Zapalenia płuc

Pneumonia
Zapalenie płuc jest stanem zapalnym miąższu płucnego.
Podział zapaleń płuc w zależności od czynnika etiologicznego:
1.Bakteryjne zapalenie płuc:
A. Wywołane przez bakterie tlenowe:
a) bakterie Gram +
b) bakterie Gram -
B. Wywołane przez bakterie beztlenowe
2.Wirusowe zapalenie płuc.
3.Chlamydiowe zapalenie płuc:
a) Chlamydia pneumoniae (przenoszone przez ludzi)
b) Chlamydia psittaci (przenoszone przez ptaki)
4.Mikoplazmatyczne zapalenie płuc.
5.Zapalenie płuc wywołane przez Coxiella burnetti (gorączka Q)
6.Grzybicze zapalenie płuc.
7.Pierwotniakowe zapalenie płuc.
8.Alergiczne zapalenie płuc.
9.Chemiczne zapalenie płuc.
Mikoplazmatyczne, chlamydiowe i legionellowe zapalenie płuc oraz gorączkę Q klasyfikuje się obecnie jako atypowe zapalenia płuc.
Kliniczny podział zapaleń płuc:
1. Zapalenie płuc domowe (pozaszpitalne, środowiskowe)
2. Zapalenie płuc szpitalne.
Podział taki jest uzasadniony ze względu na spodziewany czynnik etiologiczny i planowane leczenie. W grupah tych wyróżnia się osoby z upośledzoną odpornością immunologiczną wrodzoną lub nabytą (zakażenie HIV, jatrogenna immunosupresja).
Podział anatomiczny zapalenia płuc uwzględnia jego zakres, a mianowicie wyróżniamy: zapalenie płuc ogniskowe (płacikowe), subsegmentalne, segmentalne i płatowe.

BAKTERYJNE ZAPALENIE PŁUC
Zakwalifikowanie bakteryjnego zapalenia płuc do określonej kategorii jest przesłanką do wdrożenia leczenia i dlatego z punktu widzenia praktyki rozpoznając bakteryjne zapalenie płuc, należy je wstępnie zakwalifikować do określonej grupy. Może to być zapalenie nabyte w domu ("zapalenie pozaszpitalne") albo podczas pobytu w szpitalu ("zapalenie szpitalne"). Jest to o tyle istotne, że w warunkach szpitalnych czynnikiem etiologicznym jest w ponad 50% przypaków flora Gram-ujemna, natomiast w warunkach pozaszpitalnych- nadal pneumokoki. Szczególną postacią jest zachłystowe zapalenie płuc, które w 80% wywołane jest beztlenową florą bakteryjną saprofitującą w jamie ustnej. Zwykle jest to zakażenie florą mieszaną, na które korzystnie oddxiałuje leczenie penicyliną.
Etiologia, patogeneza, występowanie. Przed erą sulfonamidów i antybiotyków bakteryjne zapalenie płuc bylo w ok. 90% przypadków wywołane przez dwoinkę zapalenia płuc. Dziś odsetek ten spadł do ok. 50. Coraz większą rolę patogenetyczną odgrywają w tej chorobie czynniki etiologiczne wymienione niżej.
Domowe:
Streptococcus pneumoniae (30-50%)
Mycoplasma pneumoniae (5-10%)
Haemophilus influenzae (5-10%)
Chlamydia pneumoniae (5-15%)
Legionella pneumophila (2-4%)
Wirusy grypy A (2-3%)
Szpitalne:
Klebsiella pneumoniae (10-20%)
Pseudomonas aeruginosa (10-15%)
Staphylococcus aureus (5-10%)
Escherichia coli (5-10%)
Legionella pneumophila (5-10%)
Serratia marcescens (2-3%)
U osób z upośledzoną odpornością:
wszystkie wymienione czynniki oraz Pneumocystis carinii, Toxoplazma gondii, grzyby, wirus cytomegalii
Objawy. Typowymi objawami zapalenia płuc są: kaszel, duszność, wykrztuszanie ropnej plwociny, gorączka, dreszcze, bóle w klatce piersiowej.
