1.Płeć: kobieta mężczyzna 2.ile masz lat ..................... 3.Czy kiedykolwiek piłaś/eś alkohol? tak nie 4.Kiedy pierwszy raz spróbowałeś/aś alkoholu? w podstawówce w gimnazjum 5.W jakim miejscu spróbowałeś/aś alkoholu? w domu na podwórku w domu u kolegi na imprezie szkolnej na imprezie 6.Z kim pierwszy raz spróbowałeś/aś alkoholu? sam/sama z koleżanką/kolegą ze znajomymi z rodzicem/opiekunem poczęstował mnie znajomy 7.Czy zostałeś namówiony do picia alkoholu? tak nie 8.Jezeli tak to przez kogo? kolega/kolezanka rodzic rodzeństwo osoba przypadkowo poznana 9.Jaki rodzaj alkoholu pijesz najczęsciej? piwo wino wódka drinki inne 10.Jak częśto pijesz alkohol? więcej jak raz w tyg 1 raz w tyg 1 raz w miesiacu 2 razy w miesiącu 3-4 razy w miesiącu częściej.....ile? 11.Gdzie najczęściej pijesz alkohol? w pubie barze u koegi/koleżanki u siebie w domu na imprezie na ulicy,osiedlu w szkole inne........................... na imprezie 12.Często podczas imprezy towarzyszy Ci alkohol? tak nie 13.Czy ktoś mówił Ci jakie skutki powoduje alkohol? tak nie 14.JEzeli tak to kto? rodzice znajomi rodzeństwo nauczyciele 15.Czy Twój rodzic widział Cie pod wpływem alkoholu? tak nie 16.Jak zareagował na to ze pijesz alkohol? nie zareagował wstrzymał mi kieszonkowe dał mi szlaban mówił mi o złych skutkach alkoholu 17.W jaki sposób zdobywasz alkohol? kupuje sam starszy kolega kupuje gdy dam mu pieniadze koledzy częstują proszę przechodnia aby mi kupił 18.Czy częśto sprzedawca odmawia Ci sprzedaży alkoholu? tak czesto czesto nigdy brak 19.Czy w szkole rozmaiacje na lekacjach o alkocholu? tak nie czasami 20.Czy zle sie bawisz bez alkoholu? tak nie uzależniłem się juz
