Postępowanie w przypadku uszkodzenia stożka rotatorów

Postępowanie w przypadku uszkodzenia stożka rotatorów
Spis treści:
⦁ Wstęp i cel pracy
⦁ Stożek rotatorów
⦁ Definicja i funkcje
⦁ Tendinopatie, czyli zapalenia ścięgien i tendinozy
⦁ Typy uszkodzeń, przyczyny i objawy
⦁ Diagnostyka
⦁ Postępowanie w przypadku uszkodzenia stożka rotatorów
⦁ Leczenie zachowawcze – rehabilitacja barku
⦁ Akcesoria wspomagające
⦁ Techniki obniżające napięcie mięśni
⦁ Leczenie operacyjne
⦁ Rekonstrukcja ścięgien stożka artoskopowa i otwarta
⦁ Przeszczep mięśnia najszerszego grzbietu
⦁ Endoproteza barku
⦁ Rehabilitacja pooperacyjna
⦁ Faza gojenia i biernych ruchów
⦁ Faza czynnych ruchów
⦁ Faza wzmocnienia
⦁ Podsumowanie
⦁ Literatura
⦁ Spis tabel i rysunków

Wstęp i cel pracy

Pozbawione całościowej kostnej obręczy pasmo barkowe musi jednocześnie posiadać największy zakresu ruchu i mieć stabilności owej konstrukcji. Również ogromna ilość wysoko wyspecjalizowanych struktur umiejscowionych na tak małej przestrzeni czyni bark szczególnie podatnym na urazy i uszkodzenia. Bóle barku to coraz bardziej powszechna przypadłość. Dotyczą ona zarówno osób młodych jak i starszych. Młodzi ludzie często narażeni są na wymuszone przyjmowanie pozycji siedzącej ze względu na pracę oraz na urazy, w większości związane z uprawianiem sportów rekreacyjnych. Osłabione mięśnie tracąc swoje funkcję destabilizując obręcz, co powoduje dalsze konsekwencje, w tym ból, który ogranicza ruchomość. Mięsień nadgrzebieniowy jest jednym z najczęściej przeciążanych, a co za tym idzie uszkadzanych mięśni obręczy barkowej. Uszkodzenia stożków rotatorów zdarzają się u około 25 % populacji, przy czym w większości u osób po 60 roku życia. Rzadziej przed 40 rokiem życia, gdyż organizm wtedy sam dąży jeszcze do naprawy uszkodzonych tkanek, co wywołuje reakcje zapalną, to z kolei powoduje, że wytworzone mediatory zapoczątkowują proces gojenia. Usprawniania bolesnego barku jest procesem długotrwałym, wymagającym wiele trudu i wysiłku. Zasób narzędzi terapeutycznych oraz wnikliwa diagnostyka przynoszą wymierne korzyści [1].

Celem niniejszej pracy jest poruszanie tematyki, patologii części obręczy barkowej mającej wpływ na uszkodzenia stożka rotatorów, ich skutków, przyczyn oraz sposobów diagnostyki i leczenia. Część poświęcona diagnostyce przedstawia kolejne etapy badania, a wybrane testy są powszechnie stosowane przez uznane autorytety w dziedzinie leczenia bolesnego barku. W następnym rozdziale zaprezentowano wybrane leczenie operacyjne i zachowawcze mające na celu doprowadzenie do możliwie pełnej sprawności. Wnioski płynące z całości pracy podsumowuje ostatnia część.

Stożek rotatorów

⦁ Definicja i funkcje

Stożek rotatorów to grupa ścięgien połączonych ze sobą, gdzie ścięgna te zwarte są z mięśniami mającymi swoje przyczepy na łopatce. Stożek nazywany też pierścieniem rotatorów pokrywa tył, przód oraz górną powierzchnię stawu ramienno – łopatkowego. Składa się z czterech mięśni, nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego, obłego mniejszego oraz podłopatkowego [1].

Rys. 1. Mięśnie, z których składa się stożek rotatorów

Źródło: http://physioart.pl/2016/08/07/staw-barkowyurazy/

Mięsień nadgrzebieniowy ma kształt trójkąta. Współdziałając z mięśniem naramiennym odwodzi ramię, a jego tylna część odpowiedzialna jest za rotację zewnętrzną ramienia, zaś część przednia za rotację wewnętrzną ramienia. Mięsień podgrzebieniowy również ma kształt trójkątny. Odpowiada za odwracanie na zewnątrz, odwodzenie oraz zginanie ramienia. Ponadto chroni torebkę stawową przed wpukleniem się w obręb stawu ramiennego. Miesień obły mniejszy ma kształt walcowaty. Odpowiada za obracanie ramienia na zewnątrz. Mięsień podłopatkowy przyczepiony jest do powierzchni żebrowej łopatki. Biegnie bocznie, ku górze, kończąc się na guzku mniejszym kości ramiennej. Mięsień przywodzi ramię oraz obraca je do wewnątrz [2].
Funkcje stożka rotatorów to [2]:
⦁ Ruch – staw ramienny
⦁ Kompresja – głowy kości ramiennej na panewce
⦁ Centrowanie – głowy kości ramiennej na panewce
⦁ Kontrolna sensomotoryczna

Stożek rotatorów odpowiada za rotację głowy kości ramiennej, stabilizuje głowę kości ramiennej w zagłębieniu panewki poprzez dociskanie kulistej głowy do płytkiego zagłębienia oraz zapewnia równowagę mięśniową i stabilizacje stawu ramiennego podczas skurczu innych dużych mięśni krzyżujących się z barkiem [2].

⦁ Tendinopatie, czyli zapalenia ścięgien i tendinozy

Tendinopatie to schorzenia dotyczące ścięgien mięśni. Można podzielić je na zapalenia ścięgien, powstające najczęściej w wyniku urazu oraz na tendinozy, czyli zwyrodnienia ścięgna. Zapalenie ścięgna następuje nagle i najczęściej związane jest z urazem, a czasem jest to również symptom choroby układowej. Objawy rozwijają bardzo szybko, a ból zlokalizowany jest w okolicy mięśnia naramiennego, który może przenosić się w dół do ramienia i przedramienia. Ból w zależności od rozległości zapalenia może być odczuwany przy ruchach oraz w spoczynku. Jeżeli uraz jest niewielki jak naciągnięcie to dolegliwość ma tendencję do szybkiego ustępowania. Jeśli ból jest obecny w nocy oraz w spoczynku należy wspomóc się farmakoterapią. Wskazane jest też odciążenie kończyny. Przyspieszyć leczenie można już we wczesnej fazie wprowadzając rehabilitację [3].

Tendinozy są objawem istniejącej już wcześniej patologii jak konflikt podbarkowy, dyskinezja łopatkowo-klatkowa, nadruchomość czy decentrowanie głowy kości ramiennej. Każda z nich doprowadza do długotrwałych przeciążeń ścięgien, a w konsekwencji do procesu degeneracyjnego ścięgna. Objawem tendinozy również jest ból. W zależności od stopnia choroby ból ten może pojawiać się tylko po wysiłku, lub też być tak dotkliwy, że uniemożliwia wykonanie podstawowych czynności. Leczenie jest dużo bardziej intensywne niż w przypadku zapalenia. W przypadku tendinopatii stawu barkowego istotne jest to, że prawie 100% osób ma zmiany patologiczne możliwe do zdiagnozowania podczas badania MRI, lub USG, lecz przechodzi je bezobjawowo. W związku z tym nie powinno się przykładać zbyt dużej wagi do takiego rozpoznania jedynie na podstawie obrazowania, lecz postawić diagnozę dopiero przez zestawienie wyników badań dodatkowych oraz badania klinicznego[3].

