Usprawnianie pacjentów po zwichnięciach kręgosłupa w odcinku szyjnym i lędżwiowym

WSTĘP

Wiek XX cechował się gwałtownym rozwojem cywilizacyjnym na znacznej części ziemskiego globu. W peerelowskiej Polsce, odseparowanej od zdobyczy Zachodu, niedoinwestowanej, zmiany te zachodziły znacznie wolniej. Wraz ze zmianą ustroju i otwarciem się na Zachód również i u nas obserwujemy znaczny postęp, pozwalający i nam pretendować do miana cywilizacji technicznej. Szczególną uwagę zwraca bardzo dynamiczny rozwój motoryzacji. Cywilizacja techniczna jednak, oprócz niewątpliwych korzyści płynących
z ułatwień we wszystkich dziedzinach życia, ma i negatywne strony. Należy do nich rosnąca w zastraszającym tempie wypadkowość (wypadki komunikacyjne, wypadki przy pracy, katastrofy budowlane). W ich rezultacie zazwyczaj dochodzi do mniej lub bardziej poważnych urazów kręgosłupa uczestników tych wypadków. Dodatkowo sprzyja im nieprzystosowanie organizmu ludzkiego do siedzącego trybu życia, który jest rezultatem powszechnej komputeryzacji – kręgosłup nie ma należytej stabilizacji więzadłowo-mięśniowej. Wypadkom tym ulegają zazwyczaj ludzie młodzi w tzw. „wieku produkcyjnym”, a ich szansa powrotu do normalnego życia zależy nie tylko od rodzaju urazu, ale i od właściwej diagnozy, zastosowanego leczenia i nieraz długotrwałej rehabilitacji. Dlatego też przedmiotem moich rozważań uczyniłem urazy kręgosłupa,
a dokładnie postępowanie rehabilitacyjne w zwichnięciach kręgosłupa w odcinku szyjnym i lędźwiowym. Praca składa się z czterech rozdziałów, w których kolejno przedstawiam anatomię kręgosłupa i rdzenia kręgowego, mechanizmy, przyczyny i skutki zwichnięć kręgosłupa, oraz sposoby leczenia tych zwichnięć.
Celem mojej pracy jest przedstawienie kompleksowego postępowania
z pacjentem po zwichnięciach kręgosłupa.

ROZDZIAŁ 1
ANATOMIA
1.1. Budowa Kręgosłupa

Kręgosłup zbudowany jest z 33-34 kręgów ułożonych jeden na drugim. Kręgi oddzielone są od siebie krążkami międzykręgowymi spełniającymi funkcję amortyzatorów, które skutecznie chronią powierzchnie stawowe trzonów przed wycieraniem oraz umożliwiają ruch pomiędzy każdym z kręgów. Kręgosłup podzielony jest na 5 części :
· Odcinek szyjny C – Cervicis. Odcinek ten jest najbardziej ruchomą
i jednocześnie najdrobniejszą częścią kręgosłupa, składa się on z 7 kręgów. Niewielki rozmiar kręgów wynika z faktu, iż nie jest potrzebny mu duży udźwig, gdyż znajduje się na samym szczycie i ma do utrzymania najmniejszy obszar ciała.
· Odcinek piersiowy Th – Thoracis, składa się z bardziej masywnych kręgów, gdyż umieszczony jest niżej niż odcinek szyjny, więc musi być przystosowany do utrzymania większego ciężaru. W skład tego odcinka wchodzi 12 kręgów, ich ruchomość jest niewielka w porównaniu do odcinka szyjnego, gdyż połączenie na tej wysokości żeber i mostka prawie całkowicie znosi ruch. Pod względem zakresu ruchów odcinek piersiowy znajduje się na miejscu trzecim.
· Odcinek lędźwiowy L – Lumbalis- wielkość krążków jest tu już znaczna, ponieważ mniejsza objętość krążków w tym odcinku nie podołałaby utrzymaniu ciężaru kręgosłupa piersiowego, szyjnego, głowy oraz kończyn górnych. Kręgów lędźwiowych jest 5, posiadają one, podobnie jak odcinek szyjny bardzo dużą ruchomość, w związku z tym zarówno odcinek szyjny, jak i lędźwiowy wystawiony jest na największe zagrożenie wynikające z urazów mechanicznych.
· Odcinek krzyżowy- wielkość kręgów jest tu największa, a aby siła nośna była dodatkowo zwiększona, wszystkich 5 kręgów w tym odcinku jest zrośniętych ze sobą całkowicie, likwidując ruch na tym poziomie.
· Odcinek guziczny- składa się z 4-5 kręgów nie do końca wykształconych; nie odgrywa on tak znaczącej roli jak poprzednie odcinki, jest tylko szczątkową pozostałością ogona, który zanikł w wyniku ewolucji.
Każdy kręg zbudowany jest z trzonu i łuku kręgowego, od którego odchodzi siedem wyrostków. Najmocniejszym elementem jest trzon kręgowy zbudowany
z tkanki gąbczastej otoczonej istotą zbitą, która jest dodatkowo wzmocniona okostną. To właśnie ten element kręgu dźwiga ciężar kręgów znajdujących się nad nim. Oprócz funkcji podporowej jego rolą jest zabezpieczenie rdzenia kręgowego od przodu. Od tyłu funkcję tę spełnia łuk kręgowy. Wyrostki stanowią ramiona dzwigni dla przyczepów mięśniowych lub służą wzajemnemu połączeniu kręgów.
· Wyrostek kolczysty – pojedynczy wyrostek znajdujący się w tylnej części łuku kręgowego stanowi miejsce przyczepu mięśni i więzadeł,
· Wyrostek stawowy – są to cztery wyrostki (2 górne i 2 dolne) zakończone powierzchnią stawową pokrytą chrząstką szklistą. Stanowią one wzajemne połączenie stawowe kręgów,
· Wyrostek poprzeczny – są to 2 wyrostki odchodzące od łuku kręgowego biegnące w poprzek. Są to miejsca przyczepów mięśni i więzadeł.

Charakterystyka kręgów szyjnych

Kręgi szyjne to najmniejsze kręgi kręgosłupa za wyjątkiem kręgów kręgosłupa guzicznego . Charakteryzują się niskimi trzonami oraz cienkimi łukami kręgowymi. Wyrostki kolczyste są krótkie i do szóstego włącznie na końcu rozdwojone. Wyrostki stawowe są położone skośnie pod kątem 45 stopni. Wyrostki poprzeczne są w tych kręgach bardzo krótkie, każdy z nich posiada otwór zwany otworem wyrostka poprzecznego. Przez te otwory od kręgu
6 w górę biegną tętnice, żyły kręgowe oraz splot nerwów współczulnych.
W bocznym przedłużeniu otworu wyrostka poprzecznego od strony górnej znajduje się bruzda, w której biegnie gałąź przednia szyjnych nerwów rdzeniowych.
Pierwszy kręg szyjny nie posiada wyrostka kolczystego, gdyż utrudniałby on swobodne ruchy głową w płaszczyźnie strzałkowej. Nie posiada także trzonu, jest on w tym przypadku zastąpiony łukiem przednim, który od przodu posiada guzek przedni, a od tyłu powierzchnię stawową zwaną dołkiem zębowym. Dzięki niemu oraz zębowi kręgu drugiego możliwe jest wykonywanie ruchów głową
w płaszczyźnie poziomej. Jest to jedyny odcinek kręgosłupa szyjnego odpowiadający za ten ruch. Części boczne w tym kręgu zastępują właściwe wyrostki stawowe, które są przystosowane do utrzymania ciężaru głowy; po obu ich stronach znajdują się powierzchnie stawowe. Od góry łączą się z kością potyliczną, dając przy tym bardzo dużą ruchomość w płaszczyźnie strzałkowej. Powierzchnie dolne natomiast służą do połączenia kręgu pierwszego z drugim. Wyrostki poprzeczne są tu dłuższe niż w przypadku innych kręgów szyjnych, gdyż są miejscem przyczepów mięśni obracających głowę, które wymagają długiej dźwigni.
Drugi kręg szyjny, jako jedyny, w swej budowie posiada ząb kręgu obrotowego. Wyrostek ten po połączeniu z dołkiem zębowym pierwszego kręgu szyjnego tworzy staw obrotowy. Właściwych wyrostków stawowych górnych nie ma, gdyż utrudniałyby obrót głowy w płaszczyźnie poziomej.
Siódmy kręg szyjny charakteryzuje się znacznie bardziej wystającym wyrostkiem kolczystym, a w wyrostkach poprzecznych mogą, ale nie muszą wystąpić otwory wyrostków poprzecznych. Nawet gdy są one obecne mogą być częściowo zrośnięte, mniejsze niż w przypadku pozostałych kręgów szyjnych lub tej samej wielkości, jednak tętnica tylko w skrajnych przypadkach przebiega
w ich wnętrzu.

Charakterystyka kręgów lędźwiowych

Jest pięć kręgów lędźwiowych, które od innych kręgów różnią się dużą masą trzonu . Wyrostki poprzeczne to zazwyczaj szczątkowe żebra lędźwiowe. Wyrostki stawowe ustawione są pionowo, na stronie bocznej wyrostków stawowych górnych znajdują się wyrostki suteczkowate. Wyrostki kolczyste są długie, odchodzą do tyłu i ku dołowi. Wśród kręgów lędźwiowych najbardziej wyróżnia się kręg piąty, jest on większy od pozostałych. Kształt trzonu też wykazuje duże różnice, gdyż jego część przednia jest większa od części tylnej. Taka budowa umożliwia połączenie z kością krzyżową przy jednoczesnym zachowaniu fizjologicznych krzywizn kręgosłupa.

