Żywienie w chorobach siatkówki

Chorujący na retinitis pigmentosa, niewidomy od dziesięciu lat, czterdziestopięcioletni Paul Ladis z miasteczka Roselle w Stanach Zjednoczonych znów ujrzał światło, zaczął odróżniać kształty i postrzegać ruch wokół siebie. - „Widzę, kiedy moje dzieci przechodzą obok mnie” - opowiada uradowany. I ma nadzieję, na jeszcze więcej. - „Chcę zobaczyć twarze moich dzieci, chcę móc czytać im książki. To będzie fantastyczne!". Science fiction? Nie, to efekt najnowszych osiągnięć z dziedziny mikroelektroniki.

Transplantologia oraz terapie genetyczne, chociaż są niezwykle obiecujące, borykają się obecnie z coraz liczniejszymi problemami natury etycznej, brakiem dawców, ryzykiem poważnych powikłań. Póki co, mikroprocesory, chipy, nanokomputery rokują największe nadzieje. Zapraszam do lektury artykułu „Odzyskać wzrok".

Aby podtrzymać optymistyczny nastrój w ten jesienny czas, zamieściliśmy pogodny, ale też i pełen praktycznych informacji tekst „Twarzą do słońca - jak chronić nasze oczy". Temat jest właściwie aktualny cały rok, nie tylko latem.

Okazuje się, że o luteinie można mówić bez końca. W tym wydaniu „Retiny” również wracamy w kilku miejscach do tego tematu. Okazuje się, że luteina to nie zawsze jest ta luteina, o którą nam chodzi. Zainteresowanych wyjaśnieniem tej zagadki, odsyłam do artykułu na ten temat zamieszczonego w tym wydaniu.

Poza tym w aktualnym numerze wiele różnorodnych i ciekawych tekstów, m.in. Michał Dębiec wyjaśnia, dlaczego warszawskie metro, to doskonałe połączenie komunikacyjne ze... szpitalem, dr Cezary Żekanowski prowadzi nas w dalszą wędrówkę po meandrach eugeniki, a Monokl pisze tym razem list do pewnego barona. Każdy powinien znaleźć coś interesującego dla siebie.

Wydanie tego numeru „Retiny” zbiegło się z niezwykle ciekawym, warszawskim sympozjum okulistycznym pod nazwą „Rozproszyć mrok” (więcej informacji podajemy w dziale „Na skróty". Zorganizowane przez Okręg Mazowiecki PZN pod przewodnictwem naszej niezmordowanej Prezes PSRP i jednocześnie Dyrektor OM PZN - Małgorzaty Pacholec, pod patronatem Profesora Jerzego Szaflika, krajowego konsultanta okulistyki - jest doskonałą okazją do niezwykle pożytecznej wymiany doświadczeń pomiędzy wybitnymi polskimi okulistami oraz pacjentami, cierpiącymi na różne schorzenia oczu. Redakcja dołoży wszelkich starań, aby jak najdokładniej zrelacjonować w najbliższych wydaniach przebieg sympozjum oraz udostępnić treść wygłoszonych wykładów.

A na razie zapraszamy do lektury 11-ego numeru biuletynu „Retina". I jak zawsze, prosimy o nadsyłanie opinii, propozycji, tekstów. Nasze pismo jest otwarte dla wszystkich.

Piotr S. Król


Powrót


Żywienie w chorobie Refsuma
Bohdan Jacórzyński

Chociaż w piśmiennictwie światowym opisano już wiele przypadków choroby Refsuma, jest ona w niektórych krajach (m.in. w Polsce) prawie nieznana. Nie leczona, kończy się często nagłą śmiercią chorego. Wczesna, prawidłowa diagnoza i stosowanie odpowiedniej diety pozwala zahamować w dużej mierze jej rozwój. W niektórych krajach (np. w USA, Wielkiej Brytanii, Niemczech) prowadzone są programy rehabilitacyjne dla osób z chorobą Refsuma, w których dieta stanowi kluczowy element.

Objawy chorobowe
Przed około 50 laty neurolog Sigvald Refsum opisał po raz pierwszy zespół chorobowy, który nazwał Heredopathia Atactica Polyneuriformis (HAP). Najbardziej charakterystycznymi objawami tej choroby były:
zaburzenie neurologiczne z postępującym niedowładem kończyn,
barwnikowe zwyrodnienie siatkówki z niedowidzeniem zmierzchowym i zawężeniem pola widzenia,
odkształcenia układu kostnego,
upośledzenie powonienia,
neurogenna głuchota,
zmiany skórne przypominające rybią łuskę,
postępująca niesprawność umysłowa, a w ostrym stanie choroby również arytmia serca.