Badaniem przedmiotowym stwierdza sie poszczególne objawy, które zależą od rozległości zajęcia tkanki płucnej. Dokładnym osłuchiwaniem w prawie każdym przypadku zapalenia płuc stwierdxza się trzeszczenia, szmer oskrzeowy. Wzmożenie drżenia piersiowego i przytłumienie odgłosu opukowego nie występują jako objawy stałe. Stwierdza się je przy zajęciu procesem zapalnym obszaru wielkości co najmniej segmentu płucnego. Szmer tarcia opłucnej jest objawem stosunkowo rzadkim.
Najważniejszym badaniem dodatkowym jest badanie radiologiczne klatki piersiowej, które albo potwierdza sugestie kliniczne, albo- w przypadku drobnych ognisk zapalnych- może być podstawą rozpoznania. Badania laboratoryjne wykazują wzrost liczby krwinek białych obojętnochłonnych, przesunięcie wzoru odsetkowego w lewo oraz przyspieszenie opadania krwinek czerwonych. Ważny jest wygląd plwociny, a następnie wynik jej posiewu. Należy jednak krytycznie oceniać wynik tego badania, zakładając, że nie zawsze chory prawidłowo wykrztuszał plwocinę do badania (czasem po prostu jest to ślina) i nie zawsze posiew był idealnie wykonany w pracowni. Znacznie pewniejszym badaniem wykazującym czynnik przyczynowy jest posiew krwi.
Zależnie od wywołującego szczepu bakteryjnego, zapalenia płuc wykazują pewne odrębności w swoim przebiegu. Dwoinka zapalenia płuc nadal wywołuje zapalenie płyc ze stosunkowo często występującymi objawami klasycznego, płatowego zapalenia płuc, z odczynem opłucnowym, nagłym początkiem, wysoką gorączką, dreszczami oraz bólem opłucnowym.
Gronkowcowe zapalenie płuc występuje często u dzieci i osób z upośledzeniem sił odpornościowych organizmu w wyniku innej choroby. Ma ono przebieg ostry, a radiologicznie stwierdza się okrągłe nacieki, które z reguły ulegają rozpadowi z wytworzeniem dużych cienkościennych ropni płuc. Często dochodzi również do wystąpienia ropniaka opłucnej.
Paciorkowcowe zapalenie płuc jest wywoływane przez paciorkowca beta-hemolizującego z grupy A. Przebieg kliniczny jest dosyć ostry. Często w tym typie zapalenia występują powikłania w rodzaju ropniaka opłucnej, rzadziej ropnia płuc.
Klebsiella pneumoniae wywołuje zapalenie płuc, które klinicznie i radiologicznie przypomina pneumokokowe zapalenie płuc, wykazując jednak dużą tendencję do wytwarzania ropni górnych i płatów płuc.
Pałeczka ropy błękitnej wywołuje zapalenie płuc, które zalicza się do zakażeń wewnątrzszpitalnych. Często sprzęt reanimacyjny, nawilżacze powietrza, inhalatory są źródłem infekcji, dlatego szczególnie na ten typ zakażenia są narażeni chorzy po tracheostomii, leczeni za pomocą mechanicznej wentylacji. Ten typ zapalenia charakteryzuje się łatwym tworzeniem się ropni płuc i ropniaków opłucnej.
Zapalenie płuc florą beztlenową występuje najczęściej po zachłyśnięciu zawartością jamy ustnej. Dotyczy to głównie osób nieprzytomnych (chorzy z urazami mózgu, po zabiegach operacyjnych, alkoholicy). Siłą ciężkości (u chorych leżącyh na wznak) wydzielina dostaje się najczęściej do segmentu tylnego prawego górnego płata i do segmentów szczytowych płatów dolnych. Dla tego rodzaju zapalenia płuc charakterystyczna jest tendencja do tworzenia ropni i ropniaków.
Rozpoznanie bakteryjnego zapalenia płuc opiera się na charakterystycznych objawach podmiotowych (gorączka, kaszel, dreszcze), przedmiotowych (rzężenia lub trzeszczenia dźwięczne, szmer oskrzelowy, przytłumienie odgłosu opukowego i wzmożenie drżenia piersiowego), uzupełnionych radiologicznymi objawami zapalenia płuc, wzrostem leukocytozy i przyspieszeniem opadania krwinek czerwonych.
Różnicowanie. Bakteryjne zapalenie płuc może być zawsze maską innej choroby, głównie takiej, która utrudnia opróżnianie się oskrzela (nowotwór, ciało obce, itp.)