⦁ Typ uszkodzeń, przyczyny i objawy

Wyróżniamy kilka typów uszkodzeń stożka rotatorów [3]:
⦁ Uszkodzenie „kaletkowe”

Rys. 2. Widok USG uszkodzenia kaletkowego stożka rotatorów

Źródło: http://artroskopia.com/st_rotarow.htm

⦁ Uszkodzenie wewnątrz ścięgniste

Rys. 3. Widok USG uszkodzenia wewnątrzścięgnistego stożka rotatorów

Źródło: http://artroskopia.com/st_rotarow.htm

⦁ Uszkodzenie stawowe

Rys. 4. Widok uszkodzenia stawowego stożka rotatorów

Źródło: http://artroskopia.com/st_rotarow.htm

⦁ Całkowite przerwanie

Rys. 5. Całkowite przerwanie stożka rotatorów

Źródło: http://artroskopia.com/st_rotarow.htm


Według Lefferta oraz Rowe można wyróżnić trzy typy uszkodzeń stożka rotatorów [4]:
⦁ przerwania poprzeczne bądź horyzontalne, najczęściej obejmujące mięsień nadgrzebieniowy i podłużne, które odsłaniają głowę kości ramiennej;
⦁ przerwania poprzeczne i podłużne z rozejściem się włókien oraz powstaniem różnej wielkości ubytku;
⦁ masywne przerwania stożka z towarzyszącym przykurczem mięśnia oraz rozległym odsłonięciem głowy kości ramiennej.
Patogeneza uszkodzeń stożka rotatorów jest częstym przedmiotem dyskusji. Uszkodzenia spowodowane są przez postępujące zmiany zwyrodnieniowe, bądź mogą być spowodowane kolizją mięśni rotatorów z wyrostkiem barkowym w przestrzeni podbarkowej. Do uszkodzeń stożka dochodzi również w wyniku nieprawidłowej aktywności fizycznej, w wyniku urazów i w wyniku uprawiania sportów takich jak baseball, podnoszenie ciężarów, siatkówka czy tenis ziemny. Sumujące się mikrourazy powodują zmniejszenie ukrwienia w obszarze ścięgien, co powoduje postępującą degenerację ścięgna. Najczęstszą przyczyną jest ucisk na ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego przez wyrostek barkowy oraz kruczy. Ucisk ten zapoczątkowuje proces zapalny. Oprócz ciężkiej pracy fizycznej, do głównych przyczyn zalicza się: gościec, dne, stawy neurotroficzne, uszkodzenia jatrogenne, wady wrodzone, zwichnięcie stawu ramiennego, złamanie awulsyjne guzka większego ramienia oraz zmiany zwyrodnieniowe samego stożka rotatorów [5].

U osób starszych dochodzi do przedwczesnego zużycia w obrębie tzw. strefy krytycznej stożka. Dochodzi do zaburzenia centrowania główki kości ramiennej, w związku z tym mięsień naramienny zamiast obracać ramię, ciągnie je ku górze. Przesunięcie kości ramiennej powoduje upośledzenie ukrwienia, co prowadzi do zwyrodnień, a w przypadku urazu do przerwania stożka rotatorów [5].

Przyczyny uszkodzenia stożka rotatorów można podzielić ze względu na mechanizm przebiegu uszkodzenia, ze względu na rodzaj czynnika czy po prostu na powolne i nagłe.

Czynniki wewnętrzne, które powodują uszkodzenie stożka rotatorów to [6]:
⦁ nadużywanie bądź nie używanie, które może doprowadzić do niewłaściwej przebudowy ścięgna, a w konsekwencji do zwyrodnienia, gdyż jest przyczyną zaburzenia bilansu między MMPs, a TIMPs,
⦁ czynniki utleniające, czyli gromadzenie się wolnych rodników powodujące zwiększenie uszkodzeń komórkowych, a co za tym idzie zmiany degeneracyjne ścięgien,
⦁ czynniki genetyczne,
⦁ niejednolite rozkładanie obciążeń ścięgien, gdzie włókna od strony stawu SA mniej obciążane niż włókna od strony kaletki.

Czynniki zewnętrzne powodujące uszkodzenia stożka rotatorów to:
⦁ niestabilność stawu ramiennego lub łopatki, gdzie przyczyną jest sztywność tylnej torebki, jako przyczyna mikrourazu struktur torebkowo- ścięgnistych,
⦁ zwiększona rotacja zewnętrzna spowodowana przez GIRD, gdzie dochodzi do uszkodzeń włókna od strony stawowej,
⦁ niewydolność mięśni dolnego stożka – zmiany ciśnienia w przestrzeni podbarkowej,
⦁ teoria ciasnoty wewnętrznej,
⦁ teoria ciasnoty podbarkowej, gdzie patologia stożka rotatorów spowodowana jest drażnieniem ścięgien poprzez wyrostek barkowy, obecnie teoria ta jest kwestionowana.

Mechanizm urazowy, w którego wypadku do uszkodzenia stożka rotatorów dochodzi na skutek upadku na wyprostowaną kończynę. Mechanizm degeneracyjny jest wynikiem zużywania się ścięgien. W uszkodzeniach powolnych dolegliwości występują w nocy, mięśnie odpowiadające za odwodzenie kończyny zostają osłabione, a zakresy ruchomości ulega zmniejszeniu. W uszkodzeniach nagłych ból jest ostrzejszy, a siła odwodzenia jest wyraźnie słabsza niż w uszkodzeniach powolnych. W niektórych przypadkach dochodzi do całkowitej utraty odwodzenia ramienia [6].

Rys. 6. Uszkodzenie stożka rotatorów

Źródło: A. Dziak, 1998 [7]

Objawy towarzyszące uszkodzeniu stożka rotatorów to [5]:
⦁ ból na wysokości guzka większego kości ramiennej,
⦁ obrzęk stawu,
⦁ ból przy odwodzeniu kończyny górnej w stawie ramiennym oraz ograniczenie odwodzenia ramienia,
⦁ tkliwość wyrostka barkowego,
⦁ brak możliwości rozpoczęcia odwodzenia, ze względu na uszkodzenie mięśnia nadgrzebieniowego, odwodzenie jest możliwe po biernym uniesieniu ramienia do kąta 30-60o,
⦁ asymetria barku wskutek zaniku mięśni: nadgrzbietowego i podgrzbietowego,
⦁ bóle barku mogą pojawić się nagle lub nasilać się stopniowo,
⦁ osłabienie kończyny,
⦁ występują czasami trzeszczenia (krepitacje) i przeskakiwanie w barku.

Pacjenci ułatwiają sobie początkową fazę odwodzenia tzw. ruchem trickowym, polegającym na pochyleniu się w stronę barku dotkniętego procesem chorobowym. Owy trick wykorzystuje działanie siły grawitacji, biernie odwodząc bolesne ramię. Badanie palpacyjne jest utrudnione przez obrzęk, a także bolesne. Chorzy często unieruchamiają kończynę górną obawiając się nasilenia bólu, co tylko doprowadza do trwałego ograniczenia ruchomości.