W późniejszym okresie opisano podobne przypadki, także u dzieci, a zespół tych schorzeń nazwano chorobą Refsuma. W pracy przeglądowej z 1967 roku Kahlke zestawił symptomy chorobowe 44 przypadków opisanych przez różnych autorów. Choroba ma charakter dziedziczny, a dziedziczenie następuje w sposób autosomalny recesywny.

W 1963 r. Stwierdzono, że zespół Refsuma spowodowany jest zaburzeniami metabolizmu tłuszczów w ustroju - występowanie objawów chorobowych wiązało się z podwyższonym poziomem kwasu fitanowego w osoczu i tkankach.

Kwas fitanowy jako wskaźnik choroby

Kwas fitanowy (3, 7, 11, 15-tetrametylohesadekanowy) jest długo łańcuchowym, rozgałęzionym, nasyconym kwasem tłuszczowym, zawierającym 20 atomów węgla w cząsteczce. W procesach metabolicznych zachodzących w ustroju grupa metylowa przy węglu 3 łańcucha kwasu fitanowego blokuje beta-oksydację i początkowe rozszczepienie łańcucha zachodzi głównie na drodze alfa-oksydacji. U osób zdrowych rozkład kwasu fitanowego przebiega bez zakłóceń - alfa-oksydacja usuwa grupę metylową i dalszy rozkład przebiega drogą beta-oksydacji.

Osoby z chorobą Refsuma dziedziczą brak enzymu, który katalizuje alfa-oksydację - nie ma, zatem możliwości rozkładu kwasu fitanowego w ustroju i następuje jego odkładanie w tkankach. Małe ilości tego kwasu (do 32 mikromoli dziennie) mogą ulegać rozkładowi na drodze omega-oksydacji, stanowi to jednak tylko około 10% kwasu fitanowego pobieranego z pożywienia w przeciętnej racji pokarmowej spożywanej w krajach zachodnich m.in. w USA.

Stwierdzono, że istnieje związek między stanem klinicznym pacjentów z zespołem Rafsuma, a podwyższoną ilością kwasu fitanowego w ich osoczu. U osób zdrowych poziom kwasu fitanowego nie przekracza 33 mikromoli/litr plazmy. U nieleczonych pacjentów stwierdzono zawartość kwasu fitanowego w osoczu w granicach 1000-6500 mikromoli/litr. Największe ilości obserwowano w trójglicerydach (ponad 30%) i fosfolipidach (5-10%) osocza, natomiast stosunkowo niewielkie w zestryfikowanym cholesterolu i wśród wolnych kwasów tłuszczowych.

Występowanie kwasu fitanowego i jego prekursorów w żywności

W badaniach izotopowych stwierdzono, że bezpośrednim prekursorem kwasu fitanowego w ustroju jest fitol, składnik chlorofilu, zielonego barwnika liści, łodyg i innych części roślin. Połączony estrowo fitol może w odpowiednich warunkach zostać uwolniony z cząsteczek chlorofilu zarówno na drodze nieenzymatycznej jak i pod wpływem działania enzymów (np. chlorofilazy). Warzywa bogate w chlorofil (szpinak, sałata, rzeżucha, liście pietruszki i selera, szczypior, bób itp.) zawierały 6,4-6,7 moli/kg wolnego fitolu - w warzywach tych stwierdzona także obecność kwasu fitanowego.

Z drugiej strony w tkance tłuszczowej przeżuwaczy, odżywiających się paszą bogatą w chlorofil, a także w tłuszczach mlecznych stwierdza się występowanie kwasu fitanowego w formie wolnej i związanej (np. w trójglicerydach).

Kwas fitanowy obecny w organizmie człowieka może pochodzić zatem z dwóch źródeł: z produktów spożywczych, zarówno pochodzenia roślinnego jak i zwierzęcego, w których występuje oraz z syntezy zachodzącej w organizmie (z fitolu).