Stabilizacja kręgosłupa

Kręgosłup fizjologicznie ustabilizowany jest poprzez więzadła kręgosłupa oraz poprzez mięśnie przykręgosłupowe . Właściwe napięcie tych dwóch struktur zapewnia jednocześnie maksymalną stabilizację i ruchomość kręgosłupa- są to najważniejsze elementy umożliwiające ruch z jednoczesnym zachowaniem całej struktury ułożeniowej kręgów. Kręgosłup wzmocniony jest
7 więzadłami:
- więzadło żółte – łączy łuki kręgów od strony przyśrodkowej, odpowiada za wyprost zgiętego kręgosłupa,
- więzadło podłużne przednie – łączy trzony kręgów od strony zewnętrznej,
- więzadło podłużne tylne – łączy trzony kręgów od strony przyśrodkowej,
- więzadło międzypoprzeczne – łączy wyrostki poprzeczne, zabezpiecza przed nadmiernym zgięciem bocznym,
- więzadło międzykolcowe – łączy wyrostki kolczyste,
- więzadło nadkolcowe – łączy wyrostki kolczyste,
- więzadło karkowe - w odcinku szyjnym łączy wyrostki kolczyste (więzadło nadkolcowe).

Dodatkowo w odcinku lędźwiowym miednica połączona jest z kręgosłupem za pomocą więzadła biodrowo-lędźwiowego. Ząb kręgu obrotowego ustabilizowany jest poprzez więzadło krzyżowe kręgu szczytowego. Więzadło to dzieli się na więzadło poprzeczne kręgu szczytowego oraz więzadło pionowe kręgu szczytowego. Pośrodku części poprzecznej tego więzadła znajduje się mała powierzchnia stawowa pokryta chrząstką. Powierzchnia ta wraz z powierzchnią stawową tylną na zębie tworzy staw szczytowo-obrotowy tylny. Szczyt zęba dodatkowo umocowany jest do kości potylicznej za pomocą więzadła wierzchołka zęba. Od stron bocznych zęba odchodzą dwa więzadła skośnie ku górze do kłykci potylicznych, są to więzadła skrzydłowe.

1.2. Funkcje kręgosłupa

Kręgosłup spełnia trzy główne funkcje: pierwszą z nich jest ochrona rdzenia kręgowego, druga to podpora ciała, a trzecia to narząd ruchu.
Rdzeń kręgowy jest chroniony od przodu przez trzony kręgów, a od tyłu przez wyrostki kolczyste. Przed wstrząsami i mikrourazami chroni go charakterystyczna budowa, a mianowicie ułożenie wielu kręgów jeden na drugim, przedzielonych sprężystymi krążkami międzykręgowymi. Dodatkową ochronę przed wstrząsami dla rdzenia stanowią krzywizny kręgosłupa, które dodatkowo wzmacniają sprężystość. Innym ważnym elementem ochronnym jest bardzo duże światło otworu kręgowego w porównaniu do wielkości rdzenia. To zabezpiecza rdzeń przed uciskiem .
Kręgosłup jako narząd podpory ciała musi dźwigać dość duży ciężar. Siła nośna kręgosłupa wynosi około 350kg. Ze względu na to, że im niższy odcinek kręgosłupa tym większy ciężar ma do utrzymania, jego masywność rośnie od góry ku dołowi.
Kręgosłup jako narząd ruchu jest bardzo wydajny, mimo że ruchomość poszczególnych kręgów jest stosunkowo niewielka, jednak przy zsumowaniu ruchomości wszystkich 24 kręgów otrzymujemy bardzo dobre efekty. Najbardziej ruchomymi odcinkami są odcinek szyjny i odcinek lędźwiowy. Najmniej ruchoma jest kość krzyżowa, a następnie odcinek piersiowy. Z powodu tak dużej ruchomości odcinków szyjnego i lędźwiowego często dochodzi do urazów w obrębie ich połączenia odcinkiem mniej ruchomym.

1.3. Budowa rdzenia kręgowego

Budowa zewnętrzna rdzenia kręgowego
Rdzeń kręgowy ma kształt wydłużonego walca biegnącego w kanale kręgowym, w odcinkach od skrzyżowania piramid do 1/3 dolnej części L1 lub u kobiet do 1/3 górnej części L2 . Otoczony jest przez błony łącznotkankowe (opony) i płyn rdzeniowo - mózgowy. Między oponami a ścianą kanału kręgowego jest wiotka tkanka łączna i tłuszczowa zabezpieczająca rdzeń przed uciskiem przy ruchach kręgosłupa. Rdzeń ma długość od 38 do 48cm i masę 50-60g wraz z korzonkami nerwowymi i nicią końcową. Podczas zgięcia kręgosłupa koniec rdzenia kręgowego przesuwa się do poziomu Th12. W rdzeniu kręgowym wyróżniamy dwa zgrubienia, szyjne i lędźwiowe; są one wynikiem bogatego unerwienia kończyn. Zgrubienie szyjne zaczyna się od C3 i kończy się na Th1. Najszersze jest w odcinku C5-C6, wynosi tam od 13 do 14mm, a grubość wynosi od 9 do 10mm. Zgrubienie lędźwiowe rozciąga się od Th10 do L1; najszersze jest na wysokości Th12 , osiąga tam szerokość 10-12mm i grubość 7-10mm. W części dolnej zgrubienie lędźwiowe zwęża się i przechodzi w stożek rdzeniowy, który
z kolei przechodzi w nić końcową. Nić końcowa dzieli się na dwie części. Pierwsza część ma długość około 15cm i biegnie w przestrzeni podpajęczynówkowatej pionowo ku dołowi. Otoczona jest przez korzenie nerwów wychodzących ze zgrubienia lędźwiowego i stożka rdzeniowego. Nić jest srebrna i to pozwala odróżnić ją od korzonków nerwowych. Druga cześć biegnie na zewnątrz worka oponowego i jest przedłużeniem opony twardej(nić opony twardej rdzenia kręgowego), ma długość około 10cm. Rdzeń ma dwie krzywizny, szyjną i piersiową. Krzywizny te odpowiadają krzywiznom kręgosłupa, a więc lordoza szyjna i kifoza piersiowa. Nawet po wyjęciu
z kręgosłupa i zanurzeniu w płynie o podobnej gęstości do płynu mózgowo rdzeniowego krzywizny są zachowane. Rdzeń kręgowy zbudowany jest z istoty szarej (wewnętrzna część rdzenia) oraz z istoty białej (zewnętrzna część rdzenia). Na powierzchni istoty białej znajdują się podłużne bruzdy, które zaznaczają podział powierzchni rdzenia na 6 sznurów. I tak od przodu wyróżniamy szczelinę pośrodkową przednią o głębokości od 2 do 4mm, którą wypełnia opona miękka. W głębi szczelina ta rozszerza się, tworząc boczne uwypuklenia. W odległości
2-3mm bocznie od szczeliny wychodzą pęczki włókien nerwowych (nici korzeni brzusznych). Miejsce ich wyjścia obejmuje pasmo grubości od 1 do 2mm, pasmo to nazywa się polem korzeniowym przednim lub bruzdą boczną przednią. Pomiędzy boczną częścią tej bruzdy a szczeliną pośrodkową przednią znajduje się sznur przedni . Od tyłu wyróżniamy bruzdę pośrodkową tylną i bruzdę boczną tylną. Bruzda pośrodkowa tylna jest znacznie płytsza od szczeliny pośrodkowej przedniej. W odległości 3mm od niej wnikają do rdzenia kręgowego nici korzeni grzbietowych, tworząc w tym miejscu pole korzeniowe tylne. Bruzda boczna tylna nie jest bruzdą jedynie z nazwy, jak to ma miejsce
w przypadku bruzdy bocznej przedniej, ponieważ jest ona wyraźnym wgłębieniem. Pomiędzy bruzdą boczną tylną a pośrodkową tylną jest sznur tylny. W części szyjnej i górnych segmentach piersiowych na sznurze tylnym znajduje się bruzda pośrednia tylna. Dzieli ona sznur tylny na dwie części: na pęczek smukły (bliższy bruzdy pośrodkowej tylnej) oraz klinowaty (bliższy bruzdy bocznej tylnej). Pomiędzy bruzdą boczną tylną a bruzdą boczną przednią znajduje się sznur boczny.

Budowa wewnętrzna rdzenia kręgowego

Istota szara rdzenia kręgowego w przekroju poprzecznym przypomina wyglądem motyla . W jej centrum znajduje się kanał centralny. Przednie części istoty szarej (szersze) to rogi przednie, natomiast tylne (węższe) to rogi tylne.
W odcinku piersiowym istota szara posiada w części bocznej charakterystyczne uwypuklenia, są to rogi boczne. Rogi te, to w rzeczywistości długie słupy, które nazywamy odpowiednio słupami bocznymi, przednimi oraz tylnymi.
- róg przedni, inaczej róg ruchowy odpowiada za ruchowe unerwienie mięśni szkieletowych;
- róg tylny, inaczej róg czuciowy odpowiada ze przekaz informacji
z receptorów;
- róg boczny, czyli autonomiczny odpowiada za unerwienie narządów wewnętrznych.

