Hemofilia jako choroba genetyczna

Przyczyny

Skłonność do krwawień, cechująca hemofilię jest następstwem anomalii w wytwarzaniu czynnika krzepnięcia VIII lub IX. Te czynniki o budowie białka krążą we krwi i zostają aktywowane w razie krwawienia, biorąc udział w krzepnięciu krwi. Jeżeli stężenie jednego z tych czynników nie jest wystarczające lub budowa jednego z nich nie jest prawidłowa, to krzepnięcie krwi nie jest całkowite.
Brak wymienionych czynników lub nieprawidłowość ich budowy jest następstwem zmiany genów kontrolujących ich wytwarzanie.
Ocenia się, że obecnie na świecie jest 250 000 chorych na hemofilię.



Genetyczne tło hemofilii

Geny odpowiedzialne za wytwarzanie czynników krzepnięcia VIII i IX znajdują się w chromosomie X, który podobnie jak chromosom Y jest chromosomem płciowym. To szczególne położenie genów kontrolujących wytwarzanie czynników VIII i IX powoduje, że dziedziczenie hemofilii związane jest z płcią, a ponieważ cechy uwarunkowane genami znajdującymi się w chromosomie X dziedziczą się niejednakowo u obu płci, hemofilia występuje tylko u mężczyzn.
O płci każdego osobnika decyduje para chromosomów oznaczonych literami X i Y. Matka przekazuje zarodkowi tylko jeden chromosom X, natomiast ojciec daje chromosom X lub Y. Jeżeli chromosom ojcowski to X, zarodek otrzymuje razem dwa chromosomy X i jest płci żeńskiej. Jeżeli zaś ojciec przekazuje zarodkowi chromosom Y, to u zarodka powstaje para chromosomów XY, co daje mu płeć męską.
Hemofilia występuje tylko wtedy, gdy dana osoba nie ma żadnego zdrowego chromosomu X, który wystarczałby do wytwarzania odpowiedniej ilości czynnika VIII lub IX. U kobiet wyjątkowo rzadko zdarza się obecność nieprawidłowych obu chromosomów X powodujących hemofilię. Natomiast u mężczyzn do wystąpienia hemofilii wystarcza odziedziczenie tylko jednego nieprawidłowego chromosomu X.
DZIEDZICZENIE. Hemofilia może być przenoszona z rodziców na dzieci, jeżeli matka choruje na hemofilię (co zdarza się wyjątkowo rzadko) lub jeżeli matka jest nosicielką zmienionego genu powodującego tą chorobę, tzn., jeżeli jeden z jej dwóch chromosomów X zawiera patologicznie zmieniony gen kontrolujący wytwarzani czynnika krzepnięcia VIII lub IX.
Kobieta, która jest nosicielką zmienionego genu nie musi być chora na hemofilię, jeżeli drugi chromosom X jest zdrowy, ale może przekazywać zmieniony chromosom X swojemu potomstwu.






Rodzaje hemofilii

Rozróżnia się dwa rodzaje hemofilii zależnie od rodzaju brakującego czynnika krzepnięcia, chociaż oba rodzaje hemofilii mają identyczny obraz chorobowy:
• HEMOFILIA A stanowi około 85% przypadków choroby. Brakuje w niej czynnika krzepnięcia VIII, nazywanego też czynnikiem przeciwhemofilowym A.
• HEMOFILIA B stanowi około 15% przypadków choroby. Brakuje w niej czynnika krzepnięcia IX, czyli czynnika przeciwhemofilowego B.

W zależności od przebiegu choroby rozróżnia się:
• Ciężka hemofilia, jeżeli wytwarzanie czynników krzepnięcia wynosi poniżej 5% normy.
• Lekka hemofilia, w której ustrój wytwarza od 5% do 30% normalnie wydzielanej ilości czynników krzepnięcia.

Jeżeli wytwarzanie tych czynników jest większe niż 30% normy, co występuje często u nosicielek genu hemofilii, to zaburzenia krzepliwości nie są dostrzegalne i osób tych nie uważa się za hemofilików.



