Intensywna opieka, ratownictwo

Ilość uderzeń serca na minutę u każdego człowieka jest różna, zazwyczaj jednak mieści się w granicach 60 – 80 na min. u dorosłych. Częstość ta zależy od wielu czynników, m. in. wieku czy stanu emocjonalnego. Niezmienne jest jednak to, że jego praca utrzymuje nas przy życiu. Tłoczona przezeń krew, bogata w tlen i substancje odżywcze, dostaje się do wszystkich zakamarków naszego ciała, ale przede wszystkim niezbędna jest mózgowi dla podtrzymania życia i prawidłowej funkcji jego komórek. Jest to tkanka szalenie wrażliwa na niedotlenienie.
Już ponad 4-minutowa przerwa w dowozie tlenu (który płynie wraz z krwią) do mózgu może spowodować nieodwracalne zmiany w jego strukturze.
Stąd też tak ważne jest szybkie podjęcie akcji ratowniczej u osoby z zatrzymaniem krążenia i oddychania. Takie działanie nazywa się resuscytacją krążeniowo – oddechową i ma na celu sztuczne podtrzymywanie rytmicznego przepływu krwi przez serce (a co za tym idzie także przez mózg) oraz wentylacji płuc (by nie dopuścić do niedotlenienia mózgu).

Nagłe zatrzymanie krążenia, czyli N.Z.K jest to nagłe ustanie efektywnej czynności serca. Serce, jako pompa, staje się zupełnie niewydolne, nie zapewnia odpowiedniej dystrybucji krwi w organizmie. Organizm broni się centralizując krążenie, czyli próbując jak najdłużej utrzymać przepływ krwi przez korę mózgową kosztem pozostałych narządów i tkanek (dlatego skóra staje się zimna i blada). Jednak nie wystarcza to na długo. Ustaje oddychanie, a co za tym idzie dochodzi do niedotlenienia. Wszystko to prowadzi w efekcie do śmierci klinicznej.
Okres śmierci klinicznej jest drugim okresem procesu umierania. Poprzedzony jest zanikiem czynności układów decydujących bezpośrednio o życiu.
Podczas śmierci klinicznej w komórkach nadal przebiegają procesy metaboliczne, które po wyczerpaniu się zasobów energetycznych i w następstwie zaburzeń biochemicznych, zwłaszcza w kwasicy, ulegają całkowitemu zatrzymaniu. Jest to równoznaczne z trwałym, nieodwracalnym uszkodzeniem komórek, zwłaszcza martwica komórek nerwowych. Ustanie metabolizmu komórkowego i przejście śmierci klinicznej w śmierć biologiczną uzależnione jest od czynników zewnętrznych, a także od stanu organizmu i przyczyny N.Z.K.
Jednak decydujący wpływ na to wszystko ma czas.
Zastosowanie zabiegów reanimacyjnych w okresie śmierci klinicznej stwarza szansę całkowitego powrotu wszystkich funkcji życiowych. Szansa ta staje się znacznie większa, gdy zabiegi reanimacyjne podjęte zostaną we wczesnym okresie procesu umierania.
Przywrócenie krążenia, oddychania, czynności ośrodkowego układu nerwowego i świadomości określa się jako stan reanimacji. Gdy w wyniku zabiegów leczniczych uzyska się czynność podstawowych dla życia układów lub układu bez powrotu świadomości, stan taki określa się jako resuscytację.
Przykładem wysokiego stopnia stanu resuscytacji może być “zespół appaliczny” spowodowany martwica kory mózgowej, która ulega najwcześniejszym zmianą w procesie umierania. Niski stopień resuscytacji określa się “zespołem odmóżdżeniowym”. Jest to stan, który występuje gdy działania ratownicze zostały podjęte za późno, czyli długo od momentu zniknięcia objawów życia. W przypadku niskiego stopnia resuscytacji zgon chorego następuje zwykle w przeciągu kilku, kilkunastu godzin, w wyniku postępującej niewydolności krążenia.