⦁ Diagnostyka
Diagnostyka dotycząca uszkodzenia stożka rotatorów powinna przebiegać w kilku fazach [1]:
⦁ badanie kliniczne przeprowadzone przez lekarza ortopedę,
⦁ wywiad lekarski,
⦁ badania obrazowe,
Uszkodzenia stożka rotatorów można podejrzewać przy takich objawach jak:
⦁ ból w barku przy ruchach ponad głową,
⦁ nocne bóle,
⦁ sztywność barku,
⦁ osłabienie odwodzenia, zginania oraz rotacji zewnętrznej,
⦁ niemożność uniesienia ramienia.
Lekarz może przeprowadzić testy każdego z mięśni stożka rotatorów [7]:
⦁ test mięśnia podgrzebieniowego, który polega na tym, że badany, stoi lub siedzi, a jego ramiona zwisają swobodnie, stawy łokciowe zgięte są do 90°; badający układa swoje dłonie na grzbietach rąk badanego, pacjent próbuje zrotować na zewnątrz przedramiona wbrew oporowi rąk terapeuty. Jeśli występuje ból lub osłabienie rotacji zewnętrznej to można mówić o chorobie mięśnia podgrzebieniowego,

Rys. 7. Test mięśnia podgrzebieniowego

Źródło: B. Klaus, 2006 [8]

⦁ test mięśnia podłopatkowego - przy nie w pełni zbliżonym do tułowia stawie łokciowym porównuje się w obu stawach ramiennych bierną rotację zewnętrzną, a następnie czynną rotację wewnętrzną wbrew oporowi (A). Specyficznym testem dla tego mięśnia jest wykonanie czynnej rotacji wewnętrznej za plecami (B). Jeśli występuje zwiększona, w porównaniu z drugą stroną, bierna rotacja zewnętrzna świadczy to o uszkodzeniu mięśnia podłopatkowego,

Rys. 8. Test mięśnia podłopatkowego

Źródło: B. Klaus, 2006 [8]

⦁ test mięśnia nadgrzebieniowego Jobe’a można wykonać u chorego stojącego bądź siedzącego. Ramię pacjenta, wyprostowane w stawie łokciowym, jest odwodzone do 90°, zginane do przodu do 30° i ustawiane w rotacji wewnętrznej. W czasie odwodzenia i zgięcia w płaszczyźnie poziomej badający wywiera skierowany od góry nacisk przedramienia. Jeżeli test wywołuje mniej lub bardziej nasilony ból, a pacjent nie jest w stanie odwieźć ramienia do 90° i utrzymać go wbrew naciskowi to uszkodzony jest mięsień nadgrzebieniowy,

Rys. 9. Test mięśnia nadgrzebieniowego Jobe’a

Źródło: B. Klaus, 2006 [8]

⦁ test mięśnia obłego - badany stoi swobodnie, od tyłu oceniane jest ustawienie rąk (a). Mięsień obły ma rotować na wewnątrz ramię; gdy dochodzi do przykurczu, ramię ustawione jest w rotacji wewnętrznej, zaś dłoń w porównaniu z drugą stroną skierowana do tyłu (b) . Przy swobodnej postawie świadczy to o przykurczu mięśnia obłego, a asymetryczne ustawienie rąk może powodować osłabienie pierścienia rotatorów bądź uszkodzenie splotu ramiennego.

Rys. 10. Test mięśnia obłego

Źródło: B. Klaus, 2006 [8]

Badania obrazowe rozpoczyna się od zdjęć rentgenowskich, nie są one jednak wystarczające do stwierdzenia uszkodzeń niewielkiego stopnia. Rtg może pokazać zmiany zwyrodnieniowe, zwapnienie ścięgna bądź górne przesunięcie głowy kości ramiennej. Powoduje to zwężenie przestrzeni między acromionem, a kością ramienną i często powoduje duże uszkodzenia stożka. Jeśli rtg nie jest rozstrzygające, należy wykonać inne badania jak USG i MR , które w przeciwieństwie do TK nie narażają pacjenta na promieniowanie oraz lepiej uwidaczniają tkanki miękkie. USG posiada możliwość badania struktur pierścienia rotatorów w ruchu lub wymuszonych pozycjach. USG jest lepsze w ocenie masywnych rozdarć stożka, lecz do oceny częściowych uszkodzeń oraz dodatkowo oceny towarzyszących zmian kostnych lepszy jest RM [8].

⦁ Postępowanie w przypadku uszkodzenia stożka rotatorów
Leczenie uszkodzenia pierścienia rotatorów uzależnione jest od typu tego uszkodzenia. Można je podzielić na leczenie operacyjne oraz zachowawcze. Należy również pamiętać, że leczenie ostrych uszkodzeń pierścienia rotatorów jest skuteczniejsze niż tych przewlekłych ze względu na powstanie zmian zwyrodnieniowych w strawie barkowym [9].

⦁ Leczenie zachowawcze – rehabilitacja barku

Leczenie zachowawcze skutkuje coraz rzadszymi zabiegami operacyjnymi. Nierzadko łączy się ono w celu osiągnięcia lepszych rezultatów, z farmakoterapią: np. powiązanie leku z ultradźwiękami, czyli jonoforeza, bądź prądem jonoforeza. Głównym podziałem leczenia zachowawczego jest fizykoterapia i kinezyterapia oraz metody specjalne, a także pomoce ortopedyczne.
W przypadku częściowego lub przewlekłego uszkodzenia pierścienia rotatorów zaleca się postępowanie zachowawcze, które składa się z [9]:
⦁ odciążenia stawu barkowego przy pomocy różnych akcesoriów,
⦁ zażywaniu niesterydowych leków przeciwzapalnych oraz przeciwbólowych,
⦁ iniekcja leku sterydowego do kaletki podbarkowej powyżej stożka rotatorów, która powoduje zmniejszenie obrzęku oraz zapalenia,
⦁ fizykoterapia poprzez ultradźwięki, elektrostymulacja (TENS) , okłady z lodu
⦁ modyfikację czynności życiowych oraz pracy,
⦁ program rehabilitacji, który pomaga odzyskać właściwe napięcie oraz funkcję stożka rotatorów.

Leczenie zachowawcze może trwać od 4 do 9 miesięcy. W tym czasie należy postępować zgodnie z zasadą PRICE [10]:
⦁ P – Protection (ochrona),
⦁ R – Rest (odpoczynek),
⦁ I – Ice (lód),
⦁ C – Compression (ucisk),
⦁ E – Elevation (uniesienie),

Leczenie zachowawcze stosowane jest u osób [10]:
⦁ z niewielkimi dolegliwościami bólowymi,
⦁ ze zwyrodnieniowym uszkodzeniem stożka rotatorów,
⦁ u osób starszych, czyli kobiet po 55 roku życia oraz mężczyzn po 65 roku życia, które doznają urazu.

Czynnościami zabronionymi są wszelkie ruchy powodujące nasilenie się objawów, a przede wszystkim unoszenie ramion ponad głowę. W przypadku nieskuteczności działań zachowawczych chory skierowany zostaje na zabieg chirurgiczny.