Masters-Thomas i in. stosując metodę chromatografii gazowo-cieczowej oznaczyli zawartość kwasu fitanowego w kilkudziesięciu produktach spożywczych, opracowali także tabele wagowe porcji produktów dostarczających kwasu fitanowego na trzech poziomach ilościowych: 1, 2 i 5 mg Według tych tabel np. 1 mg kwasu fitanowego dostarcza 100 g ryżu, 85 g makaronu spaghetti, 60 g białego chleba, 150 g gotowanych ziemniaków itp.

W 1993 r. Brown i in. określili zawartość kwasu fitanowego w 151 oraz zawartości fitolu w 57 produktach spożywczych. Jednak jego głównym źródłem w pożywieniu są produkty mleczne o dużej zawartości tłuszczu (masło, sery, pełnotłuste mleko), tłuste mięsa, zwłaszcza baranina i wołowina oraz tłuste ryby (łosoś, makrela), a także przetwory i potrawy przygotowane z tych produktów. Do produktów o stosunkowo niskiej zawartości kwasu fitanowego i fitolu należą:
większość owoców,
niektóre warzywa (m.in. marchew, seler, szparagi, buraki, cebula, kalafior, ziemniaki ),
nasiona strączkowe,
ryż,
produkty zbożowe, zwłaszcza te z pełnego ziarna,
miód,
a z produktów pochodzenia zwierzęcego:
chuda wieprzowina,
niektóre gatunki drobiu (np. kurczaki),
odtłuszczone mleko, jaja i inne.
Zawartość kwasu fitanowego i fitolu w wybranych produktach wg Browna i wsp. zestawiono w tabeli 1.


TABELA 1 - Zawartość kwasu fitanowego i fitolu w wybranych produktach spożywczych (wg.Browna i in.1993).

Lp. Produkt Kwas fitanowy Fitol(cis+trans) mg/100g
1. Pszenica 0,0 -
2. Ryż 0,0 -
3. Płatki kukurydziane 0,0 -
4. Mleko homogenizowane 9,7 -
5. Mleko zagęszczone 24,4 -
6. Mleko w proszku (odtłuszczone) 0,0 0,0
7. Ser camembert 51,5 -
8. Ser cheddar 98,9 -
9. Masło 176,7 2,25
10. Żółtko jajka 0,0 -
11. Olej sojowy 0,0 0,0
12. Olej słonecznikowy 0,0 0,0
13. Chuda wołowina 4,3 0,0
14. Tłusta wołowina 325,9 -
15. Wątroba barania 57,2 -
16. Wieprzowina 0,0 0,0
17. Mięso królicze 4,2 -
18. Mięso kurczaka 0,0 0,0
19. Makrela (w konserwie) 39,7 0,0
20. Sardynki (w konserwie) 40,3 0,87
21. Łosoś (w konserwie) 255,1 -
22. Groch zielony suszony 0,0 2,2
23. Cebula suszona 0,0 -
24. Jabłka 0,0 -
25. Banany 0,0 -
26. Kawa instant (Nescafe) 0,0 0,64
27. Herbata (suche liście) 0,0 12,5


Należy podkreślić, że wartości kwasu fitanowego w tych samych produktach spożywczych różnią się często dość znacznie między sobą - wynika to z różnych czynników: zróżnicowania próbek do analizy, czasu i miejsca ich pochodzenia, odmiany, a w przypadku produktów przetworzonych, także od warunków obróbki technologicznej. Utrudnia to w dużej mierze określenie przydatności niektórych produktów przy zestawieniu diety, niezbędnej w leczeniu choroby Refsuma.

Podstawy diety w chorobie Refsuma

Wykazano, że we wczesnym stadium choroby rozwój niektórych objawów (np. pigmentozę i głuchotę) można opóźnić poprzez obniżenie poziomu kwasu fitanowego w diecie. W zaawansowanym stadium choroby, obok leczenia dietą, lekarze stosują wymianę pewnej ilości osocza.
W diecie stosowanej w chorobie Refsuma trzeba ograniczyć lub wręcz wykluczyć (w zależności od stadium choroby) produkty, które dostarczają kwasu fitanowego lub jego prekursorów, w szczególności produkty mleczne z dużą zawartością tłuszczu (masło, śmietana, pełnotłuste mleko i sery) oraz niektóre gatunki mięsa (wołowina, baranina), także warzywa bogate w chlorofil, zwłaszcza w formie przetworów.
Gibberd i in. uważają, że leczenie choroby Refsuma należy prowadzić w oparciu o trzy „stopnie dietetyczne":
dietę płynną, pozbawioną kwasu fitanowego,
dietę płynną (bezfitanową) z dodatkiem produktów stałych o minimalnej zawartości kwasu fitanowego (do 0,5 mg czyli 1,6 mola/100g)
oraz dietę pełną z udziałem produktów o niskiej zawartości kwasu fitanowego (do 10 mg kwasu fitanowego dziennie ze wszystkich posiłków). Poziomy te zostały sprawdzone w warunkach klinicznych.
Dieta płynna (bez kwasu fitanowego)