PRZYCZYNY N.Z.K.


Nagłe zatrzymanie oddychania i krążenia może mieć 3 zasadnicze przyczyny:

Układ oddechowy

Układ krążenia

Ośrodkowy układ nerwowy (OUN)

Niedrożność dróg oddechowych
Schorzenia nerwowo mięśniowe
Odma i krwiak opłucnej
Aspiracja
Obrzęk płuc
Zaburzenia wytwarzania impulsów i przewodnictwa
Choroba wieńcowa z powikłaniami - zawał serca
Zator tętnicy płucnej
Kardiomiopatie
Tamponada osierdzia
Wstrząs
Niewydolność krążenia
Urazy czaszkowo - mózgowe
Zatrucia lekami
Udar mózgu
Infekcje i choroby metaboliczne
Guzy mózgowia

ROZPOZNANIE N.Z.K
Wbrew pozorom rozpoznanie nagłego zatrzymania krążenia (NZK) nie jest sprawą prostą. Kierować się należy przede wszystkim utratą przytomności, która występuje po 10 – 12 sekundodzatrzymaniakrążenia.
Brakiem tętna na tętnicach szyjnych lub udowych. Rozpoznanie mogą utrudniać np. drgawki (możliwość pomylenia NZK z dużym napadem padaczkowym) lub obecność szczątkowego oddechu, który może się utrzymywać nawet przez kilka minut po ustaniu czynności serca. Jest to tzw. Oddech rybi, który utrzymuje sie do ok. 20 sekund od N.Z.K. Dodatkowym elementem diagnostycznym może być stwierdzenie braku reakcji źrenic na światło (źrenice stają się sztywne, patologicznie rozszerzone po upływie co najmniej 90 sekund od zaprzestania krążenia krwi w gałce ocznej). Szerokie źrenice mogą być efektem podania leków lub następstwem niedotlenienia poprzedzającego N.Z.K.
Mimo stanu zatrzymania krążenia przez dłuższy czas mogą się utrzymywać wąskie źrenice, o ile chory otrzymał morfinę lub fentanyl. Zmniejszenie się źrenic jest bardzo czułym wskaźnikiem efektywności postępowania reanimacyjnego. Ponadto dodatkowym objawem może być brak powrotu kapilarnego (płytka paznokciowa fizjologicznie po jej uciśnięciu wraca do swojej różowawej barwy w okresie do 1-2 sekund; przedłużenie tego okresu albo brak powrotu fizjologicznej barwy płytki paznokciowej po jej uciśnięciu wskazuje na zagrażający życiu stan poszkodowanego). Należy pamiętać, że ocenę reakcji źrenic na światło zawsze trzeba przeprowadzać w obu gałkach ocznych chorego (jedna okazać się może sztuczna - szklana, stąd możliwość pomyłki) a ocenę powrotu kapilarnego płytki paznokciowej dokonywać na paznokciach nie pomalowanych lakierem. Innym objawem jest brak krwawienia tętniczego.
W przypadku, gdy chory znajduje się w warunkach szpitalnych, stan jego nadzorowany jest przez aparaturę intensywnego nadzoru. W razie pogarszającej sie sytuacji chorego zaalarmuje nas:
monitor ekg, brak prawidłowego zapisu ekg
alarm monitora tętna obwodowego
alarm monitora ciśnienia tętniczego


A B C REANIMACJI
Udzielając pomocy osobie potrzebującej należy wykonać podstawowe czynności resuscytacyjne
A (ang. airway)- udrożnienie dróg oddechowych
B (ang. breathing)- wentylacja płuc
C (ang. circulation)- zewnętrzny masaż serca
Zanim jednak przystąpimy do udzielania pomocy powinniśmy upewnić się czy nic nam nie grozi np. niebezpieczne substancje chemiczne, zerwane przewody elektryczne. Jeżeli pomagamy ofiarom wypadku samochodowego powinniśmy odpowiednio zabezpieczyć miejsce, w którym doszło do wypadku, tak aby żaden samochód czy też inny środek lokomocji nie najechała na nas.
A: Udrożnienie dróg oddechowych