⦁ Akcesoria wspomagające
Do akcesoriów wspomagających leczenie uszkodzeń stożka rotatorów należą m.in. [11]:
⦁ opatrunki Dessoulta - służy unieruchomieniu ramienia. Są to ⦁ urazy bardzo bolesne, a dzięki opatrunkowi Desaulta poszkodowany odczuwa ulgę. Należy podłożyć coś pod pachę pacjenta, aby nie doprowadzić do ⦁ niedokrwienia kończyny. Najpierw kilkukrotnie owinąć bandaż wokół przedramienia, po czym owinąć bandaż przez bark osoby poszkodowanej. Owinąć klatkę piersiową oraz owinąć ⦁ bandaż wokół łokcia. Prawidłowe zakończenie bandażowania wymaga użycie klipsa dołączonego do bandaża lub zwykłej taśmy samoprzylepnej;
⦁ UGUL – klatki do ćwiczeń
Rys. 11. UGUL

Źródło: http://www.opiw.pl/pl/oferta-2/12-kinesitherapy/zestawy-ugul/27-uniwersalny-gabinet-usprawniania-leczniczego-ugul-pelny
⦁ opatrunek Velpeau – służy do odbarczenia kończyny piersiowej. Pomaga w utrzymaniu bocznego położenia nasady bliższej kości ramiennej, a tym samym może być wykorzystany w leczeniu przyśrodkowego zwichnięcia stawu ramiennego. Utrzymuje kończynę piersiową w pozycji zgiętej, blisko klatki piersiowej.

Rys. 12. Opatrunek Dessoulta z lewej strony i opatrunek Velpeau z prawej strony

Źródło: http://slideplayer.pl/slide/10862037/

⦁ szyna odwodząca – zakładana w częściowym uszkodzeniu ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego w celu jego odwiedzenia,
⦁ orteza - stabilizuje bark, spełnia funkcję ochronną. Stosowana po przebytych urazach stawu ramiennego, barkowo-obojczykowego, w przewlekłych zespołach bólowych barku w przebiegu zmian zwyrodnieniowych oraz procesów chorobowych,

Rys. 13. Ortezy na bark

Źródło: https://stanleymed.pl/ortezy-barku-i-obojczyka

⦁ Techniki obniżające napięcie mięśni

Do techniki obniżających napięcie mięśni oraz poprawiających warunki krążenia krwi i limfy należą:
⦁ terapia manualna – forma leczenia utrzymujących się ograniczeń ruchomości i bólu w wyniku zaburzeń funkcji stawu. Techniki te oparte są na pracy z tkankami miękkimi oraz mobilizacji stawów kompleksu barkowego [6]. Zadaniem mobilizacji jest wytworzenie dodatkowych ruchów zastępczych w stawie ramiennym [7]. Można wykorzystać techniki tzw. toczenia i ślizgu wg Kaltenborna. Korzystną formą mobilizacji tkanek miękkich kompleksu barkowego jest masaż poprzeczny ( przeprowadzana poprzecznie do włókien tkanek: mięśni, ścięgien, więzadeł), przez co można utrzymać, bądź odtworzyć naturalną ruchomość [5]. Inną formą terapii manualnej jest mobilizacja ruchem opracowana przez Muligana. Celem jest skorygowanie nie naturalnych pozycji łopatki podczas ruchu odwiedzenia. Ma zastosowanie w dysfunkcjach barku w postaci bólu i sztywności uniemożliwiającej uniesienie lub zgięcie ramienia powyżej 90° [12];
⦁ fizykoterapia - różnorodności bodźców fizykalnych oddziałujących na organizm umożliwia uzyskanie takich rezultatów jak: zmniejszanie obrzęku, resorpcja krwiaków, złagodzenie bólu, obniżenie napięcia mięśni lub jego wzmożenie, poprawa trofiki tkanek. Stosowanie zabiegów fizykoterapeutycznych o działaniu przeciwbólowym oraz przeciwzapalnym jak krioterapia, która może być wykonywana poprzez wykorzystanie oparów ciekłego azotu, pary dwutlenku węgla, zimnego powietrza, wody, worków z żelem, gdzie wskazaniem jest okres ostry po urazie. Kriostymulację wykorzystujemy podczas fazy regeneracji i przebudowy tkanek miękkich, chorobach zwyrodnieniowych. Ciepłolecznictwo stosuje się w przewlekłych stanach chorobowych, a także w stanach zapalnych. Zabiegami naprawiającymi oraz regenerującymi uszkodzone tkanki miękkie jest pole magnetyczne, laseroterapia czy ultradźwięki. Zwiększających masę i siłę mięśniową jak elektrostymulacja, za pomocą elektroterapii można osiągnąć działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwobrzękowe oraz normalizacje napięcia mięśniowego. Do najczęściej wykorzystywanych prądów w zespołach bólowych barku używa się: TENS (przez skórna elektryczna stymulacja nerwów) – wskazania to przewlekłe stany bólowe; prąd impulsowy Traeberta – wskazania to stany pourazowe, artrozy, stany bólowe; prądy interferencyjne, szczególnie prąd Kotza – wskazania to pourazowe i pooperacyjne zaburzenia czynności mięśni; pole elektromagnetyczne wielkiej częstotliwości używane przy przedłużających się dysfunkcjach celem leczenia tendopatii. Zabiegi rozluźniające i poprawiające ukrwienie oraz odżywianie tkanek to lampa solux czy kąpiel wirowa całej kończyny górnej [13];
⦁ nakłuwanie punktów spustowych - używa się cienkich, giętkich igieł. Prowokuje to powstanie lokalnego drżenia mięśniowego w rejonie punktu spustowego, prowadząc do jego deaktywacji. Punkt spustowy to silnie podrażniona okolica w obrębie hipertonicznego pasma mięśnia szkieletowego, powięzi mięśniowej, tkanki tłuszczowej, ścięgna, więzadła, torebki stawowe [14];
⦁ kinesiotaping - gdy mięsień czy staw zostanie przeciążony bądź uszkodzony, dochodzi do stanu zapalnego i obrzęku tkanek w bezpośrednim otoczeniu. Nadmiar płynu nie ma jak być odprowadzany, gdyż naczynia ulegają kompresji. Ból nasila się i następuje ograniczenie ruchomości. Kiedy w tej sytuacji zaaplikuje się plaster na skórę, ponad toczącymi się procesami zapalnymi, uniesie on delikatnie powięź, tworząc przestrzeń pomiędzy skórą, a tkankami znajdującymi się poniżej. Zmniejszy to nacisk na naczynie krwionośne i limfatyczne, biegnące poniżej i zwiększy w nich przepływ i tym samym przyspieszy proces gojenia [14],
Rys. 14. Kinesiotaping barku