Unaczynienie rdzenia kręgowego

Rdzeń kręgowy w swojej górnej części zaopatrywany jest przez tętnice rdzeniową przednią oraz tylną. Wnikają one z jamy czaszki do kanału kręgowego poprzez otwór wielki. Gałęzie rdzeniowe wnikają do kanału kręgowego poprzez otwory międzykręgowe . Część z tych tętnic zaopatruje kanał kręgowy, a część rdzeń. Wszystkie naczynia zaopatrujące rdzeń biegną powierzchownie. Krew odprowadzana jest na zewnątrz poprzez żyły, które także przebiegają na powierzchni rdzenia, wychodzą one z kanału kręgowego poprzez otwory międzykręgowe.

Segmenty rdzenia kręgowego

Segmentem rdzenia nazywamy taki jego odcinek, który łączy się z jedną parą nerwów . Jest 31 par nerwów rdzeniowych, a więc mamy również 31 segmentów kręgosłupa, w których skład wchodzą: 8 segmentów szyjnych, 12 piersiowych, 5 lędźwiowych, 5 krzyżowych i 1 guziczny. Każda część segmentu kręgowego jest krótsza od przypisanego mu kręgu, w związku z tym wysokość segmentu kręgowego i kręgu kręgosłupa nie jest taka sama.

Podział włókien korzeniowych nerwów rdzeniowych
Wyróżniamy 2 typy włókien korzeniowych: brzuszne i grzbietowe .
- Korzenie brzuszne
Czyli korzenie eferentne, ich włókna przewodzą impulsy nerwowe do narządów wykonawczych. Wyróżniamy 2 typy takich włókien: włókna ruchowe dla mięśni poprzecznie prążkowanych i włókna układu autonomicznego.
- Włókna ruchowe dla mięśni poprzecznie prążkowanych
Swój początek mają w istocie szarej rogu przedniego, przebijają się przez boczną część sznura przedniego. W tym miejscu zostają pokryte przez osłonkę mielinową. Z rdzenia kręgowego wydostają się na zewnątrz przez oponę miękką.
- Włókna układu autonomiczne
Dzielą się na włókna współczulne i przywspółczulne, biegną one razem
z nerwami ruchowymi zmierzającymi do mięśni poprzecznie prążkowanych.
- Korzenie grzbietowe
Korzenie grzbietowe czyli aferentne przewodzą impulsy nerwowe od receptorów do ośrodkowego układu nerwowego. Włókna te wnikają do rdzenia w postaci
2 wiązek: wiązki przyśrodkowej i bocznej.
- Wiązka przyśrodkowa
Włókna te przebiegają od receptorów do rogów tylnych rdzenia kręgowego. Przed wejściem do rogu przedniego włókna dzielą się i jedna część idzie pionowo do góry, a druga pionowo do dołu. Są to włókna grube odpowiadające za przewodzenie bodźców powierzchownych: dotyku i ucisku, oraz bodźców czucia głębokiego.
- Wiązka boczna
Włókna te dzielą się na 2 typy włókien: włókna typu C oraz włókna typu A. Włókna typu C pozbawione są osłonek mielinowych, charakteryzują się małą grubością i szybkością przewodzenia, odpowiadają za przewodzenie bodźców bólowych. Włókna typu A posiadają osłonki mielinowe, są grubsze
i wielokrotnie szybsze od włókien typu C.

Drogi nerwowe rdzenia kręgowego
- sznur tylny
1. drogi rdzeniowo-mózgowe
a) pęczek smukły – przewodzi impulsy nerwowe z receptorów głównie głębokich z segmentów krzyżowych, lędźwiowych
i większości piersiowych,
b) pęczek klinowaty - przewodzi impulsy nerwowe z receptorów głównie głębokich z segmentów górnych piersiowych i szyjnych.
2. drogi własne – odpowiedzialne za przesyłanie impulsów bazujących na łuku odruchowym
a) pęczek własny sznura tylnego,
b) pęczek międzypęczkowy,
c) pęczek przegrodowo-brzeżny.
- sznur boczny
1 drogi rdzeniowo-mózgowe (drogi czuciowe):
a) droga rdzeniowo-wzgórzowa boczna – powierzchownie leżą włókna z okolic krocza i kończyn dolnych, głębiej z tułowia, kończyn górnych i szyi,
b) droga rdzeniowo-pokrywowa – u człowieka ta droga jest słabo rozwinięta,
c) droga rdzeniowo-siatkowa – pośrednio przekazuje impulsy nerwowe do wzgórza,
d) droga rdzeniowo szyjna – odpowiada w niewielkim stopniu za czucie bólu
e) droga rdzeniowo-móżdżkowa tylna - przekazuje impulsy nerwowe z narządów ruchu oraz z receptorów skóry i innych narządów,
f) droga rdzeniowo-móżdżkowa przednia – przekazuje impulsy nerwowe z narządów ruchu oraz z receptorów skóry i innych narządów, ale z mniejszą prędkością niż droga tylna,
g) droga rdzeniowo oliwkowa - u człowieka jest słabo rozwinięta.
2 drogi mózgowo-rdzeniowe
a) droga piramidowa boczna – główny ośrodek regulacji napięcia mięśniowego, działa hamująco,
b) droga czerwienno-rdzeniowa – u człowieka jest słabo rozwinięta,
c) droga siatkowo-rdzeniowa boczna – działa hamująco na neurony ruchowe rogów przednich,
d) droga oliwkowo-rdzeniowa – u człowieka bezpośredniego wpływu móżdżku na rdzeń nie stwierdzono.
3 drogi własne – odpowiedzialne za przesyłanie impulsów bazujących na łuku odruchowym
a) pęczek własny sznura bocznego,
b) droga grzbietowo – boczna.
- sznur przedni
1. drogi rdzeniowo-mózgowe
a) droga rdzeniowo-wzgórzowa przednia – przekazuje impulsy nerwowe z receptorów powierzchownych (dotyk, ucisk),
b) droga rdzeniowo-siatkowa – pośrednio przekazuje impulsy nerwowe do wzgórza.
2. drogi mózgowo-rdzeniowe
a) droga piramidowa przednia – odpowiada za regulację napięcia mięśniowego, wspomaga działanie drogi piramidowej bocznej,
b) droga pokrywowo-rdzeniowa – u człowieka ta droga jest słabo rozwinięta,
c) droga siatkowo-rdzeniowa przyśrodkowa – wpływa torująco na neurony ruchowe rogów przednich,
d) droga przedsionkowo-rdzeniowa – droga ta pośredniczy
w przekazywaniu impulsów nerwowych z błędnika do mięśni szkieletowych. Droga boczna zwiększa napięcie prostowników,
a droga przyśrodkowa obniża napięcie zginaczy.
3. drogi własne – odpowiedzialne za przesyłanie impulsów bazujących na łuku odruchowym
a) pęczek własny sznura przedniego.

Ośrodki rdzenia kręgowego.
- Naczynioruchowe – odpowiadają za skurcz warstwy mięśni gładkich
i wzmożenie napięcia ścian tętnic oraz zmniejszenie ich światła .
- Włosoruchowe – odpowiadają za skurcz mięśni przywłosowych, wywołują gęsią skórkę.
- Wydzielnicze gruczołów potowych – kontrolują wydzielanie potu.
- Ośrodek rzęskowo-rdzeniowy – unerwia mięśnie gładkie znajdujące się
w oczodole: m. rozwieracz źrenicy, mm. tarczkowate, m. oczodołowy.
- Ośrodki współczulne narządów wewnętrznych.
Rozmieszczenie tych ośrodków jest zróżnicowane, i tak ośrodki:
- naczynioruchowy, włosoruchowy i wydzielniczy gruczołów potowych znajdują się w segmentach C8-L2, z czego odcinek C8-Th2 odpowiedzialny jest za unerwienie obszaru głowy i szyi, odcinek Th3-Th7 unerwia kończyny górne, natomiast odcinek Th9-L2 kończyny dolne.
- ośrodek rzęskowo-rdzeniowy znajduje się w segmentach od C8 do Th2,
- ośrodki współczulne dla narządów wewnętrznych według Frstera: Th1 – Th4 – serce, Th2 – Th5 – tchawica i oskrzela, Th6 – L2 – przewód pokarmowy
w części brzusznej, Th9 – L2 drogi moczowe.
- ośrodki przywspółczulne S2 – S4 – narządy płciowe, końcówka przewodu pokarmowego, pęcherz moczowy, cewkę moczową.
lędżwiowym

Rozdział 2
PATOLOGIA
2.1. Ogólna charakterystyka zwichnięć kręgosłupa

Zwichnięciem nazywa się uszkodzenie stawu z całkowitą chwilową lub trwałą utratą łączności powierzchni stawowych . Może im towarzyszyć rozerwanie lub naciągnięcie torebki stawowej oraz więzadeł. Zwichnięcia podzielić można na proste (stabilne) i powikłane (niestabilne), przy czym powikłane dotyczą uszkodzenia stawu wraz z otaczającymi go strukturami nerwowymi lub naczyniowymi. W przypadku zwichnięcia kręgosłupa bardzo często dochodzi do całkowitego lub częściowego zmiażdżenia rdzenia kręgowego, spowodowanego znacznym lub całkowitym zmniejszeniem światła kanału rdzenia kręgowego. Dodatkowo może dojść do ucisku korzeni nerwowych, co wywołuje bóle promieniujące lub parestezje. Większość zwichnięć w obrębie kręgosłupa to zwichnięcia powikłane, w których zawsze dochodzi do upośledzenia czynności układu nerwowego. W kręgosłupie zwichnięciom mogą ulec jeden lub oba wyrostki stawowe lub, w przypadku górnego odcinka kręgosłupa szyjnego, staw szczytowo-obrotowy.

