzowych nosa i gardła.
Obraz kliniczny
• Skóra: Liszajec pęcherzykowy lub pęcherzowy.
- Odmiana pęcherzykowa: krótkotrwałe o cienkich ścianach pęcherzyki na podłożu rumieniowym, przechodzące w krosty i nadżerki pokryte żółtawymi strupami. W wyniku zlewania się zmian powstają większe ogniska.
- Odmiana pęcherzowa: jest formą trwalszą, w której występują pęcherze wielkości kilku centymetrów. Po ich pęknięciu tworzą się strupy.
• Przebieg: Może nastąpić wyleczenie samoistne, ale przeważnie trwa tygodniami z rozszerzeniem się zmian z powodu samowszczepień.
• Powikłania:
- Ostre paciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek (zapalenie nerek poprzez powinowactwo do nerek β-hemolizujących paciorkowców).
- Wywołany przez gronkowce zespół Lyella (toksyny gronkowcowe).
Rozpoznanie
Obraz kliniczny, wykrycie drobnoustrojów.
Patogeneza
Zarazkami są typy gronkowca ropnego (przeważnie liszajec pęcherzykowy) lub typy gronkowca złocistego (przeważnie liszajec pęcherzowy). Uszkodzenie skóry powodują różne pozakomórkowe produkty, egzotoksyna paciorkowców (np. streptolizyna, streptokinaza) bądź gronkowce (np. toksyna złuszczająca). Czynnikami predyspozycyjnymi są przede wszystkim uszkodzenia skóry i miejscowe osłabienie odporności (np. wyprysk twarzy, katar).
Leczenie
W lekkich przypadkach leczenie miejscowe (usunięcie strupów/pęcherzy, zewnętrzne leki przeciwbakteryjne). W ciężkich przypadkach antybiotyki po ustalonym antybiogramie (np. penicylina odporna na działanie penicylinazy). Wskazane jest kontrolne badanie moczu.
Czas trwania
Kilka do kilkunastu dni, rzadko kilka tygodni.

Niesztowica
Występuje najpierw w postaci powierzchniowo umiejscowionego zakażenia (pęcherze), a następnie przejawia się rozwojem wydrążonego głęboko owrzodzenia. Zmiany są umiejscowione przeważnie na podudziach, także tułów, pośladki, rzadko kończyny górne. Drobnoustrojem jest przeważnie paciorkowiec paciorkowiec. Wystąpieniu wykwitów pęcherzowo-ropnych przekształcających się w owrzodzenie pokryte strupem, sprzyjają zewnątrzpochodne i wewnątrzpochodne czynniki predyspozycyjne, jak: niedożywienie, brak higieny, wilgotny gorący klimat, odpowiedni mikroklimat skóry (buty z cholewami, wilgotność), wyprysk, zaburzenia krążenia. Podobny w obrazie klinicznym i patogenezie jest wrzód tropikalny.
Leczenie
Antybiotyki, leczenie miejscowe.
Czas trwania
Kilka tygodni.



Ropowica
Jest wywołana przez gronkowce lub paciorkowce, występuje w postaci głębokiego miejscowego zakażenia skóry, podskórnej tkanki łącznej, mięśniówki i układu ruchu z tendencją do szybkiego rozszerzania się i rozmiękania. Punktem wyjścia są zranienia skóry, zakażenia skóry (np. róża), bakteryjne ogniska (np. zęby).
Leczenie
Operacyjne, antybiotyki.

Zespół bakteryjno-toksyczny Lyella
Poprzez pozaskórne (np. górne drogi oddechowe) lub występujące w skórze ogniska gronkowcowe z wytwarzaniem dermatotropowej złuszczającej toksyny gronkowcowej tworzą się ciężkie uogólnione uszkodzenia skóry z powierzchniowym oddzieleniem się naskórka („zespół sparzonej skóry”). Występuje niebezpieczeństwo wstrząsu i posocznicy. Choroba pojawia się najczęściej u dzieci.
Leczenie
Duże dawki antybiotyków (penicylina odporna na działanie penicylinazy), objawowe leczenie miejscowe. Ważne jest rozpoznanie różnicowe: alergicznie uwarunkowany zespół Lyella, wymagający całkowicie innego sposobu leczenia.

Toksyczny zespół wstrząsowy
Pojawia się przeważnie u młodych kobiet, wywołany przez toksyny gronkowcowe w obrębie narządów płciowych.
Główne objawy
Wysoka gorączka, zaburzenia układu krążenia lub wstrząs, płonicowata wysypka skórna, zmiany błon śluzowych (oczy, górne drogi oddechowe, narządy płciowe). W pewnych przypadkach mogą wystąpić biegunka i uszkodzenia różnych narządów (nerek, wątroby, serca, płuc).