Źródło: http://www.fabrykasily.pl/porady/13

⦁ metoda bobath nacelowana na zwalczanie spastyczności, opiera się na dwóch technikach: hamowaniu i torowaniu (ułatwianiu). Hamowanie uzyskuje się poprzez zmianę ułożenia punktów kluczowych. Ułatwianie natomiast wiąże się z hamowaniem, czasem nawet samo hamowanie doprowadza do samoistnego torowania [15],
⦁ PIR (relaksacja poizometryczna) - powoduje rozciąganie mięśni i powięzi, zwiększa ruchomość stawu oraz poprawia miejscowe krążenie. Należy mięsień ułożyć w pozycji rozciągnięcia do bariery tkankowej wyczuwanej przez terapeutę. Pacjent kolejno stawia czynny opór z niewielką siłą, wykonując skurcz izometryczny i utrzymuje go około 10 sekund, po czym rozluźnia mięsień [16];
⦁ PNF - proprioceptywne nerwowo-mięśniowe torowanie ruchu. Metoda kompleksowej kinezyterapii, oparta na neurofizjologicznych zasadach wykonywania czynności ruchowych oraz ich rozwoju w trakcie życia człowieka, wykorzystywana do odzyskiwania utraconych, bądź kształtowania zaburzonych umiejętności ruchowych. Metoda uwzględnia odczuwanie własnego ruchu, czyli propriocepcje, a także skupia się na ułatwianiu ruchu zgodnego z fizjologicznymi sposobami wykonywania jak najbardziej skutecznej czynnościowo aktywności ruchowej. Bazą są wzorce kompleksowych ruchów globalnych, które przebiegają międzypłaszczyznowo ze składową rotacyjną. Każdy ze wzorców posiada wzorzec powrotny, którego pozycja końcowa jest równocześnie pozycją początkową wzorca antagonistycznego. Dodatkowo, wzorce mogą być wykonywane w pełnym zakresie lub w wybranym wycinku. Zaangażowane są obie kończyny (symetrycznie, naprzemiennie lub równolegle). Istnieje możliwości wykonywania tej techniki w środowisku wodnym pod nazwą Bad Ragaz Ring Method (BRRM). Wykorzystuje ona przybory takie jak: makarony, materace, koła ratunkowe [17].

Rys. 15. Wykorzystanie metody PNF

Źródło: http://www.fizjo-optimum.pl/terapia%20neuro.html
Istnieje wiele metod umożliwiających powrót do zdrowia osoby z uszkodzonym stożkiem rotatora.

⦁ Leczenie operacyjne

Do niedawna, każdy zabieg operacyjny stawu ramiennego wiązał się z dużą traumatyzacją tkanek, rozległą blizną pooperacyjną, dużą bolesnością oraz długim powrotem do sprawności. Wymagane było także unieruchomienie stawu po operacji. Postęp technologiczny umożliwił wykonywania zabiegów endoskopowo. Wymaga to większej sprawności manualnej, ale skutkuje mniejszą ilością przeciętych tkanek, co za tym idzie mniejszą blizną. Do zalet należy także brak konieczności unieruchomienia po zabiegu oraz szybszy powrót utraconej funkcji [18].

Istnieje kilka wyraźnych wskazań do przeprowadzenie interwencji chirurgicznej:
⦁ znaczne obniżenie siły mięśniowej,
⦁ niedawny uraz,
⦁ rozległe uszkodzenie ścięgien,
⦁ objawy trwające dłużej niż 6-12 miesięcy niepoddające się leczeniu zachowawczemu,
⦁ aktywność zawodowa związana z funkcją utraconą w wyniku uszkodzenia.
⦁ Rekonstrukcja ścięgien stożka artoskopowa i otwarta

Artroskopia jest zabiegiem operacyjnym, który wykonuje się do diagnostyki oraz do leczenia. Polega na wprowadzeniu przez niewielkie nacięcia artroskopu, który przekazuje obraz z wnętrza stawu, kolejno podawany jest roztwór soli fizjologicznej celem ułatwienia oglądania stawu. Ocenie podlegają struktury wewnątrzstawowe. W tym przypadku mamy do czynienia z artroskopią diagnostyczną, która ma na celu postawienie diagnozy. Artroskopia operacyjna to wprowadzenie, poprzez kolejne nacięcia do wnętrza stawu, specjalistycznych przyrządów. Umożliwiają to tzw. trokary, czyli narzędzia chirurgiczne w kształcie rury, poprzez które wprowadza się owe przyrządy [19].

Artroskopowa naprawa stożka rotatorów to zabieg, który polega na przymocowaniu zerwanego stożka rotatorów (najczęściej mięśnia nadgrzebieniowego) do miejsca przyczepu, czyli guzka większego. Słabsze miejsce naprawy skutkuje wydłużeniem czasu powrotu do sprawności. Celem jest przywrócenie ciągłości stożka. Artroskopowe leczenie uszkodzenia stożka rotatorów z użyciem implantów, gdzie celem jest przymocowanie uszkodzonego fragmentu, bądź całości stożka rotatorów w jego pierwotnym miejscu na kości za pomocą implantów, czyli kotwic z nićmi (tzw. szwami). Kotwice te mają kształt niewielkich 3 do 5 mm śrubek, na których gwincie przymocowane są nici. Implanty są wciskane lub wkręcane w kość ramienną w miejscu, w którym przyczepia się stożek rotatorów, natomiast przy użyciu nici przeszywane jest zerwane ścięgno, naciąga je i dokładnie przyszywa do miejsca zakotwiczenia [20].

Do stabilizacji stożka rotatorów wykorzystywane są m.in.[19]:
⦁ tytanowe kotwice, które są niewchłanialne z nićmi najczęściej polietylenowymi, jest samogwintująca, czyli wkręcana w głowę kości ramiennej,
⦁ kotwice niewchłanialne z materiału PEEK (polieteroeteroketon), niewidocznego dla promieni rentgenowskich, umożliwia kontrolę oraz korektę napięcia nitek nawet po zaimplantowaniu i zablokowaniu,
⦁ kotwice niewchłanialne z materiału biokompozytowego do stabilizacji stożka rotatorów metodą bezwęzłową, które umożliwiają śródoperacyjną kontrolę napięcia szwów,
⦁ biowchłanialne kotwice w kształcie spirali z nićmi, mają 2 rodzaje gwintów, do warstwy korowej i gąbczastej kości.

Rys. 16. Rodzaje mocowanych kotwic

Źródło: http://www.swrafal.pl/pl/nasza-oferta/leczenie-szpitalne-i-operacyjne/ortopedia/operacje-i-zabiegi/bark/zwichniecie-stawu-ramiennego
W masywniejszych uszkodzeniach stożka rotatorów stosowane są metody rekonstrukcyjne ze sztucznych więzadeł jak [19]:
⦁ L.A.R.S. więzadło wykonane jest z włókien poliestrowych i mocowane na uszkodzonym stożku i w kości ramiennej,
⦁ Neoligament – system Rota - Lok, wykonywane jest rusztowanie z poliestrowego więzadła pomiędzy zerwanym stożkiem rotatorów, a głową kości ramiennej.
Metody te są wskazane w całkowitym zerwaniu stożka rotatorów, jeśli tkanka uległa degradacji oraz jeśli doszło do cofnięcia się stożka, niemożliwego do zeszycia metodami tradycyjnymi.

