Łuszczyca

Łuszczyca

Łuszczyca (łac. Psoriasis) - przewlekła, nawracająca choroba skóry, która charakteryzuje się występowaniem na skórze łuszczących się wykwitów. Choroba ta należy do najczęściej występujących schorzeń dermatologicznych ? dotyka 2-4% populacji.
Główną rolę w patogenezie odgrywają czynniki immunologiczne, nieprawidłowe funkcjonowanie składników układu odpornościowego - limfocytów T i wydzielanych przez nie cytokin. Łuszczyca jest schorzeniem niezakaźnym i niezłośliwym. Cechuje się przewlekłym przebiegiem, z tendencją do samoistnego ustępowania i nawrotów.

Charakterystycznym objawem łuszczycy są czerwonobrunatne lub zaróżowione, płaskie, o wyrazistych brzegach i zróżnicowanej wielkości grudki, pokryte srebrzystą lub srebrzystoszarą, nawarstwiającą się łuską, mające czasem tendencję do zlewania się. Występują one najczęściej na skórze prostowników kończyn, przede wszystkim na łokciach i kolanach, w okolicy kości krzyżowej i pośladków oraz w uchu zewnętrznym i na owłosionej skórze głowy. Najczęściej spotykaną, ze względu na obraz kliniczny, formą jest łuszczyca zwykła (psoriasis vulgaris), na którą zapada ok. 90% chorych.
Łuszczyca paznokci (łac. psoriasis unguium) cechuje się poprzecznymi lub podłużnymi bruzdami na płytce paznokci. Mogą one przybierać również postać punkcików lub żółtych plamek przypominających krople oleju. Płytki stają się matowe, mogą ulec zgrubieniu i zniekształceniom. Często ta forma łuszczycy mylona jest z grzybicą paznokci.
Nasilenie choroby jest zróżnicowane: od form z nielicznymi, niewielkimi wykwitami skórnymi, wielkości łebka od szpilki, po ciężkie postacie choroby, charakteryzujące się zmianami zapalnymi i wysiękowymi, często przybierającymi formę uogólnioną (erytrodermia łuszczycowa). U około 5-20% chorych pojawia się postać stawowa łuszczycy (psoriasis arthropatica) w której dochodzi do łuszczycowego zapalenia stawów.
Niekiedy łuszczyca bywa mylona z atopowym zapaleniem skóry.

Czynniki wyzwalające chorobę

Do najczęściej wymienianych faktorów prowokujących łuszczycowe reakcje skórne należą:
? Infekcje
1. Bakteryjne infekcje górnych dróg oddechowych spowodowane paciorkowcem np. angina ropna.
2. Niewyleczone ogniska zapalne ? migdałki podniebienne, próchnica, zapalenia dróg moczowych.
3. Infekcje wirusowe u dzieci (ospa wietrzna, różyczka, odra) i u dorosłych (półpasiec).
4. Infekcje spowodowane drożdżakami ? szczególnie u osób z nadwagą posiadających uwarunkowania genetyczne do rozwoju łuszczycy.
5. Schorzenia internistyczne zmieniające procesy przemiany materii? np. cukrzyca typ II u osób w zaawansowanym wieku lub dna moczanowa.
? Mechaniczne uszkodzenia lub długotrwałe podrażnienia skóry
1. Zadrapania, rany, blizny chirurgiczne, oparzenia (słoneczne, wrzątkiem, substancjami drażniącymi), jak i ukłucia po szczepieniach, powodują pojawienie się zmian łuszczycowych dokładnie w miejscach urazu ? zjawisko to nazywamy fenomenem Koebnera.
2. Długotrwały ucisk powodowany np. paskiem od zegarka czy ubrania oraz w miejscach szczególnie narażonych na urazy - łokcie, kolana, dłonie, stopy.
? Lekarstwa i alkohol
1. Przyjmowanie leków beta - blokujących u pacjentów z nadciśnieniem, soli litu w leczeniu depresji, leków antymalarycznych oraz odstawienie lub redukcja leków kortykosteroidowych.
2. Interferon - może zaostrzyć przebieg
3. Hormony ? choroba często pojawia się w okresie dojrzewania lub przekwitania, kiedy dochodzi do znaczących zmian w gospodarce hormonalnej organizmu.
4. Regularne nadużywanie alkoholu powoduje pojawienie się ciężkich form łuszczycy.
? Stres, silne wstrząsy psychiczne
1. Około 30% pacjentów twierdzi, że stres był u nich przyczyną manifestacji choroby.
Dla znacznej grupy chorych, jest on czynnikiem zaostrzającym objawy.
U wielu pacjentów alkohol, nadwaga, niedobór snu, nikotyna, nieodpowiednie kosmetyki, ciasne, niewygodne ubranie z syntetycznych materiałów, uniemożliwiające skórze oddychanie lub nadmierna higiena, powodują zaostrzenie się objawów chorobowych. Również źle przeprowadzona, zbyt agresywna terapia może spowodować pogorszenie stanu skóry.
Odmiany łuszczycy
1. Odmiana wysiękowa-cechuje się umiejscowieniem najczęściej w okolicy fałdów.
2. Odmiana krostkowa jest jedną z najcięższych postaci łuszczycy. W okresie wysiewów zmian występuje zwykle wysoka gorączka. W rzadkich przewlekłych przypadkach najgroźniejszym powikłaniem jest amyloidoza z zajęciem nerek i zejściem śmiertelnym.
3. Odmiana krostkowa dłoni i stóp-charakteryzuje się wykwitami krostkowymi na podłożu rumieniowym i złuszczającym.
4. Odmiana uogólniona-ma nierzadko przebieg bardzo ciężki niekiedy kojarzy się z odmianą stawową i krostkową.
5. Odmiana stawowa jest szczególną postacią łuszczycy gdyż może prowadzić do trwałego inwalidztwa. Wyróżnia się trzy podtypy:
o typu dystalnego - dotyczy głównie stawów międzypaliczkowych palców dłoni i stóp, zajęcie stawów jest na ogół niesymetryczne
o typu zniekształcającego-zajmuje liczne stawy często kręgosłupa
o typu rzs-(częstsza u kobiet) pewną różnicę stanowi asymetria zmian stawowych i częstsze zajęcie kręgosłupa. Czynnik reumatoidalny jest najczęściej niewykrywalny.