Leczenie zapalenia płuc musimy zawsze rozpocząć, zanim będziemy dysponować wynikiem posiewu plwociny. Musimy więc na podstawie posiadanych informacji założyć, z jakim rodzajem zapalenia płuc mamy tu prawdopodobnie do czynienia (bakteryjne, wirusowe czy atypowe, wewnątrzszpitalne, pozaszpitalne, beztlenowe).
Prawidłowość leczenia oceniamy na podstawie jego skuteczności i korygujemy później na podstawie wyniku posiewu. Jeśli po 48 h leczenia chory nadal gorączkuje, sugeruje to konieczność zmiany antybiotyku lub rozszerzenie spektrum. Generalną zasadą leczenia zapalenia płuc jest stosowanie (niezależnie od wyników posiewu plwociny) antybiotyków o szerokim zakresie działania, w dużych lub średnich dawkach, z modyfikacją dawkowania w przypadku niewydolności nerek, a w ciężkich przypadkach stosowanie systemu sekwencyjnego tzn rozpoczyna sie leczenie podając antybiotyk pozajelitowo, by w kilka dni po ustąpieniu gorączki przejść na leczenie doustne tym samym lub podobnym antybiotykiem. Miarodajne rozpoznanie etiologiczne można uzyskać albo na podstawie posiewu krwi, albo specjalnych technik pozyskania wydzieliny oskrzeli (nakłucie tchawicy, płuca). Mimo stosowania tych technik w najlepszych szpitalach nie uzyskuje się nawet 50% rozpoznań etiologicznych i leczenie zapalenia płuc polega głównie na rozumowaniu i dobrej znajomości działania antybiotyków.
Posiew plwociny ukierunkowuje leczenie, ale zawsze powinniśmy liczyć się z możliwością błędu i dlatego należy stosować antybiotyki o szerokim zakresie działania.
Niezależnie od antybiotyków należy stosować energiczne leczenie wykrztuśne (jodek potasy w dawkach 1,5-3,0g/d), tlenoterapię, jeśli jest to uzasadnione, leczenie nasercowe, nawodnienie dożylne lub wziewne itp.
Zapobieganie. Zapobiegac zapaleniu płuc możemy głównie podczas pobytu chorego w szpitalu. Dokładna dezynfekcja, szczególnie sprzętu reanimacyjnego i inhalacyjnego, oraz stosowanie właściwej gimnastyki i fizjoterapii oddechowej u chorych w okresie pooperacyjnym i u chorych z chorobami układu oddechowego zapobiegają wielu zapaleniom płuc. Ostatnio duże uznanie zdobyła szczepionka pneumokokowa (Pneumovax), która po jednorazowym wstrzyknięciu na wiele lat ma zapobiegać nawrotom pneumokokowego zapalenia płuc.
Rokowanie jest zwykle bardzo poważne. Zależy ono od stanu ogólnego chorego i rodzaju zakażenia. Nawet dziś zapalenie płuc na tle zakażenia pałeczką ropy błękitnej kończy się w ponad 50% zgonem.

ATYPOWE ZAPALENIE PŁUC
Wspólną cechą atypowych zapaleń płuc, mimo różnic w przebiegu klinicznym, jest korzystna reakcja na makrolidy i (z wyj. legionellowego) na tetracykliny.
Mikoplazmatyczne zapalenie płuc
Mikoplazmatyczne zapalenie płuc jest łagodnie przebiegającym śródmiąższowym zapaleniem płuc, wywołanym przez Mycoplasma pneumoniae. Przypuszczalne rozpoznanie ustala sie na podstawie badania radiologicznego lub na podstawie posiewu plwociny albo odczynu wiązania dopełniacza. Choroba przebiega łagodnie, ale raczej przewlekle (kilka tygodni).
Etiologia, patogeneza, występowanie. Drobnoustrojem, który wywołuje mikoplazmatyczne zapalenie płuc, jest Mycoplasma pneumoniae, drobnoustrój o średnicy 80-150 nm (wielkość rzędu wirusa), który rośnie na bezkomórkowym podłożu sztucznym (czym odróżnia się od wirusa). Mikoplazmatyczne zapalenie płuc obejmuje od 20-40% wszystkich zapaleń, a ponad 50% tzw. atypowych zapaleń płuc. Niekiedy występuje epidemicznie w koszarach i internatach, dotyczy więc głównie osób młodych.
Histopatologicznie znajduje się nacieki zapalne w tkance śródmiąższowej.