Aby nasze czynności były efektywne powinniśmy zapobiec niedrożności górnych dróg oddechowych do której najczęściej dochodzi w wyniku zapadania się języka blokującego wejście do krtani. Aby to zrobić należy:
skontrolować jamę ustną usuwając z niej resztki pokarmu, protezy zębowe czy też muł ofiarom utonięć
położyć chorego na wznak a następnie trzymając jedną dłoń na czole ofiary odchylić głowę do tyłu oraz jednocześnie dwoma palcami drugiej ręki unieść podbródek do góry
przesunąć żuchwę ku przodowi tak, aby zęby dolne znalazły się przed górnymi
Jeśli podejrzewamy uszkodzenie kręgosłupa szyjnego nie powinniśmy odginać głowy do tyłu. Możemy jednak przesunąć żuchwę do przodu oraz powinniśmy unieruchomić kręgosłup
Po wykonaniu powyższych czynności możemy rozpocząć sztuczne wentylowanie.
B: Sztuczna wentylacja

Wykonując sztuczną wentylację metodą usta- usta, usta- nos, usta-rurka, usta- maska chory najczęściej wentylowany jest powietrzem wydechowym osoby udzielającej pomocy. Metody te najczęściej nie wymagają dodatkowego sprzętu np. worka Ambu, zapewniają dostateczne dostarczenie tlenu do ratowanej osoby i są wykonywane w warunkach pozaszpitalnych przez osoby przygodne.
Wykonując sztuczną wentylację należy:
ułożyć chorego na twardym podłożu z odchyloną do tyłu głową
wdmuchiwać osobie dorosłej około 800-1200 ml powietrza
wdmuchiwać powietrze z częstością 12/minutę u dorosłych oraz 20/minutę u dzieci
w metodzie usta- usta po nabraniu wdechu objąć szczelnie swoimi ustami usta ratowanego, zacisnąć palcami nos poszkodowanego i po woli (1-1,5s) wdmuchiwać powietrze jednocześnie obserwując ruchy klatki piersiowej (unoszeniu przy wdmuchiwaniu oraz opadanie w czasie nabierania powietrza)
w metodzie usta- nos usta zamyka się ręką ułożoną pod brodą a powietrze wdmuchuje się do nozdrzy ratowanego.
w metodzie usta- maska stosując specjalną maskę nakładaną na usta i nos ratowanego unikami bezpośredniego kontaktu z jego ustami
w metodzie usta- rurka powietrze wdmuchujemy do rurki , która jednocześnie zapobiega zapadaniu się języka.
zachować ostrożność i nie nabierać zbyt dużo powietrza, które może dotrzeć do żołądka i spowodować wymioty
Jeżeli podczas wentylacji nie zauważymy ruchów klatki piersiowej, może to oznaczać alba niedrożność górnych dróg oddechowych lub też nieszczelność w czasie wtłaczania powietrza do ust chorego.
Jeżeli nie wyczuwamy tętna na tętnicy szyjnej należy rozpocząć zewnętrzny masaż serca.
C: Zewnętrzny masaż serca

Wykonując masaż serca powinniśmy:
ułożyć chorego na twardym podłożu z odchyloną do tyłu głową
umieścić nałożone na siebie dłonie w 1/3 dolnej części mostka tak, aby palce byly lekko uniesione do góry i nie uciskały żebra; ręce powinny być wyprostowane w stawach łokciowych, a barki prostopadle nad dłońmi.
wywierać nacisk na mostek powodując jego uginanie się na głębokość 4-5 cm następnie zwalniać nacisk jednak bez odrywania dłoni od mostka
prowadzić masaż serca z częstością 80/minutę
prowadzić jednocześnie sztuczną wentylację
1 ratownik: na każde 15 uciśnięć mostka 2 wdmuchnięcia powietrza
2 ratowników: na każde 15 uciśnięć mostka 2 wdmuchnięcie powietrza