Rekonstrukcja otwarta do odtworzenia dochodzi przez wykonanie kilkucentymetrowego nacięcia okolicy naramiennej. Oddziela się fragment mięśnia naramiennego, aby umożliwić bezpośredni dostęp do strefy stożka. Technika ta preferowana jest przy dużych uszkodzeniach ścięgien. Chirurg ma większe pole operacyjne oraz lepszy wgląd w tkanki niż podczas zabiegu artroskopowego. Podczas operacji usunięte również zostają wyrośla kostne na wyrostku barkowym, które często są jedną z przyczyn ucisku podczas ruchu na stożek rotatorów [20].

Mini-otwarta rekonstrukcja to typ zabiegu, który wykorzystuje nowe narzędzia oraz dojście do stawu poprzez nacięcie 3-5 cm. Zanim chirurg przejdzie do bezpośredniej naprawy ścięgien, artroskopowo wykonuje się część czynności naprawczych w obrębie stawu, a co za tym idzie nie ma potrzeby przecięcia mięśnia naramiennego.

⦁ Przeszczep mięśnia najszerszego grzbietu

Operacja polega na pobraniu obwodowego przyczepu ścięgna, gdzie kolejno przyczep ten przenosi się w miejsce przyczepu stożka rotatorów – na głowę kości ramiennej. Jego zadaniem jest zastąpienie funkcji stożka rotatorów.

Rys. 17. Przeszczep mięśnia najszerszego grzbietu

Źródło: http://rehmed.net/2017/02/page/4/

⦁ Endoproteza barku

Operację umieszczania endoprotezy barku stosuje się w przypadku wystąpienia masywnych zmian zwyrodnieniowych, bądź, gdy zachodzi podejrzenie, że przeszczep mięśnia najszerszego grzbietu nie powiedzie się. Endoprotezy barku stosuje się przy bardzo dużych uszkodzeniach stożka rotatorów, gdy nie ma możliwości wszycia ścięgien stożka w miejsce przyczepu, gdy rekonstrukcja ścięgien stożka rotatorów była nieskuteczna. Operacje takie wykonuje się rzadko, czas zabiegu wynosi ok. 1.5 - 3h, z zastosowaniem znieczulenia ogólnego dotchawiczego. Pacjent następnego dnia po operacji, jeśli nie ma powikłań jest wypisywany do domu [20].

⦁ Rehabilitacja pooperacyjna

Program rehabilitacji stożka rotatorów obejmuje [21]:
⦁ okres unieruchomienia w ortezie odwodzącej, aby wstępnie doszło do wygojenia naprawianych tkanek,
⦁ okres odzyskiwania zakresu ruchu,
⦁ okres odbudowywania siły mięśniowej.
Wynik leczenia uzależniony jest od współpracy z pacjentem oraz od determinacji chorego w ćwiczeniach w ramach programu pooperacyjnego. Czasem pomimo operacji dochodzi do ograniczenia zakresu ruchu, jednak zmniejszenie dolegliwości bólowych pozwala zaakceptować to ograniczenie.
Rehabilitację w leczeniu zachowawczym przewlekłego uszkodzenia stożka rotatorów, a również po leczeniu operacyjnym można podzielić na trzy fazy.

⦁ Faza gojenia i biernych ruchów

Okres gojenia oraz biernych zakresów ruchu trwa około 6 tygodni po leczeniu operacyjnym. Założeniem tej fazy jest ochrona naprawionego ścięgna, zwalczenie obrzęku oraz bólu, poprzez okłady z lodu. Ograniczenia, jakie istnieją w tej fazie to unikanie wszelkich czynności sprawiających ból. W tym okresie nie wdraża się ćwiczeń rotacji wewnętrznej ramienia. Czynności dnia codziennego należy wykonywać nosząc temblak lub chustę, który przez 4 tygodnie zdejmowany jest tylko przed kąpielą oraz do ćwiczeń. Stosowane są leki przeciwzapalne i przeciwbólowe. Fizykoterapia polega przede wszystkim na ultradźwiękach, elektroterapii TENS i krioterapii z azotem oraz polu magnetycznym. W czasie leżenia na plecach zaleca się podkładanie poduszki pod łokieć, aby trzymać ramię w lekkim zgięciu. Celem tej fazy jest uzyskanie wyrównania rotacji zewnętrznej/wewnętrznej w stosunku do zdrowej kończyny. Większość ćwiczeń wykonywana jest leżąc na plecach w celu stabilizacji łopatki i relaksacji mięśnia naramiennego. W takim ułożeniu napięcie stożka rotatorów jest zminimalizowane. Zalecane ćwiczenia to [21]:
⦁ bierne zgięcia i rotacja zewnętrzna ramienia,
⦁ ćwiczenia wahadłowe Codmana, czyli autorelaksacja obręczy barkowej,
⦁ ruchy łokcia – pronacja (rotacja wewnętrzna) i supinacja (rotacja zewnętrzna),
Rys. 18. Ruchy łokcia – pronacja i supinacja

Źródło: http://fizjoterapiamm.pl/155/uszkodzenie-stozka-rotatorow/
⦁ czynne ćwiczenia nadgarstka i dłoni: zgięcie, wyprost, zgniatanie piłeczki,

Rys. 19. Ćwiczenia z piłeczką

Źródło: http://fizjoterapiamm.pl/155/uszkodzenie-stozka-rotatorow/
⦁ ćwiczenia mięśnia czworobocznego.
W tym okresie chory osiąga ruch bierny zgięcia ramienia do 120 – 140 stopni i ruch bierny rotacji zewnętrznej ramienia do około 30 – 60 stopni.

⦁ Faza czynnych ruchów

Faza czynnych  zakresów ruchu trwa 6 do 12 tygodni po zabiegu. W pierwszym okresie tej fazy działamy ochronnie, gdyż ścięgno około tygodnia ma tylko 40% siły ścięgna zdrowego, zaś pod koniec tej fazy około 60%. Orteza stosowana jest tylko w sytuacjach zagrożenia jak korzystanie z komunikacji miejskiej. Pacjent powoli może używać ramienia do czynności dnia codziennego, lecz zabronione jest trzymanie w ręku cięższych rzeczy. Ćwiczenia czynne wykonywane do granicy bólu oraz delikatny pasywny streatching w końcowym zakresie ruchu. Celem tej fazy jest zwiększenie siły i wytrzymałości obręczy barkowej oraz wyrównanie w stosunku do drugiej kończyny we wszystkich płaszczyznach i kierunkach [22].
Do ćwiczeń rehabilitacyjnych z fazy biernej zostają dodane:
⦁ ćwiczenia czynne ramienia w pozycji leżącej,
⦁ sięganie po przedmioty,
⦁ czynne zgięcie ramienia z gumą,
Rys. 20. Ćwiczenia z gumą

Źródło: http://fizjoterapiamm.pl/155/uszkodzenie-stozka-rotatorow/
⦁ ćwiczenia wzmacniające jak: wznosy RR w przód i w bok z hantlami,
Rys. 21. Ćwiczenia z hantlami

Źródło: http://fizjoterapiamm.pl/155/uszkodzenie-stozka-rotatorow/
⦁ ćwiczenia wzmacniające stabilizatory łopatki z wykorzystaniem piłki terapeutycznej oraz dysków pneumatycznych,
⦁ rotacja zewnętrzna pod różnymi kątami,
⦁ ćwiczenia oporowe,
⦁ ćwiczenia rotacji wewnętrznej,
⦁ ćwiczenia rozciągające,
⦁ kinesiotaping.
Pacjent w tej fazie osiąga pełne zakresy ruchu oraz dobrą stabilizację łopatki, a także stawu ramiennego.