Objawy. Okres wylęgania wynosi 2-3 tyg. Objawy są bardzo niecharakterystyczne i dlatego większość mikoplazmatycznych zapaleń płuc ulega po prostu przeoczeniu.
Choroba rozpoczyna się objawami zapalenia górnych dróg oddechowych, bólami mięśniowymi, suchym kaszlem, który może dominować w obrazie chorobowym, miernym podwyższeniem temp ciała i ogólnym osłabieniem, nieproporcjonalnym do objawów przedmiotowych. Badaniem przedmiotowym nie stwierdza się odchyleń albo bardzo dyskretne rzężenia drobnobańkowe w miejscu nacieku w płucu.
Choroba ustępuje po 3-4 tyg. W większości tego typu przypadków rozpoznaje się "przedłużającą się grypę".
Badania laboratoryjne. Badanie radiologiczne wykazuje miękkie, pojedyncze lub mnogie nacieki, które mogą zachowywac się jak nacieki zwiewne, często rozprzestrzeniające sie odwnękowo. Opadanie krwinek czerwonych przyspiesza się nieznacznie; na ogół nie zwiększa się leukocytoza. U większości chorych (ok. 60%) pojawiają się zimne aglutyniny w surowicy (przeciwciała klasy IgM).
Przy podejrzeniu mikoplazmatycznego zapalenia płuc wykonuje się posiew plwociny (wzrost kolonii Myoplasma pneumoniae ujawnia sie po 2-3 tyg) i badania serologiczne. Szczyt miana przeciwciał przypada na 3-5 tydzień choroby.
Rozpoznanie. Pewne rozpoznanie mikoplazmatycznego zapalenia płuc jest możliwe po 3-4 tyg od rozpoczęcia choroby.
Różnicowanie. Mikoplazmatyczne zapalenie płuc należy różnicować z zakażeniem grypowym oraz- po rozpoznaniu zapalenia płuc- z innymi postaciami atypowego zapalenia płuc.
Leczenie. Zakażenie Mycoplasma pneumoniae leczy się antybiotykami z grupy tetracyklin i erytromycyną.
Zapobieganie. W dużych skupiskach ludzkich, takich jak koszary i internaty, celowe jest przeprowadzenie szczepień ochronnych.
Rokowanie jest dobre. Śmiertelność waha się między 0,1 a 1% i jest głównie wynikiem powikłań (zapalenia mózgu i opon mózgowych, niedokrwistości hemolitycznej).

Chlamydiowe zapalenie płuc
Etiologia, patogeneza, występowanie. Zanim zidentyfikowano drobnoustrój wywołujący ten typ zapalenia, mianowicie Chlamydia pneumoniae określano je jako zapalenie typu TWAR (Taiwan acute respiratory). Zalicza się je do atypowych zapaleń płuc. Chlamydiowe zapalenia płuc stanowią ok.10% pozaszpitalnych zapaleń.
Objawy. Są one podobne do mikoplazmatycznego zapalenia płuc.
Rozpoznanie nie jest łatwe ze wzgledu na to, że hodowla jest możliwa tylko na zarodku kurzym, a diagnostyka serologiczna jest jeszcze niedoskonała.
Leczenie. Ten rodzaj zapalenia leczy się tak jak zapalenie mikoplazmatyczne.

Legionellowe zapalenie płuc
Nazwa tego rodzaju zapalenia płuc pochodzi od hotelowej epidemii, która miała miejsce podczas kongresu Legionistów Amerykańskich w 1976 r. w Filadelfii.
Etiologia, patogeneza, występowanie. Czynnikiem wywołującym jest pałeczka Gram-ujemna Legionella pneumophila bytująca w wodzie zarówno środowiskowej, jak i w rezerwuarach, urządzeniach klimatyzacyjnych itp. Od 1 do 10% zapaleń płuc zarówno wewnątrz- jak i pozaszpitalnych jest wywoływane przez te bakterie.
Objawy: wysoka gorączka, zmiany początkowo jednostronne, potem rozprzestrzeniają się na drugie płuco. Charakterystyczne jest występowanie objawów pozapłucnych, takich jak zaburzenia elektolitowe, uszkodzenie wątroby, nerek, ośrodkowego układu nerwowego. Radiologicznie zmiany mogą być zarówno rozsiane jak i ograniczone.