Błędy w czasie reanimacji

Aby przywócić prawidłową pracę serca powinniśmy unikać błędów podczas jego wykonywania.
Najczęściej dochodzi do zbyt długiej przerwy podczas czynności resuscytacyjnych. Dopuszczalna przerwa to 5 sec. Oprócz tego często osoby udzielające pomocy uciskają mostek w jego górnej części zamiast 1/3 dolnej lub okolicę przedsercową na lewo od mostka lub też odrywają dłonie od klatki piersiowej. Do złamań żeber nie dochodzi zbyt często. Zawsze ważniejsze jest przywrócenie krążenia krwi i uratowanie Komuś życia niż złamane żebro, które po kilku tygodniach zrośnie się.


UTRZYMYWANIE CZYNNOŚCI ŻYCIOWYCH

Nie przerywając prowadzonego masażu serca i oddechu zastępczego należy podać leki dożylnie.

D: drugs – leki i płyny osoczozastępcze

Uważa się, że najkorzystniejszym sposobem zastosowania leków jest podanie ich dożylnie przez założony cewnik do naczynia o dużej średnicy. By założyć cewnik do żyły szyjnej wewnętrznej czy podobojczykowej potrzebne jest zatrzymanie akcji reanimacyjnej, należy jednak przy tym pamiętać, że nie powinna ona trwać dłużej niz 5 sekund.. W pzrypadku trudności w cewnikowaniu żyły przy braku dostatecznej wprawy wskazane jest cewnikowanie żyły udowej, przy której nie wymagane jest przerywanie czynności ratunkowych i nie jest obciążone poważnymi powikłaniami jak w przypadku żyły podobojczykowej czy szyjnej. Po udanej reanimacji, juz w warunkach szpiatalnych należy zmienić miejsce wkłucia, gdyż pozostawienie cewnika w żyle udowej na dłużej niż kilkanaście godzin powoduje zakrzepicę kończyny dolnej.
Przez założony cewnik należy podać dożylnie epinefrynę w dawce 0,5 – 1,0 mg. W przypadku migotania komór podanie tego leku jest niekorzystne, gdyż obniża próg defibrylacji.
Jeżeli N.Z.K. Trwa dłużej niż dwie godziny, konieczne jest podanie preparatów przeciwdziałających szybko narastającej kwasicy metabolicznej. Zwykle podaje sie wtedy wodorowęglan sodu ( NaHCO3) w dawce 1 – 2 mmol/kg masy ciała. Epinefryne można podać ponownie po 5 – 10 minutach prowadzonej reanimacji. Ponadto podajemy środki alkalizujące takie jak trometamol, jest on wskazany u osób z niewydolnością krążeniaa i złożoną kwasicą oddechowo – metaboliczną.

E: EKG
F: Fibrillation – migotanie komór
Jeżeli stwierdzi się migotanie komór, postępowaniem jest defibrylacja elektryczna prądem o napięciu 100 – 400 W/s .
Nieskuteczność defibrylacji może być spowodowana niedostatecznym wyrównaniem równowagi kwasowo – zasadowej i niedotlenieniem mięśnia sercowego. W nawracającym migotaniu komór niezbędne jest wspomaganie farmakologiczne lekami przeciwarytmicznymi, takimi jak np. Lidokaina.
Wielokrotna defibrylacja nie uszkadza mięśnia sercowego, może jedynie doprowadzić do oparzeń skóry klatki piersiowej. W warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej defibrylacja elektryczna powinna być pierwszym zabiegiem resuscytacyjnym.
W stanach znacznego zaburzenia kurczliwości serca należy podać dopaminę we wlewie kroplowym.