⦁ Faza wzmocnienia

Faza wzmocnienia trwa 12 do 16 tygodni. W 16-tym tygodniu ścięgno osiąga 70% siły zdrowego, zaś dopiero w 32-gim 80%. W tej fazie istotna jest praca nad siła, mocą oraz wytrzymałością, zwiększenie kontroli nerwowo – mięśniowej oraz propriorecepcji. Pacjent wraca do normalnego życia codziennego oraz pracy, choć wciąż nie można dźwigać rzeczy cięższych niż 2,5 kg.
Do terapii w tej fazie wprowadza się dodatkowo [23]:
⦁ ćwiczenia z lekkim obciążeniem 5 kg do 2 kg,
⦁ ćwiczenia przy użyciu gum thera band i tubingów,
Rys. 22. Taśmy i tubingi

Źródło: https://www.e-ortopedyczny.pl/pl/c/Tasmy-i-tubingi-do cwiczen/25/2/phot/3/osCsid/ff7e2852235380f30455887caf61a2db/f_producer_25/1
⦁ ćwiczenia mięśnia dwugłowego ramienia oraz podłopatkowego,
⦁ agresywniejszy stretching.
Po tym okresie pacjent powinien nie odczuwać dolegliwości w miarę progresu ćwiczeń.
⦁ Podsumowanie

Uszkodzenie stożka rotatorów pojawia się zarówno u osób młodszych jak i starszych. Choć przyczyny mogą być różne to głównym powodem w szczególności są doznane urazy oraz przeciążenia, zwłaszcza u sportowców takich jak siatkarze czy pływacy. U osób starszych po 40 roku życia głównym problemem są zwyrodnienia, wynikające zarówno ze starzenia się organizmu jak i z wykonywanej pracy zawodowej. Bóle, jakie występują przy tym schorzeniu zmuszają do podjęcia leczenia. Początkowo korzysta się z leków przeciwbólowych oraz przeciwzapalnych, a także z fizykoterapii. Jeśli działania te nie dają żadnego rezultatu, wykonuje się odpowiedni dla pacjenta zabieg, zaś po operacji konieczne jest wdrożenie intensywnego usprawniania – rehabilitacji.
W przypadku przewlekłej choroby stożka rotatorów stawu ramiennego, pacjent z bólami oraz ograniczoną ruchomością poddaje się zabiegom manualnym w postaci mobilizacji, ruchu biernego, rozciągania tkanek, co działa skutecznie na zmniejszanie napięcia mięśniowego oraz wywołuje zmiany właściwości plastycznych kolagenu. Opublikowany zostało kilka artykułów opisujących badanie oceniające skuteczność efektów mobilizacji z ruchem według Mulligana [24]. Teys, Basset i Vicenzino stwierdzili u pacjentów po zastosowaniu tej techniki istotną poprawę zakresu ruchomości średnio o 15,3% i zmniejszenie dolegliwości bólowych o 20,2 %. Badania przeprowadzone na uniwersytecie w Ankarze dowiodły znacznej skuteczności zastosowania głębokiego masażu poprzecznego w fizjoterapii podbarkowej [25]. Stosowanie terapii manualnej w połączeniu z konwencjonalnym leczeniem uszkodzenia stożka rotatorów stawu ramiennego daje lepsze wyniki końcowe.

Szyluk i wsp. uważają, że rehabilitacja chorych cierpiących z powodu uszkodzenia stożka rotatorów może doprowadzić do pogorszenia ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Według nich ćwiczenia fizyczne, a zwłaszcza ruch odwodzenia prowadzi do ciągłego drażnienia kaletki podbarkowej i pierścienia rotatorów. Powrót do zdrowia pacjenta zależny jest również w dużej mierze od jego podejścia oraz zaangażowania w powrót do zdrowia [6].

Na podstawie przeanalizowanej dostępnej literatury pod kątem diagnostyki funkcjonalnej oraz leczenia urazów tkanek miękkich stawu barkowego nasuwają się takie istotne wnioski jak: fizjoterapia pacjenta z uszkodzeniem tkanek miękkich stawu barkowego powinna zacząć się od diagnostyki opartej na dokładnym wywiadzie, obserwacji i badaniach czynnościowych; najszersze uznanie zyskuje metoda Mulligan’a, gdyż okazała się skuteczną, przynoszącą wymierne efekty metodą; fizjoterapia według wybranych metod stosowana w urazach tkanek miękkich stawu barkowego umożliwia poprawę jego funkcjonowania oraz ulgę w bólu [25].

Celem pracy było przybliżenie znaczenia stożka rotatorów w aspekcie stabilności oraz mobilności nie tylko w warunkach fizjologii oraz warunkach w patologii. Wybrane rozwiązania terapeutyczne stanowią jedynie wskazówkę do terapii, a zaprezentowane przykłady są najczęściej wykorzystywane z uwagi na potwierdzoną wysoką skuteczność. Zainteresowanie fizjoterapią barku pozwala na przypuszczenia, iż w najbliższym okresie zwiększy liczba nowych technik oraz świadomości chorych, którzy częściej będą zgłaszać się w początkowym stadium choroby na terapię.

Holistyczne podejście do tematu związane jest z integralności problemów w obrębie stawów obręczy barkowej. Nie jest możliwe rozpatrywanie uszkodzenia samego stożka rotatorów, bez spojrzenia na szerszą perspektywę, jaką jest cały bark, gdyż cały kompleks oparty jest na wspólnym działaniu poszczególnych części połączonych ze sobą. Ważnym aspektem jest przekonanie czytelnika o założeniu, że leczenie zachowawcze jest bardziej skuteczne, mniej ingerencyjne itd. niż leczenie operacyjne.

Na zakończenie należy wspomnieć, iż stan ciała wpływa na psychikę, która kolei odbija się na fizycznym funkcjonowaniu. Usprawniając chorego, należy pamiętać, iż fizjoterapeuci to jedno z ogniw w rehabilitacji, która przywraca choremu zdrowie, czyli nie tylko dobry stan fizyczny, ale także psychiczny oraz społeczny. Odpowiedni kontakt, silna motywacja oraz obieranie krótkoterminowych celów, powinno być najważniejsze.

