1. Dane personalne wnioskodawcy ( dane osobowe, nazwisko, nazwisko rodowe, pierwsze i drugie imię, imię ojca i matki, swoją datę i miejsce urodzenia, obywatelstwo, płeć oraz nr.PSL lub NIP albo seria nr. dowodu. 2.Dane adresowe ( twoje miejsce zameldowania na pobyt stały , jeśli mieszkasz gdzieś indziej niż zameldowanie podaj adres do korespondencji) 3.Dyspozycja ( wybierasz sposób w jaki ZUS będzie ci przekazywał świadczenia przed emerytalne ) jeżeli chcesz żeby listonosz ci przynosił do domu zaznaczasz kwadracik ,, pod wyżej wymienionym adresem" a jeżeli na konto zaznaczasz,, na konto bankowe " 4Oświadczenie osoby, której wniosek dotyczy: - pkt 1 skreślasz odpowiedź "nie", jeśli masz decyzję ZUS o przyznaniu renty lub emerytury, albo odpowiedź "tak", jeśli nie masz takiej decyzji. -Pkt 2 skreślasz odpowiedź "nie", jeśli przez jakiś czas pobierałeś rentę, albo odpowiedź "tak", jeśli jej wcześniej nie otrzymywałeś. -Pkt 3 skreślasz odpowiedź "nie", jeśli otrzymujesz rentę z zagranicy i wpisujesz nazwę i adres zagranicznej instytucji, która ją ci przyznała oraz podajesz numer decyzji. -Pkt 4 wpisujesz datę rozwiązania umowy o pracę (lub innej pracy zarobkowej, np. umowy-zlecenia) albo datę zakończenia działalności gospodarczej, jeśli prowadziłeś własną firmę. -Pkt 5 skreślasz odpowiedź "nie", jeśli jesteś zatrudniony (np. umowa o pracę, służba w wojsku) lub prowadzisz własną firmę, albo odpowiedź "tak", jeśli nie masz żadnych dochodów. (Jeśli zarabiasz, musisz podać każdy rodzaj pracy zarobkowej, podlegającej obowiązkowi ubezpieczeń społecznych (np. umowa o pracę, własna firma) oraz wysokość wszystkich swoich miesięcznych dochodów (brutto)). -Pkt 6 skreślasz odpowiedź "nie", jeśli jesteś właścicielem lub współwłaścicielem ziemi (wtedy wpisujesz w jakiej części, np. w 1/2 razem ze współmałżonkiem), albo skreślasz odpowiedź "tak", jeśli ziemi nie posiadasz. Jeśli jesteś właścicielem gruntu, musisz dołączyć zaświadczenie o ich powierzchni przeliczeniowej. Wystawi ci je urząd gminy. -Pkt 7 wypełniasz, jeśli składałeś w ZUS wniosek lub masz decyzję o obliczeniu kapitału początkowego - wtedy podajesz też oddział ZUS, w którym składałeś wniosek lub który wydał ci decyzje i numer sprawy. -Pkt 8 wypełniasz w zależności od tego, czy jesteś już zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ i chcesz pozostać w tym Oddziale NFZ (podajesz wtedy nazwę oddziału NFZ i datę objęcia ubezpieczeniem), czy też nie masz ubezpieczenia zdrowotnego lub chcesz zmienić Oddział NFZ i właśnie składasz wniosek o przystąpienie do ubezpieczenia w związku z przyznaniem świadczenia przedemerytalnego (podajesz nazwę oddziału NFZ i datę, od której przysługuje ci świadczenie). ZUS ma obowiązek zgłosić ciebie i członków twojej rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego, jeśli pobierasz świadczenie przedemerytalne. Jeśli chcesz zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, powinieneś wypełnić druk ZUS Rp-13 (ust. IV informacji). W ZAŁĄCZNIKU JEST WNIOSEK