2.2. Mechanizm zwichnięcia kręgosłupa szyjnego

Mechanizm zgięciowy: W odcinku szyjnym najczęstszym przypadkiem jest zwichnięcie stawu szczytowo-obrotowego. Pęknięciu ulega tu więzadło poprzeczne, tracą ze sobą kontakt powierzchnie stawowe zęba kręgu obrotowego i dołka zębowego kręgu szczytowego. Kręg szczytowy przesuwa się do przodu
z jednoczesnym przesunięciem rdzenia kręgowego. Ponieważ ząb kręgu znajdującego się poniżej nie ulega przemieszczeniu, dochodzi do zmiażdżenia rdzenia pomiędzy zębem kręgu obrotowego a łukiem kręgowym kręgu szczytowego. Efektem tego może być częściowe uszkodzenie lub całkowite przecięcie rdzenia kręgowego. Z punktu widzenia klinicznego lepiej jest, gdy przy tym zwichnięciu dojdzie jednocześnie do złamania zęba kręgu obrotowego. Stan taki znacznie zmniejsza ryzyko uszkodzenia rdzenia. Do zwichnięcia może także dojść na poziomie wyrostków stawowych, gdzie dochodzi do przemieszczenia powierzchni stawowych kręgu wyższego do przodu w stosunku do powierzchni stawowych kręgu znajdującego się poniżej. W tej sytuacji również dojść może do uszkodzenia bądź przecięcia rdzenia poprzez ucisk, jaki powstanie pomiędzy łukiem kręgowym kręgu znajdującego się powyżej oraz trzonem kręgu znajdującego się poniżej. W tym mechanizmie oprócz samego zwichnięcia często dochodzi do złamania lub zmiażdżenia trzonów kręgów znajdujących się poniżej.
Mechanizm wyprostny: jest to rzadziej spotykany mechanizm wywołujący zwichnięcie kręgosłupa. W tym mechanizmie powierzchnie stawowe przesuwają się w drugą stronę, przy czym często towarzyszy temu zmiażdżenie lub złamanie łuków kręgowych kręgów znajdujących się poniżej zwichnięcia .
Mechanizm whiplash: jest to mechanizm wyprostno - zgięciowy, do którego dochodzi często przy wypadkach samochodowych; w pierwszej fazie następuje nadmierny przeprost głowy z rozciągnięciem lub naderwaniem struktur przednich kręgosłupa, a następnie gwałtowne zgięcie powodujące rozciągnięcie lub zerwanie tylnych struktur stabilizacyjnych kręgosłupa.
W tym mechanizmie także może dojść do podwichnięcia, zwichnięcia lub złamania kręgosłupa, co spowodować może różnego rodzaju zaburzenia neurologiczne wywołane uszkodzeniem rdzenia bądź korzeni nerwowych.

2.3. Mechanizm zwichnięć lędźwiowego odcinka kręgosłupa

Najczęstszym powodem zwichnięć w tym odcinku jest mechanizm zgięciowy, który powoduje uszkodzenie trzonu oraz rozerwanie więzadeł nadkolcowych oraz krążka międzykręgowego. Jednocześnie dochodzi do zwichnięcia wyrostków stawowych. Gdy do siły urazowej zgięciowej dojdzie jeszcze siła skręcająca, zwichnięciu może ulec tylko jeden wyrostek stawowy. W przypadku lędźwiowego odcinka kręgosłupa najczęściej do uszkodzenia dochodzi na łączeniu części ruchomej kręgosłupa z nieruchomą, czyli w odcinku Th12 i L1.


2.4. Skutki zwichnięcia kręgosłupa.

W stabilnym zwichnięciu kręgosłupa nie dochodzi do żadnych poważnych powikłań, zwichnięcie takie musi zostać fachowo nastawione oraz odpowiednio ustabilizowane . Jedyne powikłanie jakie nastąpi, to zaniki mięśniowe wynikające z unieruchomienia. Jednak nie zawsze mamy do czynienia z tego typu zwichnięciem. Krążek kręgowy zmieniając swoje fizjologiczne położenie może doprowadzić do: rozerwania krążka międzykręgowego, uciśnięcia lub przecięcia rdzenia kręgowego oraz do uszkodzenia naczyń krwionośnych zaopatrujących rdzeń kręgowy. Każdy z wyżej wymienionych obrazów przebiegu urazu niesie za sobą poważne skutki, które mogą nawet zagrozić życiu pacjenta.. W przypadku uszkodzenia lub przecięcia rdzenia następuje zanik czynności mięśniowych lub czuciowych części ciała, które wysyłają i odbierają bodźce nerwowe przez segment rdzenia znajdujący się poniżej segmentu uszkodzonego lub przez segment uszkodzony. Nawet gdy rdzeń kręgowy nie został uszkodzony bezpośrednio od ucisku kręgu, może ulec zniszczeniu przy urazie tętnic zaopatrujących go, w tym momencie dochodzi do martwicy segmentu rdzenia powyżej i poniżej miejsca urazu, im dalej od tego miejsca zmiany martwicze są mniejsze. Najbardziej czułą tkanką rdzenia kręgowego na niedobory tlenu jest istota szara. Zwyrodnienie pogłębiane jest poprzez powiększający się obrzęk wynikający z rozrywania wypustek astrocytów. Są to komórki odpowiadające za przekaz substancji odżywczych i odprowadzenie produktów przemiany materii pomiędzy komórką nerwową a naczyniem krwionośnym. Gdy powstanie uraz komórek nerwowych, dochodzi wtedy do ich obrzmienia i zaniku ciałek trigloidalnych, czyli ciałek Nissla. Przy uszkodzeniu typu Nissla bez zniszczenia wypustek astrocytów zmiany mogą być odwracalne, ale ciężkie uszkodzenie ciałek Nissla jest nieodwracalne. Rozpad komórek nerwowych trwa około kilku tygodni, a w miejscu urazu powstaje blizna glejowo-łączno-tkankowa. W trakcie zwichnięcia może także dojść do powstania krwiaka rdzenia lub stłuczenia rdzenia kręgowego. W przypadku powstania pourazowego krwiaka rdzenia następstwem może być powstanie jamistości rdzenia, która z czasem się rozrasta uszkadzając kolejne komórki istoty szarej, jednocześnie znacznie pogłębiając dysfunkcje czucia bólu
i temperatury. Czasami może też powodować porażenia połowicze. Z wszystkich wyżej wymienionych skutków zwichnięcia kręgosłupa z pewnością najłagodniejszym jest stłuczenie rdzenia kręgowego. Towarzyszy mu spuchnięcie, a co za tym idzie ucisk rdzenia na ściany kanału kręgowego, efektem tego może być zaburzenie sensoryki lub motoryki części ciała obsługiwanych przez ten segment. Zmiany te jednak po podaniu środków przeciwopuchliznowych zazwyczaj cofają się. Gdy dojdzie do jakiegokolwiek urazu rdzenia postępowanie lecznicze jest już zawsze o wiele trudniejsze,
a rokowania pełnego powrotu do zdrowia nie do określenia.

Tab. 1. Zakres osiągalnej adaptacji przy różnych poziomach uszkodzenia rdzenia
Poziom uszkodzenia Zakres porażenia mięśni Możliwości adaptacyjne
Do poziomu C4 Szyja, barki, kończyny, tułów Brak samodzielności ruchowej, możliwość niepełnego przystosowania do wózków inwalidzkich
Poniżej C5 Ramiona, przedramiona, tyłów, kończyny dolne Brak samodzielności ruchowej, możliwość niepełnego przystosowania do wózków inwalidzkich
Poniżej C7 Ręce, tułów, kończyny dolne Możliwość częściowej samoobsługi przy użyciu pomocy ortopedycznych i praca ręczna w domu w pozycji siedzącej
Poniżej Th12 Miednica, kończyny dolne Chód kangurowy lub 2-4 taktowy z możliwością pokonania nierówności terenu i niewysokich schodów, prowadzenie samochodu, praca poza domem
Poniżej L2 Podudzia, stopy, częściowo uda i miednica Chód samodzielny po każdym terenie, korzystanie z komunikacji publicznej
Poniżej L4 Podudzia, stopy Chód samodzielny po każdym terenie, korzystanie z komunikacji publicznej
Zespoły neurologiczne częściowego uszkodzenia rdzenia kręgowego
Do najczęstszych zespołów neurologicznych wynikających z urazowego uszkodzenia rdzenia kręgowego należą :
a) Zespół Browna-Sėquarda – spowodowany bocznym uszkodzeniem połowy rdzenia kręgowego. Następuje tu porażenie połowicze, zniesienie czucia prioproceptywnego po stronie urazu i zniesienie czucia bólu i temperatury po stronie przeciwnej wynikające z uszkodzenia skrzyżowanych dróg rdzeniowo-wzgórzowych.
b) Zespół Centralny – jest prawdopodobnie wynikiem wyprostnego uszkodzenia rdzenia kręgowego, dochodzi tu do uszkodzenia motoneuronów, efektem tego jest porażenie kończyn górnych, przez pewien okres towarzyszy mu również porażenie kończyn dolnych i zaburzenie funkcji wydalniczych, jednak są one spowodowane pourazowym opuchnięciem dróg piramidowych i szybko ustępują.
c) Zespół tętnicy rdzeniowej przedniej – jest on wynikiem zgniecenia przedniej części rdzenia, wraz z uciśnięciem przedniej tętnicy rdzeniowej. Występuje tu porażenie całkowite z zaburzeniami czucia bólu poniżej uszkodzenia. Częściowo pozostaje czucie ułożenia i wibracji.
d) Stłuczenie tylnej części rdzenia kręgowego – jest to uszkodzenie o dobrych rokowaniach, pacjent skarży się tu na przeczulice wielosegmentowe, mrowienia w okolicy szyi, zaburzenia czucia, objawy te zazwyczaj są symetryczne i w dużym stopniu odwracalne.
e) Zespół wstrząśnienia rdzenia kręgowego – zespół ten jest zespołem najłagodniejszym, jego objawy ustępują szybko i całkowicie.