POSTĘPOWANIE PORESUSCYTACYJNE

G : gauging skuteczność postępowania reanimacyjnego
Po przywróceniu samoistnej i wydolnej pracy serca i układu krążenia konieczne jest ustalenie przyczyny N.Z.K. Oraz ocena skuteczności akcji reanimacyjnej i jej wyniku. Sprawdzić należy czy nie wystąpiły ewentualne powikłania postepowania reanimacyjnego i jak dalekie są uszkodzone czynności ośrodkowego układu nerwowego.

H : human mention, intensive care
W większości przypadków po N.Z.K. Powrót świadomości następuje po dłuższym okresie zależącym od niedotlenienia tkanki nerwowej.
W tym przypadku decydujące jest utrzymanie prawidłowych warunków pozaczaszkowych oraz wewnątrzczaszkowych umożliwiających pełna resuscytacje mózgu.

Utrzymanie prawidłowych warunków pozaczaszkowych :
1.Monitorować srednie ciśnienie tętnicze (MAP). Ciśnienie należy utrzymywać prawidłowe lub nieznacznie podwyższone, zwłaszcza w stanie poreanimacyjnej śpiączki mózgowej.
2.Utrzymywać wartości gazometryczne krwi tętniczej
3.Zapobieganie wystąpieniu drgawek. Stosowanie w tym celu wlewów dożylnych tiopental lub pentiobarbital
4.Utrzymywać odpowiednie wartości morfologiczne i biochemiczne wskaźniki krwi
5.Uzupełniać zapotrzebowanie na elektrolity i wodę, podawać płyny zawierające substancje energetyczne i witaminy
6.Kontrolować czynność wątroby i nerek
Utrzymanie prawidłowych warunków wewnatrzczaszkowych :
1.Monitorowanie ciśnienia wewnatrzczaszkowego
2.Monitorowanie czynności bioelektrycznej mózgu (eeg)
3.Kontrolowanie biochemicznych wskaźników płynu mózgowo – rdzeniowego


Jeśli chodzi o nagłe zatrzymanie krążenia to jak widać najważniejsze jest postepowanie reanimacyjne. Jak powszechnie wiadomo, przy tego typu sytuacjach liczą się pierwsze minuty od zatrzymania krążenia.
Niestety bywa tak, że mimo wcześnie podjętych czynności ratunkowych, nie udaje sie nam przywrócić oddechu czy pracy serca.
I tu nasuwa się pytanie, kiedy należy zaprzestać reanimacji.
Przede wszystkim taka decyzję zawsze podejmuje lekarz. Decyzja taka powinna być podjęta po analizie czynników powodujących stan śmierci klinicznej.
Za uzasadniające przerwanie akcji ratunkowej można uznać :
1.Wykorzystanie dostępnych metod przywracania życia, brak powrotu czynność życiowych powyżej 60 minut, mimo prowadzonej reanimacji
2.Ustanie aktywacji elektrycznej mięśnia sercowego, nie reagujące na elekrtostymulację przez ponad 20 minut
3.Nieoznaczalne ciśnienie tętnicze mimo prowadzonego postepowania farmakologicznego, wyrównania objetości krwi krążącej, równowagi kwasowo – zasadowej i elektrolitowej

“Decyzja o uznaniu człowieka za zmarłego powinna byc podjęta w przekonaniu, że nieskuteczne okazały się dostępne metody reanimacji, czyli nie nastąpił powrót wszystkich czynności życiowych chorego, u którego stwierdzono stan śmierci klinicznej.
Należy sądzić, że decyzje takie staną się coraz trudniejsze wraz z postępem nowych technik pozwalających podtrzymywać prawie wszystkie istotne funkcje życiowe, poza czynnością mózgu.
Czynność mózgu, a szczególnie kory mózgowej, stać się więc może w niedalekiej przyszłości praktycznym kryterium podejmowanych decyzji.”