⦁ Literatura

[1] Lesiak A, Ault JL, Bertoft ES., Zespół bolesnego barku. Rehabilitacja medyczna nr 2002/5,
[2] Skatulska I., Śliwiński Z., Zespół bolesnego barku w aspekcie zespołu przeciążeniowego mięśni rotatorów. Med. Sport. 2002; 18: 513 – 518,
[3] Szamkołowicz G., Zespół bolesnego barku. Lek. Rodz. 2006; 11: 1296 – 1298,
[4] Leffert R. D., Rowe, C.R., Subacromial syndromes: tendon ruptures. In: Rowe C.R., ed. The shoulder. New York : Churchill Livingstone, 1988: 131 – 154,
[5] Walocha J, Gorczyca J, Skawina A, red. Anatomia prawidłowa człowieka Tom 1 : kończyna górna, kończyna dolna. Kraków, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2002,
[6] Szyluk K., Jasiński A., Koczy B. i wsp.: Zespół ciasnoty przestrzeni podbarkowej – najczęstsza przyczyna zespołu bolesnego barku. Pol. Merkur. Lekarski 2008; 25: 179 –183,
[7] Dziak A., Zasady diagnostyki zespołu bolesnego barku [W:] Dziak A, Serafin-Król M, Kintzi M, Czamara A, Gawroński W. Rehabilitacja w uszkodzeniach stawu barkowego. wyd. 1., Kraków, Medicina Sportiva, 2003,
[8] Buckup Klaus, Testy kliniczne w badaniu kości, stawów i mięśni, Warszawa, PZWL, 2006,
[9] Dudka J, Sosin P., Leczenie ortopedyczne bolesnego barku. Rehabilitacja Medyczna 2004; 8(2): 26 - 35,
[10] McMahon P.J., red. Wyd. Pol. Klukowski K., Medycyna sportowa. Współczesne metody diagnostyki i leczenia, Warszawa 2009, PZWL,
[11]Czopik J., Fizjoterapia w wybranych chorobach tkanek miękkich narządu ruchu. Emilia, Warszawa 2001,
[12] Białoszewski D., Zaborowski G., Przydatność terapii manualnej w rehabilitacji
pacjentów z przewlekłym uszkodzeniem stożka rotatorów stawu ramiennego. Doniesienie wstępne; Ortopedia, traumatologia, rehabilitacja 2011; 13(1),
[13]Kujawa J, Gawroński W, Szyguła Z, Furgal W, Janiszewski M., Wybrane metody terapii fizykalnej w rehabilitacji chorych po urazach barku [W:] Dziak A, Serafin-Król M, Kintzi M, Czamara A, Gawroński W., Rehabilitacja w uszkodzeniach stawu barkowego. wyd. 1., Medicina Sportiva, Kraków 2003,
[14] Zembaty A., Kinezyterapia t.1, KASPER, Kraków 2002,
[15]Brotzman SB, Wilk KE., Rehabilitacja ortopedyczna. t 1, Elsevier Urban and Partner, Wrocław; 2008,
[16]Nowotny J red. Podstawy fizjoterapii cz 3: wybrane metody fizjoterapii. KASPER, Kraków 2005,
[17]Adler S, Beckers D, Buck M. PNF in practice an illustrated guide. 3 rd ed. Heidelberg: Springer; 2008,
[18] Lubiatowski P., Spławski R., Manikowski W., Romanowski L., Zespół ciasnoty podbarkowej i uszkodzenie pierścienia rotatorów – leczenie artroskopowe. Ortop. Traumatol. Rehabil. 2003; 5: 457 – 462,
[19] Spławski R., Lubiatowski P., Manikowski W., Rekonstrukcja zastarzałych uszkodzeń stożka rotatorów i obrąbka stawu ramiennego metodą otwartą i z użyciem technik artroskopowych, Ortopedia, traumatologia, rehabilitacja 2003; 5 (4),
[20] Bunker T, Wallace A. Shoulder arthroscopy. London: Martin Dunitz; 1991,
[21] Frish H., Roex J., Terapia manualna: poradnik wykonywania ćwiczeń., PZWL, Warszawa 2001,
[22]Bang MD, Deyle GD. Comparison of supervised exercise with and without manual physical therapy for patients with shoulder impingement syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 2000; 30: 126 - 137,
[23]Kokosz M., Bezpośrednie i krótkoterminowe efekty mobilizacji z ruchem według B. Mulligana, wykonywanych u pacjentów z niespecyficznymi dolegliwościami przeciążeniowo -bólowymi obręczy barkowej. Fizjoterapia Polska 2009; 4(4): 301 – 311,
[24]Mulligan B. The painful dysfunctional shoulder. A new treatment approach using “Mobilization with Movement”. New Zel J Phys 2003; 31(3): 140 – 142,
[25]Teys P, Basset L, Vicenzino B. The initial effects of a Mulligan’s mobilization with movement technique on range of movement and pressure pain threshold in pain-limited shoulders. Man Ther. 2008; 13(1): 37-42.

⦁ Spis tabel i rysunków

Rys. 1. Mięśnie z których składa się stożek rotatorów
Źródło: http://physioart.pl/2016/08/07/staw-barkowyurazy/

Rys. 2. Widok USG uszkodzenia kaletkowego stożka rotatorów
Źródło: http://artroskopia.com/st_rotarow.htm

Rys. 3. Widok USG uszkodzenia wewnątrzścięgnistego stożka rotatorów
Źródło: http://artroskopia.com/st_rotarow.htm

Rys. 4. Widok uszkodzenia stawowego stożka rotatorów
Źródło: http://artroskopia.com/st_rotarow.htm

Rys. 5. Całkowite przerwanie stożka rotatorów
Źródło: http://artroskopia.com/st_rotarow.htm

Rys. 6. Uszkodzenie stożka rotatorów
Źródło: A. Dziak, 1998

Rys. 7. Test mięśnia podgrzebieniowego
Źródło: B. Klaus, 2006

Rys. 8. Test mięśnia podłopatkowego
Źródło: B. Klaus, 2006

Rys. 9. Test mięśnia nadgrzebieniowego Jobe’a
Źródło: B. Klaus, 2006

Rys. 10. Test mięśnia obłego
Źródło: B. Klaus, 2006


Rys. 11. UGUL
Źródło: http://www.opiw.pl/pl/oferta-2/12-kinesitherapy/zestawy-ugul/27-uniwersalny-gabinet-usprawniania-leczniczego-ugul-pelny

Rys. 12. Opatrunek Dessoulta z lewej strony i opatrunek Velpeau z prawej strony
Źródło: http://slideplayer.pl/slide/10862037/

Rys. 13. Ortezy na bark
Źródło: https://stanleymed.pl/ortezy-barku-i-obojczyka

Rys. 14. Kinesiotaping barku
Źródło: http://www.fabrykasily.pl/porady/13

Rys. 15. Wykorzystanie metody PNF
Źródło:

Rys. 16. Rodzaje mocowanych kotwic
Źródło:http://www.swrafal.pl/pl/nasza-oferta/leczenie-szpitalne-i-operacyjne/ortopedia/operacje-i-zabiegi/bark/zwichniecie-stawu-ramiennego

Rys. 17. Przeszczep mięśnia najszerszego grzbietu
Źródło: http://rehmed.net/2017/02/page/4/

Rys. 18. Ruchy łokcia – pronacja i supinacja
Źródło: http://fizjoterapiamm.pl/155/uszkodzenie-stozka-rotatorow/

Rys. 19. Ćwiczenia z piłeczką
Źródło: http://fizjoterapiamm.pl/155/uszkodzenie-stozka-rotatorow/

Rys. 20. Ćwiczenia z gumą
Źródło: http://fizjoterapiamm.pl/155/uszkodzenie-stozka-rotatorow/

Rys. 21. Ćwiczenia z hantlami
Źródło: http://fizjoterapiamm.pl/155/uszkodzenie-stozka-rotatorow/
Rys. 22. Taśmy i tubingi
Źródło:https://www.e-ortopedyczny.pl/pl/c/Tasmy-i-tubingi-do-cwiczen/25/2/phot/3/osCsid/ff7e2852235380f30455887caf61a2db/f_producer_25/1