Rozdział 3
Leczenie zwichnięć kręgosłupa

3.1. Badanie wstępne
Bardzo ważne jest dla pacjenta, aby jak najszybciej dokonać wstępnego badania, polegającego na oględzinach i wywiadzie . Zdobyte w jego trakcie informacje odnośnie wypadku mają znaczący wpływ na sposób transportu osoby poszkodowanej. W pierwszej kolejności należy obejrzeć pacjenta; rany okolicy czoła wskazują na wyprostny charakter urazu, a w okolicy potylicy na zgięciowy. Pacjenta kładziemy z ułożeniem głowy w pozycji przeciwnej do działającej siły urazowej. Gdy mechanizm urazu nie jest znany, głowa powinna być ułożona
w pozycji pośredniej, nie wolno podkładać poduszek pod głowę, ponieważ większość urazów kręgosłupa ma charakter zgięciowy. Pod okolicę lędźwiową należy podłożyć zwinięty koc, aby utrzymać lordozę lędźwiową oraz zwiększyć stabilizację tego odcinka. Poszkodowanego w odcinku szyjnym stabilizuje się kołnierzem Schanza, wykonanym z waty i bandaży. Tak ustabilizowanego pacjenta w pozycji leżącej przewozi się do szpitala w celu wykonania badania radiologicznego. Zdjęcia rentgenowskie wykonuje się zawsze 2- w pozycji przednio-tylnej oraz bocznej.

3.2. Leczenie zachowawcze zwichnięć w odcinku szyjnym
i lędźwiowym

Repozycji odcinka szyjnego bez powikłań neurologicznych dokonujemy za pomocą wyciągu czaszkowego. W znieczuleniu ogólnym nawierca się otwór
w czaszce i montuje klamrę wyciągu. Obciążenie początkowe wynosi od 3 do 4kg, ale w trakcie trwania repozycji zmienia się ono nawet do 15kg.
W przypadku zwichnięcia jednostronnego, oprócz siły odciągającej dodaje się siłę skrętną w stronę przeciwną do kierunku zwichnięcia. Zwichnięcia kręgów
w segmentach C3-C5 z reguły ulegają nastawieniu już przy obciążeniu
w granicach 8kg; znacznie większego obciążenia wymagają kręgi niższe C6-Th1.Podczas działania siły korygującej pacjent jest pod wpływem środków znieczulających i przeciwbólowych. Duża siła mięśniowa obręczy barkowej jest w stanie uniemożliwić doprowadzenie do repozycji. Co 1-2 godziny wykonuje się kontrolne zdjęcie RTG. W przypadku, gdy wyciąg szyjny nie doprowadza do oczekiwanego stanu, po kilku godzinach niezbędna jest interwencja chirurgiczna. Repozycji dokonuje się wtedy metodą dostępu przedniego z jednoczesną stabilizację przednią kręgosłupa w uszkodzonym odcinku. W odcinku lędźwiowym nastawienia dokonujemy poprzez utrzymywanie odpowiedniej pozycji korygującej. Pozycję korygującą na łóżku uzyskuje się przez podkładanie coraz większych wałeczków pod odcinek piersiowo-lędźwiowy. Okres nastawiania zwichnięcia w tym odcinku trwa od 3 do 6 tygodni. Inną metodą jest metoda hiperekstensyjna. Najczęściej stosowane tu to metoda Watsona-Jonesa polegająca na nadmiernym wyproście połączonym z wyciągiem za kończyny dolne oraz metoda za pomocą ramy Cortela .

3.3. Leczenie operacyjne w odcinku szyjnym

W przypadku istniejących zmian neurologicznych, braku możliwości nastawienia kręgosłupa stosując metodę wyciągu czaszkowego lub braku stabilności kręgosłupa po leczeniu zachowawczym, należy przeprowadzić operację chirurgiczną. W odcinku szyjnym wyróżniamy dwie główne metody dostępu, są to: dostęp przedni oraz dostęp tylny.
Dostęp tylny jest najczęściej stosowany do korekcji ustawienia kręgów wysuniętych do przodu oraz do stabilizacji tylnej części kręgosłupa. Pacjent leży na brzuchu, głowę ma w pozycji pośredniej. Po uzyskaniu dostępu do uszkodzonego fragmentu jednozębnym haczykiem poprzez łuk kręgu dokonuje się jego prawidłowego ustawienia. Po prawidłowym ustawieniu kręgu dokonuje się jego stabilizacji. Stabilizatorem w odcinku C1-C2 jest wycinek z talerza biodrowego odpowiednio obrobiony. Wycina się w nim fragment na łuk kręgu szczytowego i wyrostek kolczysty kręgu obrotowego, całość przywiązuje się drutem. W przypadku braku możliwości dokonania repozycji w celu obarczenia rdzenia kręgowego ściąga się tylny łuk kręgu. Stabilizacja w takiej sytuacji musi być dłuższa i sięga od wyrostka kolczystego kręgu obrotowego do łuski kości potylicznej. Taki sam schemat postępowania jest w niższych odcinkach szyjnego kręgosłupa, stabilizacji dokonuje się tu pomiędzy dwoma sąsiednimi wyrostkami kolczystymi za pomocą wszczepu kostnego pobieranego z talerza biodrowego.
Dostęp przedni możliwy jest na kilka sposobów . Nalezą do nich dostęp pozagardłowy, podżuchwowy, przezgardłowy. Dostęp przedni ułatwia stabilizację złamanego zęba kręgu obrotowego śrubami dociskowymi, ale znacznie utrudnia wykorzystanie przeszczepu kostnego. Wyższość tej metody nad poprzednią przejawia się przede wszystkim w stabilizacji po złamaniu tylnego łuku kręgu szczytowego. W dostępie tylnym stabilizacja sięgała łuski kości potylicznej, co znacznie ograniczało ruchy skrętne głowy. W tej metodzie ograniczeń takich nie ma. Dodatkowo ta metoda pozwala w łatwy sposób zoperować krążek międzykręgowy oraz dokonać repozycji trzonów kręgowych. Stabilizacji dokonuje się tu za pomocą przeszczepu kostnego w kształcie korka wyciętego z talerza biodrowego. Po zabiegu operacyjnym pacjent przez okres trzech miesięcy ustabilizowany zewnętrznie jest przez kołnierz ortopedyczny.

3.4. Leczenie operacyjne w odcinku lędźwiowym

W odcinku lędźwiowym, tak jak i w odcinku szyjnym, również wyróżniamy
dwie metody dostępu . Jest to: spondyloza przednia oraz spondyloza tylna.

Spondyloza przednia w tym odcinku jest rzadziej stosowana, gdyż znacznie zwiększa ryzyko powikłania pooperacyjnego, dostęp ten jest znacznie trudniejszy.

Spondyloza tylna jest znacznie łatwiejsza do przeprowadzenia; po ułożeniu pacjenta na brzuchu, odsłaniamy 6 kręgów kręgosłupa. Nastawienia zwichnięć dokonuje się manualnie, a następnie wykonuje się stabilizację uszkodzonych segmentów. Metod stabilizacji jest kilka:
a) aloplastyka sprężynowa Weissa, polega ona na założeniu obustronnie dwóch sprężyn stabilizujących, sprężyna po założeniu przebiega przez
6 kręgów, a więc obejmuje też po 2 kręgi zdrowe nad i pod miejscem uszkodzenia. Metoda ta zapewnia dobrą stabilizację i w początkowym okresie dobrą ruchomość we wszystkich kierunkach kręgosłupa, po paru latach jednak, sprężyna zarasta tkanką łączną i ulega skostnieniu całkowicie eliminując ruch w objętym stabilizacją segmencie.
b) stabilizacja według Roya-Camille polega na umocowaniu specjalnych płyt stabilizujących do trzonów kręgowych przez nasady łuków.
c) stabilizacja według Luque’a polega na przymocowaniu obustronnie do łuków kręgowych za pomocą drutu prętów wyprofilowanych na kształt krzywizn kręgosłupa.
d) zespolenia transpedikularne polegają na tym, że wprowadza się do trzonów poprzez nasady łuków śruby, a następnie łączy się je specjalnymi belkami stabilizującymi.
Po dokonaniu repozycji zakłada się gorset ortopedyczny na okres od 6 do 12 miesięcy. Gorset obejmuje 1/3 górną część rękojeści mostka i stawy biodrowe.