Rozpoznanie różnicowe

6. Wyprysk łojotokowy - różni się większymi objawami wysiękowymi i zajęciem okolic łojotokowych, przerzedzeniem włosów.
7. Liszaj płaski - różni się typowymi zmianami w innym umiejscowieniu oraz obecnością świądu.
8. Grzybica - różni się obecnością pęcherzyków na obwodzie ognisk i świądem.

Rozpoznanie różnicowe łuszczycy krostkowej

Zmiany uogólnione mogą wykazywać podobieństwo do nekrolizy naskórka Lella - rozstrzyga obecność typowych wykwitów łuszczycowych lub wywiad.

Rozpoznanie różnicowe łuszczycy krostkowej dłoni i stóp

9. Grzybica - rozstrzyga badanie mykologiczne
10. Wyprysk - rozstrzyga badanie histopatologiczne i testy alergologiczne
11. Zmiany krostkowe dłoni i stóp-mogą być związanie z ogniskami zakaźnymi wewnątrzustrojowymi

Terapia

Farmakoterapia

Leczenie zewnętrzne

W przypadku łuszczycy zwykłej zwykle wystarczające. Ma na celu usunięcie łusek, a następnie zahamowanie nadmiernej proliferacji naskórka.

Leczenie złuszczające

? maść salicylowa 5- 10%
? maść mocznikowa 10- 20%
? maść solankowa 5- 10%
? oliwa salicylowa 5- 7% (stosowana na owłosioną skórę głowy)
?
Leczenie redukujące

? antralina (Cignolina)
? dziegcie (Psorisan, Pixolerm)
? kortykosteroidy
? witamina D3
? retinoidy (Tazarolen 0,05- 1% maść)
Kortykosteroidy mogą być zalecane jedynie na niewielkie i zadawnione ogniska. Korzystniejsze jest łączenie kortykosteroidów i dziegci (np. Lorinden T).
Nawarstwione łuski i strupy z owłosionej skóry głowy usuwa się maścią z kwasem salicylowym 5-10%.

Leczenie ogólne

? retinoidy
? metotreksat
? hydroksymocznik
? cyklosporyna A
? kwas fumarowy i jego estry
? antybiotyki
? leki biologiczne
o efalizumab
o alefacept
o etanercept
o infliksimab

Fototerapia
Stosowanie leku światłouczulającego z naświetlaniem UVA jest często stosowaną metodą do leczenia łuszczycy średnio do silenie nasilonej.
Siedemdziesiąt pięć minut po podaniu fotouwrażliwiacza - metoksalenu - pacjenta naświetla się odmierzoną dawką promieniowana UVA w specjalnej kabinie. Pacjentów zwykle poddaje się naświetlaniom 2 razy w tygodniu.

Przeciwskazania

? u chorych u których wcześniej występował nowotwór złośliwy skóry
? u chorych z immunosupresją
? u chorych z ciężkimi chorobami wątroby, nerek lub układu krążenia
? poniżej 16 roku życia
?
Ryzyko bezpośrednie

? mdłości i wymioty
? świąd
? reakcje fototoksyczne
? pęcherze
?
Ryzyko odległe

? przedwczesne starzenie się skóry
? rak skóry
? wtórne nasilenie objawów

? PUVA (psolareny UVA)
? re-PUVA (psolareny UVA retinoidy)

Metotreksat

Jest najdłużej stosowanym lekiem systemowym w łuszczycy. Podaje się go w najcięższych postaciach, w tym w łuszczycy stawowej

Cyklosporyna

Lek o silnym działaniu immunosupresyjnym, znajduje zastosowanie w ciężkich przypadkach łuszczycy opornych na inne metody leczenia

Retinoidy

Z pochodnych witaminy A zastosowanie w terapii łuszczycy znajduje obecnie acytertyna, etretin. Stasuje się je we wszystkich ciężkich postaciach łuszczycy, z tym że obecnie najczęściej łączy się jego podawanie z naświetlaniem metodą PUVA lub też UVB.

Nowe leki przeciwłuszczycowe

Stwierdzenie w ostatnich latach roli pobudzonych limfocytów T w patomechanizmie łuszczycy zaowocowało badaniami nad kilkoma lekami biologicznie ukierunkowanymi przeciwko pobudzonym limfocytom T. Leki te są w takcie badań klinicznych.

Preparaty ziołowe

Skuteczność bardzo różna, od całkowicie nieprzydatnych do przynoszących całkiem dobre rezultaty.

Suplementacja

Bardzo obiecujące wyniki daje podawanie odpowiednich suplementów zalecanych na podstawie Tkankowej Analizy Pierwiastków. Jednak jest to leczenie długo trwające i wymagające od pacjenta sporej dyscypliny.

Inne sposoby leczenia

? dieta niskotłuszczowa
? dieta bezglutenowa
? unikanie urazów skóry
? ogólna higiena skóry