Rozpoznanie. Posiewy są trudno wykonalne, a rozpoznanie opiera się na przebiegu klinicznym i narastaniu miana przeciwciał wykazanych metodą bezpośredniej fluorescencji, a także innych testów.
Różnicowanie. W Polsce dotychczas nie prowadzi się badań w kierunku rozpoznania legionellozy i dlatego legionellowe zapalenie płuc różnicuje się z innymi zapaleniami płuc na podstawie obrazu klinicznego i okoliczności wystąpienia choroby, w tym również na podstawie skutecznego leczenia takimi antybiotykami jak makrolidy.
Rokowanie. Leczone niewłaściwie legionellowe zapalenie płuc w 25% kończy się zgonem. Leczone prawidłowo rokuje pomyślnie.

Gorączka Q i papuzica
Są to zakażenia odzwierzęce. Gorączka Q wywoływana jest przez Coxiella burnetti. Rezerwuarem zarazka jest bydlo. Papuzica wywoływana jest przez Chlamydia psittaci, a przenoszona przez ptaki.
Oba te zakażenia mają podobny przebieg jak chlamydiowe i mikoplazmatyczne zapalenie płuc. Ich znaczenie w populacji jest marginalne.

WIRUSOWE ZAPALENIE PŁUC
Pneumonia virusalis
Wirusowe zapalenie płuc występuje najczęściej w okresach epidemii grypy; znacznie rzadziej jego przyczyną są wirusy innego rodzaju. Jest to zapalenie śródmiąższowe i dlatego rozpoznać je można zwykle z pomocą badania radiologicznego.
Etiologia, patogeneza, występowanie. Wirusowe zapalenie płuc jest chorobą dosyć rzadką i stanowi w okresach nieepidemicznych poniżej 10% ogólnych zapaleń płuc; jego przyczyna są najczęściej wirusy grypy i paragrypy, rzadziej adenowirusy i wirus ornitozy lub odry. W dobie obecnej (lecznicza immunosupresja, AIDS) coraz częściej zdarzają się zakażenia płuc CMV.
Anatomopatologicznie odczyn zapalny rozwija się w tkance śródmiąższowej ze skąpym przechodzeniem wysięku do wnętrza pęcherzyków. W ciężkich postaciach zaznacza się odczyn krwotoczny początkowo w tkance śródmiąższowej, potem przechodzący na miąższ płucny.
Objawy. Okres wylęgania trwa 1-5 dni. Choroba zwykle przebiega w dwóch fazach. W fazie 1-wszej -ostrej wiremii- występuje duży wzrost temperatury i objawy ogólnego rozbicia, w fazie drugiej- zajęcie narządu oddechowego, dominuje wtedy zwykle suchy kaszel. Potem dołączyć się do tego mogą: duszność, bóle w klatce piersiowej, objawy obwodowej niewydolności krążenia. Śródmiąższowe umiejscowienie zmian zapalnych sprawia, że badaniem przedmiotowym nie stwierdza się żadnych zmian typowych dla bakteryjnego zapalenia płuc. Przy obecności wysięku w świetle pęcherzyków mogą pojawić się skąpe rzężenia drobnobańkowe.
Badania dodatkowe. Chorobę rozpoznajemy zasadniczo na podstawie badania radiologicznego- obraz może być rozmaity: od miękkich, niewielkich cieni do większych, idących w kierunku wnęki. Nacieki te często mają charakter zwiewny. Zwykle nie stwierdza się przyspieszenia opadania krwinek czerwonych, jak również leukocytozy. Często występuje względna leukopenia i bezwzględna limfopenia. Od 7 dnia choroby u ok 50% chorych na wirusowe zapalenie płuc można wykryć obecność zimnych aglutynin w surowicy. Miano powyżej 1:64 uważa się za miano znaczące. Zimnych aglutynin nie stwierdza się często w ornitozie. W wielu przypadkach zakażeń wirusowych (głównie adenowirusami i w ornitozie) występuje fałszywie dodatni odczyn Wassermanna.
Rozpoznanie wirusowego zapalenia płuc ustala się zwykle na podstawie badania radiologicznego. Na konieczność takiego badania wskazuje pojawienie się objawów płucnych u chorego w okresie epidemii grypy lub odry, lub tez kontakt z ptakami, głównie w wielkich fermach ptasich.
Różnicowanie. Wirusowe zapalenie płuc należy różnicować ze zwykłym zakażeniem grypowym, nadkażeniem bakteryjnym i innymi (np. mikoplazmatycznym lub alergicznym zapaleniem płuc).