3.5. Leczenie farmakologiczne

Niezależnie od tego czy pacjent był leczony chirurgicznie czy zachowawczo, często niezbędne jest prowadzenie leczenia farmakologicznego. Polega ono przede wszystkim na podaniu niezbędnych środków przeciwobrzękowych, które wywołują zmniejszenie opuchlizny pourazowej rdzenia kręgowego
i jednocześnie zmniejszenie jego ucisku przez kanał kręgowy. Do najczęściej stosowanych substancji tego typu należą: deksametazon, 20% roztwór mannitolu, dekstran drobnocząsteczkowy, furosemid, 40% glukoza (działa moczopędnie) . Dodatkowo w zależności od potrzeb podaje się 5% glukozę, sól fizjologiczną, chlorek potasu (przy niedoborze potasu), albuminy (przy niedobiałczeniu), mandelaminę (przeciwbakteryjny, stosowany przy częstych stanach zapalnych dolnych dróg moczowych) , kwas askorbinowy (przyspiesza gojenie ran, usprawnia naczynia krwionośne) .

3.6. Pielęgnacja chorych z niedowładami

U pacjentów z niedowładami lub porażeniami dochodzi do wielu niekorzystnych zmian we wszystkich układach organizmu. Zmniejsza się wydolność oddechowa, a tym samym zmniejsza się wysycenie krwi tlenem. Dochodzi do zaburzeń wydalniczych i towarzyszących im stanów zapalnych, a także dochodzi do zaburzeń w gospodarce mineralnej. Zniesiona jest pompa mięśniowa, co powoduje zaleganie krwi żylnej na obwodzie, doprowadza do obrzęków
i utrudnia docieranie krwi tętniczej do tkanek. Dochodzi do zaburzeń troficznych skóry. Wszystkie te zmiany są niebezpieczne dla ogólnego stanu chorego
i wymagają poświęcenia dużej ilości czasu opiece nad pacjentem. Zaburzenia ogólnoustrojowe objawiają się przede wszystkim utratą białka. Zaburzenia te mogą nieść za sobą konsekwencje powstawania obrzęków, odkładania się kamieni w pęcherzu moczowym i utrudnianie wydalania moczu. Chorzy nie mają apetytu, co prowadzi do anemii i wyniszczenia organizmu. Osobie takiej należy zapewnić okresowe określanie poziomu białek, badanie obrazu krwi, kontrolę wagi ciała, przetaczanie krwi i plazmy, uzupełnianie niedoborów aminokwasów
i żelaza, należy zastosować wysokoenergetyczną dietę wzbogaconą w białko
i witaminy. Przy uszkodzeniach rdzenia na poziomie piersiowego i szyjnego odcinka kręgosłupa mogą się pojawić zaburzenia oddechowe wywołane osłabieniem mięśni oddechowych. Prowadzi to do zmniejszenia wydolności oddechowej, zwiększenia zalegania wydzieliny w drzewie oskrzelowym, a to może wywoływać zapalenie płuc. Aby tego uniknąć należy często odsysać zalegającą wydzielinę z drzewa oskrzelowego, jamy nosowo-gardłowej i krtani. Dodatkowo powinno się oklepywać pacjenta i uczyć go prawidłowo kaszleć. Wymusić kaszel można na dwa sposoby: nakazujemy pacjentowi pokasływanie przy pogłębionym wydechu lub w trakcie wykonywania wydechu prosimy pacjenta o wydawanie z siebie dźwięku wrrrrr. Dobrze jest także podawać substancje rozrzedzające wydzielinę i ułatwiające odkrztuszenie, takie jak inhalacje z dodatkiem mukosolvanu lub sam mukosolvan. W przypadku zaburzenia ze strony układu moczowego częstym powikłaniem jest stan zapalny dróg moczowych i zastój moczu. Skutkiem tego może być kamica dróg moczowych objawiająca się krwinkami czerwonymi w moczu. Aby tego uniknąć należy stosować odpowiednie metody odprowadzania moczu. Najlepiej jest tak odprowadzać, aby doprowadzać do biernych ćwiczeń mięśniówki pęcherza. Są różne metody odprowadzania moczu: wyciskanie ręczne, okresowe cewnikowanie, zakładanie cewnika na stałe, zakładanie cewnika na stałe
z zastosowaniem płukania przepływowego. Najmniej niebezpiecznym sposobem jest cewnikowanie co 6-8 godzin .
Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego objawiają się przede wszystkim brakiem możliwości wypróżnienia. Spowodowane to jest zaburzeniami
w napięciu mięśni zwieraczy odbytu i mięśni tłoczni brzusznej. Aby wyuczyć odruchu oddawania stolca we wczesnym okresie po urazie należy drażnić okolicę odbytu. W przypadku porażenia mięśni tłoczni brzusznej należy zlecić pacjentowi ręcznie naciskać na ściany brzucha, co zwiększa ciśnienie wewnątrz jamy brzusznej. W przypadku braku możliwości wywołania odruchu wypróżniania się 2-3 razy w tygodniu stosuje się lewatywę. Jednym
z najgorszych powikłań po urazie rdzenia kręgowego, zwłaszcza wysokiego poziomu są odleżyny. Pacjent najbardziej wrażliwy na nie jest w okresie pierwszych 6 tygodni po przebytym urazie. Brak ruchu, zmniejszenie ukrwienia, zaburzenia troficzne dodatkowo zwiększają ryzyko powstawania odleżyn, które ulegają częstym zakażeniom i zaniedbane mogą prowadzić nawet do śmierci. Aby zapobiegać powstawaniu odleżyn należy co półtorej – dwie godziny odwracać chorego, miejsca już zaczerwienione smaruje się spirytusem i oklepuje, działa to rozgrzewająco i pobudzająco dla układu krążenia, a tym samym wpływa pozytywnie na trofikę tkanek. Pościel musi być ułożona bardzo gładko, nie powinno być żadnych załamań. Obecnie stosuje się także specjalne materace powietrzne przeciwodleżynowe. Materac taki jest podzielony na wiele komór, które są regularnie, naprzemiennie napełniane i opróżniane z powietrza. Trzeba pamiętać, że pacjent z porażeniem czterokończynowym musi być prawidłowo ułożony. Stopy muszą być zabezpieczone przed opadaniem, zapobiega to powstaniu stopy końskiej. Pod kolanami musi znajdować się wałek, aby nie dochodziło do nadmiernego rozciągania aparatu więzadłowego stawów kolanowych i aby nie dochodziło do przeprostu. Kończyny powinny znajdować się w pozycji pośredniej, aby nie doprowadzać do zmniejszenia długości włókien mięśniowych.

3.7. Badanie neurologiczne dla potrzeb rehabilitacji

Po osiągnięciu udanej repozycji kręgosłupa powinno się rozpocząć rehabilitację, jednak przed przystąpieniem do niej należy określić, do jak dużych zniszczeń układu nerwowego doszło podczas urazu . Dobrym sposobem na to jest test wprowadzony przez ASIA (American Spinal Injury Association). Badanie pomaga określić poziom obrażeń rdzenia kręgowego poprzez badanie czucia dotyku, bólu oraz siły mięśniowej. Badania czucia dokonujemy dla poszczególnych 28 dermatomów na dwa sposoby: dla testu czucia dotyku
i czucia bólu. Wyniki testu zapisywane są w trzystopniowej skali:
brak czucia = 0, zaburzenie czucia = 1, czucie prawidłowe = 2.
C2 – okolica guzowatości potylicznej
C3 – dół nadobojczykowy
C4 – okolica stawu barkowo-obojczykowego
C5 – boczna powierzchnia ramienia
C6 – grzbiet kciuka
C7 – grzbiet palca środkowego
C8 – palec mały
Th1 – przyśrodkowa część przedramienia
Th2 – okolica dołu pachowego
Th3 – trzecia przestrzeń międzyżebrowa
Th4 – czwarta przestrzeń międzyżebrowa (linia sutków)
Th5 – piąta przestrzeń międzyżebrowa
Th6 – szósta przestrzeń międzyżebrowa (na wysokości wyrostka mieczykowatego mostka)
Th7 – siódma przestrzeń międzyżebrowa
Th8 – ósma przestrzeń międzyżebrowa
Th9 – dziewiąta przestrzeń międzyżebrowa
Th10 – dziesiąta przestrzeń międzyżebrowa
Th11 – jedenasta przestrzeń międzyżebrowa
Th12 – poziom więzadła pachwinowego
L1 – przednio-przyśrodkowa część uda poniżej pachwiny
L2 – przednio-środkowa część uda
L3 – okolica kłykcia przyśrodkowego kości udowej
L4 – okolica kostki przyśrodkowej
L5 – grzbiet stopy
S1 – boczna część pięty
S2 – dół podkolanowy
S3 – okolica guza kulszowego
S4-S5 – okolica odbytu
Siłę mięśniową oceniamy na podstawie testu Lovetta, jest to skala sześciostopniowa, w której 0 = braku czynności mięśnia, 1 = skurcz mięśnia,
2 = ruch w odciążeniu, 3 = ruch bez odciążenia, 4 = ruch z oporem, 5 = ruch
z maksymalnym oporem.
C5 – mięśnie zginacze stawu łokciowego
C6 – mięśnie prostowniki nadgarstka
C7 – mięśnie prostowniki łokcia
C8 – mięśnie zginacze palców (palca środkowego)
Th1 – mięsień odwodziciel palca V
L2 – mięśnie zginacze biodra
L3 – mięśnie prostowniki kolana
L4 – mięśnie zginacze grzbietowe stopy
L5 – mięśnie prostowniki palców
S1 – mięśnie zginacze podeszwowe stopy
3.8. Cele postępowania rehabilitacyjnego
Podstawowym celem w przypadku zwichnięć kręgosłupa jest przywrócenie pacjenta do sprawności z okresu przed zadziałaniem czynnika urazowego. Często z powodu powikłań ze strony rdzenia kręgowego nie jest to możliwe
i postępowanie to ogranicza się tylko do odzyskania jak największej sprawności organizmu. Rehabilitację można podzielić na kilka okresów: rehabilitację wczesną, przyłóżkową, w zakres jej zadań wliczyć należy przyśpieszenie przemiany materii, usprawnienie układu oddechowego i krążenia w celu doprowadzenia do szybszej regeneracji tkanek uszkodzonych. Usprawnianie na tym etapie znacznie zmniejsza ograniczenia wynikające z nieczynności. Odpowiednio prowadzona rehabilitacja powoduje zachowanie odpowiedniej długości i elastyczności włókien mięśniowych i struktur więzadłowych, zmniejsza zaburzenia troficzne skóry. Drugi etap to próba odbudowy utraconych połączeń nerwowych rdzenia kręgowego. Osiąga się to przez stosowanie odpowiednich wzorców ruchowych metodą prioproceptywnego torowania mięśniowo - nerwowego (PNF) i czynnej koncentracji pacjenta na wykonywanym ruchu przez terapeutę. W miarę powrotu czynności poszczególnych grup mięśniowych rehabilitacja zaczyna przechodzić do fazy trzeciej, skupiającej się na maksymalnym usamodzielnieniu się człowieka poprzez stosowanie specjalnie dobranych ćwiczeń samoobsługi.