Objawy i powikłania

Głównym objawem hemofilii jest występowanie trudnych do opanowania krwotoków.
W lekkiej hemofilii krwotoki nie są częste i łatwiej można je opanować, zwłaszcza że występują tylko po znaczniejszych urazach, przy zabiegach dentystycznych lub operacjach chirurgicznych, jeżeli nie podejmuje się przedtem odpowiedniego postępowania zapobiegawczego.
Natomiast w ciężkiej hemofilii krwotoki są bardzo częste i trudne do opanowania, a mogą być wynikiem nawet drobnych urazów, zwykłego otarcia skóry lub ucisku tkanki czy narządu. Jeżeli nie podejmie się właściwego leczenia, krwotoki mogą doprowadzić do różnych powikłań, w zależności od miejsca wystąpienia, ciężkości i czasu trwania.
Silne krwotoki charakterystyczne dla ciężkiej postaci hemofilii zwykle ujawniają się poniżej 18. miesiąca życia, w okresie ząbkowania, a zwłaszcza wtedy, gdy dziecko zaczyna chodzić i często przytrafiają mu się przypadkowe upadki, które powodują rozległe i długo utrzymujące się siniaki i skaleczenia krwawiące dłużej niż zwykle.
Krwotoki występują w różnych narządach lub tkankach, ale najpoważniejszym powikłaniem występującym wskutek braku leczenia są krwotoki do stawów. Krwotok dostawowy może wystąpić po nagłym ruchu kończyny, po lekkim uderzeniu, a nawet pod wpływem samego ciężaru ciała. W takim dostawowym wylewie krew gromadzi się w jamie stawu powodując ból, obrzęk stawu i zaczerwienienie skóry wokół niego. Wylew cofa się po podjęciu odpowiedniego leczenia, chociaż zdarza się, że ustępuje samoistnie. Jeśli jednak utrzymuje się długo lub powtarza się często, może wywołać nieodwracalne zmiany w stawie, nazywane artropatią hemofilową, polegające na znacznym ograniczeniu ruchów w stawie i jego zniekształceniu. Zmianom takim ulegają najczęściej stawy kolanowe, łokciowe i skokowe.
Nie należą do rzadkości krwotoki do mięśni, wywołane przez gwałtowne ruchy kończyn lub lekkie urazy powodujące rozległe krwiaki śródmięśniowe, które mogą nawet uciskać na sąsiednie narządy, a z biegiem czasu powodować przykurcze i zniekształcenia mięśni.
Innym dość częstym powikłaniem w ciężkiej hemofilii jest niedokrwistość i wstrząs sercowo-naczyniowy.


Leczenie

Leczenie hemofilii polega na stosowaniu brakującego czynnika krzepnięcia, czyli czynnika VIII w hemofilii A i czynnika IX w hemofilii B. Takie leczenie nazywamy terapią substytucyjną.
Biorąc pod uwagę stopień ciężkości choroby terapię substytucyjną można stosować w różny sposób. W lekkiej hemofilii należy ją wprowadzać tylko w sytuacjach poważnego zagrożenia krwotokiem lub włączać ją kiedy do niego dojdzie. Chodzi przy tym głównie o zapobieganie krwotokom, np. w trakcie zabiegów stomatologicznych (wyrywanie zębów), interwencji chirurgicznych lub badań przy użyciu sond i cewników.
Natomiast w ciężkiej hemofilii terapia substytucyjna powinna być stosowana dłużej, a nawet przez całe życie, jako element profilaktyki. Oprócz leczenia substytucyjnego często trzeba podjąć odpowiednie działania w celu powstrzymania krwotoku. Jeżeli krwotok jest zewnętrzny i niezbyt obfity, to można go zahamować uciskiem lub zimnym okładem na ranę. Natomiast przy krwotoku wewnętrznym lub obfitym, poza leczeniem substytucyjnym, konieczne bywa przetoczenie krwi.
Następstwa powikłań w obrębie układu mięśniowego i kostnego, jak przykurcze mięśniowe, deformacje stawów lub kości, mogą wymagać korekcyjnej interwencji chirurgicznej i zastosowania różnego rodzaju protez lub ułatwień w poruszaniu się, np. w postaci fotela na kółkach.