W ostrym stadium choroby, przy wysokim poziomie kwasu fitanowego w osoczu, można stosować dietę płynną podawaną także przez sondę bezpośrednio do żołądka. W diecie płynnej stosowanej przez Steinberga i in. dzienne pobranie kwasu fitanowego wynosiło 2,4 mg, natomiast dieta stosowana przez Gibberda i in. dostarczała zaledwie 0,1 mg tego kwasu. Diety te podawano pacjentom przez okres od kilku dni do kilku tygodni.

Dieta płynna plus różne produkty o minimalnej zawartości kwasy fitanowego

Kiedy organizm nie jest jeszcze wyniszczony chorobą, a poziom kwasu fitanowego w osoczu nie przekracza 320 mikromoli/litr poleca się dietę z udziałem produktów, które zawierają w 100 g do 0,5 mg kwasu fitanowego. Produkty te muszą być odpowiednio zestawione pod względem ilościowym, aby przy urozmaiconym posiłku zawartość w nich kwasu fitanowego nie osiągnęła poziomu, po przekroczeniu którego będzie się on gromadził w tkankach. Według Gibberda i wsp. odkładanie kwasu fitanowego u osób dziedziczących chorobę Refsuma zachodzi przy jego spożyciu 160-320 moli/dziennie.

Dieta pełna o niskiej zawartości kwasu fitanowego

W badaniach prowadzonych przez Eldjarna i in. po rocznym leczeniu dietą osób z chorobą Refsuma, z której wyłączono produkty bogate w chlorofil, fitol i kwas fitanowy poziom kwasu fitanowego w osoczu zmniejszył się od 20-35% wartości wyjściowych.
W diecie opracowanej przez Steinberga i in. ilość dostarczanego dziennie kwasu fitanowego wynosiła 21 mg, a fitolu nie przekraczała 1 mg. Źródłem kalorii były:
w 14% białka,
w 21% tłuszcze,
i 65% węglowodany.
Po sześciu miesiącach stosowanej diety u pacjentów z chorobą Refsuma udało się obniżyć poziom kwasu fitanowego w osoczu o około 50%. Gibbard i wsp. opracowali przykładowy, stosowany w klinice zestaw czterech posiłków, które dostarczały dziennie 8 mg kwasu fitanowego.
(Patrz - tabela 2).
Według tych autorów dzienne spożycie kwasu fitanowego w diecie nie może przekraczać 10 mg, to jest takiej ilości, która może być rozkładana na drodze omego-oksydacji.


TABELA 2 - Przykład diety z niską zawartością kwasu fitanowego (10 mg) stosowanej w Westminster Hospital (gibbard i in. 1979)

Posiłek Składniki diety Zawartość kwasu fitanowego
Śniadanie 35 g płatków ryżowych + cukier + odtłuszczone mleko
60 g białego chleba + dżem 1 mg
1 mg
Lunch Omlet z 2 jaj + 100 g czipsów
+ 60 g zapiekanej fasoli
Brzoskwinie konserwowe 1 mg
2 mg
-
Kolacja 100 g ryżu z kurczakiem
kisiel 1 mg
-
Posiłek przed snem 60 g chleba z 5 g (łyżeczka od herbaty) „Marmite" 2 mg
* OGÓŁEM 8 mg


Podsumowanie

W badaniach klinicznych stwierdzono, że dieta uboga w kwas fitanowy i fitol jest czynnikiem rehabilitacji zdrowotnej osób dziedziczących zespół chorobowy Refsuma. W diecie tej należy m.in. ograniczyć lub wręcz wykluczyć spożycie wielu produktów mlecznych, tak bardzo istotnych w żywieniu zdrowego człowieka.
Ważnym elementem rehabilitacji jest wczesne, prawidłowe rozpoznanie choroby i opracowanie zaleceń dietetycznych, koniecznych przy jej leczeniu.