3.9. Postępowanie rehabilitacyjne w zwichnięciu kręgosłupa
szyjnego

W przypadku niepowikłanym
W tym przypadku wykonujemy z pacjentem ćwiczenia oddechowe torem zarówno górnym (piersiowym) jak i dolnym (brzusznym). Przykładem dla ćwiczeń toru piersiowego może być wznos ramion przodem w górę
z jednoczesnym wdechem nosem oraz opus ramion przodem w dół
z jednoczesnym wydechem ustami. Musimy pamiętać, że zbyt intensywne wdechy, zbyt często powtarzane mogą doprowadzić do hiperwentylacji. W celu uzyskania pogłębionego wdechu warto jest zlecić pacjentowi pogłębiony wydech. Taki wydech spowoduje wykonanie fizjologicznie pogłębionego wdechu. Innym sposobem na ćwiczenie górnego toru oddechowego jest wdech
z uwypukleniem klatki piersiowej, można w tym ćwiczeniu stosować opory poprzez obciążenie klatki piersiowej chorego. Ćwiczenia dla toru brzusznego pacjent wykonuje poprzez uwypuklenie powłok brzusznych przy wdechu. To ćwiczenie, analogicznie jak ćwiczenie powyżej, może zostać dodatkowo oporowane, gdy wydolność oddechowa pacjenta na to pozwala. Ponieważ w tym przypadku nie mamy do czynienia z porażeniem, wszystkie ćwiczenia kończyn powinny być wykonywane przez pacjenta z ewentualnym lekkim wspomaganiem. Ćwiczeniami czynnymi stosowanymi w początkowym okresie powinny być ćwiczenia dynamiczne małych grup mięśniowych, a więc zlecamy wykonywanie czynnych ruchów w stawach obwodowych. Duże grupy mięśniowe powinny być ćwiczone tak, aby nie doprowadzać do przerzutów napięć mięśniowych na okolicę uszkodzonego odcinka kręgosłupa. A więc nie należy tu za mocno obciążać pacjenta, jeżeli jakieś ćwiczenie jest zbyt dla niego wyczerpujące, należy zastosować odciążenie. Po 3 miesiącach można już zdjąć kołnierz stabilizacyjny i wykonywać ćwiczenia uelastyczniające i wzmacniające mięśnie szyi. Do tych ćwiczeń należą autoredresje mięśni przykurczonych oraz wzmacniające mięśni osłabionych. Ćwiczenia możemy wykonywać
w płaszczyznach podstawowych, a więc zgięcie i wyprost głowy, skręty w lewo
i prawo i skłony w lewo i w prawo lub korzystając ze wzorca ruchowego PNF dla głowy i szyi, a więc w płaszczyznach skośnych. Usprawnianie można rozszerzyć o działania fizykalne, do których zaliczają się zabiegi magnetostymulacji oraz terapia laserem niskoenergetycznym, w celu przyspieszenia gojenia struktur uszkodzonych. W przypadku leczenia zachowawczego i leczenia operacyjnego, jeśli nie użyto stabilizatorów zalecić można termoterapię i elektroterapię: w przypadku termoterapii można stosować lampy sollux w celu poprawy ukrwienia oraz rozluźnienia mięśni, diatermię krótko i mikrofalową lub krioterapię, która poprzez fale Levisa oraz zmniejszenie pobudliwości nerwowej prowadzi do tego samego efektu co lampy sollux, z zabiegów elektroterapii stosujemy prądy interferencyjne, diadynamiczne, jonoforezę i prąd Traberta. W przypadku zastosowania stabilizatora nie wolno stosować terapii cieplnej, gdyż doprowadzić to może do skumulowania energii cieplnej w jego mocowaniach i głębokiego poparzenia pacjenta. Elektroterapia w tym przypadku spowoduje zmiany elektrochemiczne w organizmie, co doprowadzić może do odwapnienia w okolicy stabilizatora
i zwiększenia ryzyka ukruszenia kręgów oraz odpadnięcia śrub mocujących stabilizator. Dodatkowo stosować można kąpiele borowinowe i solankowe. Na mięśnie karku, obręczy barkowej i klatki piersiowej stosujemy masaż klasyczny rozluźniający, składający się z delikatnego głaskania, rozcierania, ugniatania podłużnego, ucisków jednostajnych i wibracji podłużnej. W przypadku zastosowania stabilizatora nie zaleca się stosowania masażu segmentarnego, gdyż na drodze odruchowej może dojść do poluźnienia jego mocowania
i odpadnięcia. Po uzyskaniu rozluźnienia i usunięcia przykurczów mięśniowych zwiększamy intensywność masażu w celu wywołania wzrostu napięcia mięśniowego, a tym samym wzrostu stabilizacji uszkodzonego odcinka kręgosłupa.

Postępowanie w przypadku powikłanym z całkowitym uszkodzeniem rdzenia
Podstawowym problemem w rehabilitacji tego typu uszkodzenia jest fakt przecięcia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym, w związku z czym część organizmu unerwiona z odcinków poniżej przecięcia nigdy nie odzyska zdolności do wypełniania swoich funkcji . W tym przypadku pacjent ma znacznie ograniczoną wydolność oddechową z powodu nieczynności większości mięśni oddechowych. Bardzo ważne jest tu częste wspomaganie odprowadzania wydzieliny z drzewa oskrzelowego. Dobre efekty daje tu stosowanie kilka razy dziennie przez 10 minut pozycji drenażowej (Trendelenburga), polegającej na podniesieniu jednej strony łóżka (od strony nóg) o 30-40 centymetrów. Oklepujemy klatkę piersiową i powierzchnię ciała, która miała kontakt
z materacem podczas leżenia. Wprowadzamy naukę efektywnego kaszlu
i prowadzimy ćwiczenia oddechowe. W przypadku urazu szyjnego odcinka kręgosłupa przepona zazwyczaj jest jedynym działającym mięśniem oddechowym i to jej rozwojowi trzeba poświęcić teraz najwięcej czasu. Prawidłowy rozwój przepony można osiągnąć poprzez ćwiczenia oddechowe torem brzusznym. Mężczyźni zazwyczaj nie mają z tym kłopotu, ponieważ fizjologicznie oddychają tym torem. Trudniej jest osiągnąć prawidłową pracę tego mięśnia u kobiet, gdyż one najczęściej oddychają torem piersiowym
i mięsień przepony jest w tej sytuacji bardziej osłabiony. Ćwiczenie przeprowadzamy w pozycji leżenia tyłem, zlecamy pacjentowi wdech
z uwypukleniem brzucha. Z powodu zaburzeń czucia głębokiego pacjent nie jest wstanie określić i kontrolować ruchów brzucha. Możemy mu w takiej sytuacji położyć lekki przedmiot na brzuchu lub swoją rękę, tak aby widział, kiedy brzuch się podnosi pod wpływem wdechu. Gdy przepona zostanie już aktywowana, a jej ruchy są wystarczająco obszerne, do ćwiczeń dodajemy opór, co powoduje znaczny wzrost siły tego mięśnia. Możemy ułożyć na brzuchu chorego jego ręce lub inny przedmiot, stanowiący pewien opór. Podczas wdechu przepona schodząc w dół przemieszcza trzewia, uwypuklając brzuch, gdy obciążymy dodatkowo brzuch, przemieszczenie trzewi będzie wymagało większej siły .
Równolegle z ćwiczeniami oddechowymi wykonujemy ćwiczenia bierne kończyn objętych porażeniem. Ćwiczenia te mają zapewnić utrzymanie zakresu ruchów z przed okresu uszkodzenia kręgosłupa, mają na celu utrzymanie elastyczności i prawidłowej długości mięśni i więzadeł. Przyspieszając procesy przemiany materii i wzmagając pompę mięśniową ułatwiają przepchnięcie krwi żylnej, zwiększają trofikę tkanek, a więc zmniejszają obrzęki i nie dopuszczają do powstania odleżyn. Dodatkowo zmniejszają stopień przykurczów spastycznych po ustąpieniu obrzęku pourazowego rdzenia kręgowego. Ćwiczenia te wykonujemy we wszystkich kierunkach dozwolonych do wykonania przez konkretny staw, który akurat ćwiczymy, więc mamy możliwość wykonywania zgięcia, wyprostu, rotacji zewnętrznej i wewnętrznej, odwodzenia
i przywodzenia, pronacji i supinacji, radializacji i ulnaryzacji oraz obwodzenia. Ruchy w stawie powinno się wykonywać powoli i dokładnie zwracając uwagę aby były one pełne. Ważne jest to, ponieważ w przeciwnym wypadku staw zacznie tracić na swojej ruchomości z powodu ograniczeń mięśniowych, co
w dalszym etapie będzie prowadziło do zmniejszenia wydzielania mazi stawowej i zrostów kostnych w stawie. A więc doprowadzi do nieprawidłowego patologicznego ustawienia kończyn. Jako że rdzeń nigdy nie odzyska utraconych funkcji, rehabilitacja nie kładzie nacisku na odbudowę szlaków nerwowych,
a więc nie ma sensu stosować takiej metody jak PNF. Mimo, że czynność układu mięśniowego pacjenta nigdy nie zostanie odtworzona, należy dość wcześnie pionizować go na stole pionizacyjnym. Wczesna pionizacja znacznie zmniejsza ryzyko roztrenowania układu sercowo-naczyniowego, zmniejsza zagrożenie powstawania odleżyn, zapalenia płuc oraz powikłań ze strony układu moczowego. Niedopuszczenie do roztrenowania układu sercowo-naczyniowego ma ogromny wpływ na późniejszą możliwość sadzania pacjenta na wózek inwalidzki.