Leczenie jest objawowe, mimo że pewne nadzieje wiąże się z amantadyną, która w dobowej dawce 200 mg wpływa nie tylko zapobiegawczo, ale również leczniczo na już rozwiniętą chorobę. W celu zapobieżenia nadkażeniu bakteryjnemu z reguły należy zastosować antybiotyki; podaje się też leki wykrztuśne. W pewnych przypadkach konieczne będzie stosowanie tlenoterapii i leków nasercowych.
Zapobieganie polega na izolowaniu chorych na zakażenie wirusowe. W grupach narażonych na zakażenie wirusem A-2 grypy celowe może być zatosowanie amantadyny (Symmertel), która hamuje rozwój tego wirusa.
Obecnie są szczepionki przeciwko grypie, które należy stosować w dwóch dawkach, w okresie późnego lata i wczesnej jesieni.
Rokowanie w wirusowym zapaleniu płuc jest niepewne. Zależy ono od stopnia zjadliwości wirusa i ogólnych sił obronnych organizmu.

GRZYBICE PŁUC
Mycoses pulmonum
Wraz z rozwojem leczenia antybiotykami i rozpowszechnieniem leczenia immunosupresyjnego (przeszczepianie narzadów, choroby autoimmunologiczne) problem narządowych grzybic (szczególnie tych, na które nie znaleziono skutecznych leków) nabiera dużego znaczenia. Wniknięcie grzybów do płuc może wywołać 3 rodzaje zmian:
1. Grzybicę- grzyby po wniknięciu do płuc rozmnażają się, naciekają tkanki i działają toksycznie
2. Grzybniaki- grzyby wegetują w jamach, roztrzeniach, rozmnażają się, lecz nie działają toksycznie
3. toksymikozę- fragmenty grzybni dostają się w dużej ilości do płuc, nie rozmnażają się tam, a działają tylko mechanicznie

GRZYBICA KROPIDLAKOWA
Aspergillosis
Etiologia, patogeneza, występowanie. Czynnikiem etiologicznym są grzyby z grupy Aspergillus (kropidlak), z których najczęściej spotykany jest Aspergillus fumigatus. Kropidlak bytuje w glebie, w wilgotnym i ciepłym otoczeniu (zboże, kompost, słoma, wilgotne mieszkanie); często ptaki (gołębie) są albo nosicielami kropidlaka, albo chorują na grzybicę kropidlakową.
Grzybica kropidlakowa jest najczęściej spotykaną w Polsce grzybicą płuc, chociaż jest ona chorobą rzadką. Z wyjątkiem postaci alergicznej tylko sporadycznie rozwija się ona u osób przedtem zdrowych; zwykle łączy się z istniejącą już chorobą płuc lub inną chorobą leczoną immunosupresyjnie.
Grzybica kropidlakowa płuc przebiega w 4 postaciach:
1) ostrego zapalenia oskrzeli lub zapalenia płuc
2) guza kropidlakowego
3) eozynofilii płucnej
4) dychawicy oskrzelowej
Objawy, rozpoznanie. Ostre zapalenie oskrzeli lub zapalenie płuc na tle zakażenia kropidlakiem nie różni się od bakteryjnego, często towarzyszy mu odczyn opłucnowy i wytworzenie ropni.
Rozpoznanie ustala się na podstawie hodowli kropidlaka z plwociny lub wykrycia strzępków grzybni w preparacie bezpośrednim.
Guz kropidlakowy wypełnia zawsze jakąś wolną przestrzeń w tkance płucnej, jamę po ropniu lub gruźlicy albo dużą rozstrzeń oskrzela.
Rozpoznanie ustala się na podstawie charakterystycznego obrazu radiologicznego i obecności strzępków grzybni w plwocinie, a we krwi- przeciwciał precypitujących antygen kropidlaka.
Eozynofilia płucna jest rzadką chorobą; charakteryzuje się zwiewnym naciekiem w płucach, dużą eozynofilią oraz dodatnią, bezpośrednią i opóźnioną reakcją skórną na wyciąg z kropidlaka, a także obecnością w osoczu przeciwciał precypitujących przeciwko kropidlakowi.