Postępowanie w przypadku powikłanym z częściowym uszkodzeniem rdzenia
Rehabilitacja w takim przypadku jest najtrudniejsza i wymaga dużej wiedzy
i zaangażowania od fizjoterapeuty . Jako, że rdzeń nie jest uszkodzony całkowicie, jest szansa na uzyskanie dużej sprawności chorego. Postępowanie musi być tu indywidualne i regulowane zgodnie z obecnymi osiągnięciami pacjenta. W okresie początkowym postępujemy tak samo, jak w innych przypadkach zwichnięć w odcinku szyjnym, a więc rehabilitacja rozpoczyna się od ćwiczeń oddechowych oraz działań ułatwiających odprowadzenie wydzieliny z drzewa oskrzelowego. Ćwiczenia bierne rozpoczynamy po uzyskaniu stabilnego stanu pacjenta. Najlepszą metodą ćwiczeń w tym konkretnym przypadku jest metoda PNF, która nie tylko zapobiega powstawaniu przykurczów i spastyczności mięśni, ale wspomaga tworzenie nowych połączeń nerwowych, co docelowo ma prowadzić do uzyskania czynnych ruchów porażonych kończyn. Ćwiczenia z PNF-u prowadzimy w oparciu
o przygotowane już wzorce ruchowe:


wzorce ruchów dla kończyn górnych

Schematy z odwiedzenia do przywiedzenia:
Schemat pierwszy: z odwiedzenia (staw łokciowy wyprostowany) do przywiedzenia (staw łokciowy wyprostowany) oraz jego schemat powrotny.
Schemat drugi: z odwiedzenia (staw łokciowy wyprostowany) do przywiedzenia (staw łokciowy zgięty) oraz jego schemat powrotny.
Schemat trzeci: z odwiedzenia (staw łokciowy zgięty) do przywiedzenia (staw łokciowy wyprostowany) oraz jego schemat powrotny.
Schemat czwarty: z odwiedzenia (staw łokciowy zgięty) do przywiedzenia(staw łokciowy zgięty) oraz jego schemat powrotny.

Schematy z przywiedzenia do odwiedzenia:
Schemat pierwszy: Przywiedzenia (staw łokciowy wyprostowany) do odwiedzenia (staw łokciowy wyprostowany) oraz jego schemat powrotny.
Schemat drugi: z przywiedzenia (staw łokciowy wyprostowany) do odwiedzenia (staw łokciowy zgięty) oraz jego schemat powrotny.
Schemat trzeci: z przywiedzenia (staw łokciowy zgięty) do odwiedzenia (staw łokciowy wyprostowany) oraz jego schemat powrotny.
Schemat czwarty: z przywiedzenia (staw łokciowy zgięty) do odwiedzenia (staw łokciowy zgięty) oraz jego schemat powrotny.

wzorce ruchów dla kończyn dolnych

schematy z odwiedzenia do przywiedzenia:
Schemat pierwszy: z odwiedzenie (staw kolanowy wyprostowany) do przywiedzenie (staw kolanowy wyprostowany) oraz jego wzorzec powrotny
Schemat drugi: z odwiedzenia (staw kolanowy zgięty) do przywiedzenie (staw kolanowy wyprostowany) oraz jego wzorzec powrotny
Schemat trzeci: z odwiedzenia (staw kolanowy wyprostowany) do przywiedzenia (staw kolanowy zgięty) oraz jego schemat powrotny
Schemat czwarty: z odwiedzenia (staw kolanowy zgięty), do przywiedzenia (staw kolanowy zgięty) oraz jego wzorzec powrotny

Schematy z przywiedzenia do odwiedzenia:
Schemat pierwszy: z przywiedzenia (staw kolanowy wyprostowany), do odwiedzenia (staw kolanowy wyprostowany) oraz jego wzorzec powrotny
Schemat drugi: z przywiedzenia (staw kolanowy wyprostowany), do odwiedzenia staw kolanowy zgięty) oraz jego wzorzec powrotny
Schemat trzeci: z przywiedzenia (staw kolanowy zgięty), do odwiedzenia (staw kolanowy wyprostowany) oraz jego wzorzec powrotny
Schemat czwarty: z przywiedzenia (staw kolanowy zgięty), do odwiedzenia (staw kolanowy zgięty) oraz jego wzorzec powrotny

wzorce ruchów dla głowy i szyi

schemat pierwszy: od zgięcia głowy w tył (skręt w stronę lewą) do zgięcia głowy w przód (skręt głowy w prawo) oraz jego schemat odwrotny
schemat drugi: od zgięcia głowy w tył (skręt głowy w stronę prawą) do zgięcia głowy w przód (skręt głowy w lewo) oraz jego schemat odwrotny.

Wzorce ruchów dla górnej części tułowia

Schemat pierwszy: Zgięcie z rotacją w prawo i jego schemat powrotny
Schemat drugi: Zgięcie z rotacją w lewo i jego schemat powrotny

Wzorce ruchów dla dolnej części tułowia

Schemat pierwszy: od zgięcia z rotacją w lewo (stawy kolanowe wyprostowane) do wyprostu z rotacją w prawo (stawy kolanowe wyprostowane) oraz jego schemat powrotny
Schemat drugi: od zgięcia z rotacją w prawo (stawy kolanowe wyprostowane) do wyprostu z rotacją w lewo (stawy kolanowe wyprostowane) oraz jego schemat powrotny
Schemat trzeci: od zgięcia z rotacją w prawo (stawy kolanowe zgięte) do wyprostu z rotacją w lewo (stawy kolanowe wyprostowane) oraz jego schemat powrotny
Schemat czwarty: od zgięcia z rotacją w lewo (stawy kolanowe zgięte) do wyprostu z rotacją w prawo (stawy kolanowe wyprostowane) oraz jego schemat powrotny
Schemat piąty: od zgięcia z rotacją w prawo (stawy kolanowe wyprostowane) do wyprostu z rotacją w lewo (stawy kolanowe zgięte) oraz jego schemat powrotny
Schemat szósty: od zgięcia z rotacją w lewo (stawy kolanowe wyprostowane) do wyprostu z rotacją w prawo (stawy kolanowe zgięte) oraz jego schemat powrotny
Schemat siódmy: od zgięcia z rotacją w prawo (stawy kolanowe zgięte) do wyprostu z rotacją w lewo (stawy kolanowe zgięte) oraz jego schemat powrotny
Schemat ósmy: od zgięcia z rotacją w lewo (stawy kolanowe zgięte) do wyprostu z rotacją w prawo (stawy kolanowe zgięte) oraz jego schemat powrotny

Aby ćwiczenia dawały jeszcze lepszy efekt powinno się wykonywać trakcje
i aproksymacje w każdym stawie. Trakcja, jest to odciągnięcie powierzchni stawowych podczas ruchu, a aproksymacja to dodatkowy docisk powierzchni do siebie. Zadaniem trakcji jest zmniejszenie tarcia między powierzchniami stawowymi i ułatwienie prowadzenia ruchu; jest to przydatne w sytuacji, gdy staw posiada już jakieś ograniczenia z powodu nieczynności. Natomiast aproksymacja stymuluje czucie głębokie poprzez podrażnianie receptorów stawowych, czyli propriocep