Dychawica oskrzelowa w wyniku nadwrażliwości na kropidlaka przebiega typowo, a w badaniach dodatkowych stwierdza się dodatnie próby skórne z wyciągiem z kropidlaka. Podejrzenie choroby wymaga potwierdzenia prowokacyjną próbą wziewną. Źródłem alergizacji jest na ogół grzyb w otoczeniu.
Leczenie. Postać alergiczną grzybicy kropidlakowej leczy się hormonami kory nadnerczy. Grzybniak kropidlakowy leczy się chirurgicznie lub miejscowo nystatyną.
Rokowanie. Najgorsze rokowanie daje zapalenie oskrzeli i płuc na tle zakażenia kropidlakiem. Jedynie pewnie działający środek przeciwgrzybiczy- nystatyna- jest nierozpuszczalny i nie nadaje sie do ogólnego stosowania. Rokowanie co do przeżycia jest tu złr, ponieważ zwykle choroba dotyczy osób uprzednio już chorych i wyniszczonych. W takich przypadkach przeprowadza się leczenie amfoterycyną B, szczególnie preparatami pochodzenia liposomalnego, które wykazują mniejsze działanie uboczne niż dotychczas stosowane preparaty amfoterycyny. Inne preparaty to leki przeciwgrzybicze pochodzenia triazolowego. Szczególnie skutecznym preparatem z tej grupy jest flukonazol (Diflucan). Lekiem uzupełniającym może być interferon gamma.

RZADKIE GRZYBICE PŁUC
Do rzadkich grzybic płuc, mogących wystąpić w Polsce, należy promienica, wywołana przez drobnoustrój z podgatunku promieniowców- Actinomyces israeli, nokardioza wywoływana przez drobnoustrój z tej samej grupy- Nocardia asteroides i kryptokokoza (toruloza) wywołana przez drożdżak Cryptococcus neoformans, zwany inaczej Torula histolytica. Promienica przed erą antybiotyków była stostunkowo częstą chorobą, obecnie się jej prawie zupełnie nie spotyka.
Nokardioza, kryptokokoza i inne grzybice mogą wikłać leczenie immunosupresyjne.
Kandydoza (moniliaza) jest częstym powikłaniem antybiotyko- i kortykosteroidoterapii, a zmiany zazwyczaj ograniczają się do błony śluzowej jamy ustnej i nie wymagają leczenia ogólnoustrojowego. Kandydoza płuc jest bardzo rzadką chorobą i dotyczy głównie osób z upośledzoną odpornością.
Leczenie grzybic jest trudne ze wzgledu na to, że stosuje się leki dosyć toksyczne i stosunkowo mało toksyczne: ketokonazol (Nizoral) i flukonazol (Diflucan).

PASOŻYTNICZE I PIERWOTNIAKOWE CHOROBY PŁUC
Do pasożytniczych chorób płuc występujących w Polsce należą: pneumocystodoza, bąblowiec płuc, toksoplazmoza. Niektóre pasożyty jedynie w pewnym okresie rozwoju znajdują się w płucach (glista ludzka, tasiemiec uzbrojony, węgorek jelitowy).

PNEUMOCYSTODOZA
Pneumocystodosis
Etiologia, patogeneza, występowanie. Spośród pierwotniakowych zapaleń płuc w warunkach europeiskich jedynie zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis ma istotne znaczenie.
Pneumocystis carinii jest pierwotniakiem, który charakteryzuje się dużą swoistością narządową, a więc pasożytuje wyłącznie w płucach. Bytując w tkance śródmiąższowej, powoduje tam odczyn plazmocytowy, z wysiękowym odczynem w świetle pęcherzyków. Pasożyt jest Gram-dodatni. Okres wylęgania wynosi ok.60 dni. Na tę postać zapalenia płuc chorują osoby o upośledzonych odczynach odpornościowych, mianowicie chorzy zakażeni HIV z małą liczbą limfocytów pomocniczych, na nowotwory, chorzy leczeni lekami immunosupresyjnymi itp.
Objawami choroby są: suchy kaszel, brak apetytu, duszność, sinica. Choroba ma zwykle przebieg bezgorączkowy (u osób z niezbyt upośledzoną odpornością gorączka występuje). Radiologicznie stwierdza się odwnękowe, drobnoplamiste zagęszczenia, które później rozprzestrzeniają się na całe płuca.
Badania dodatkowe ukierunkowane są na identyfikację pierwotniaka specjalnymi technikami barwienia jego błony komórkowej. Pozyskany materiał to bioptat płuca, plwocina.